協助死亡：何時合法化，而非是否合法化

文/Richard Hurley Tessa Richards Fiona Godlee 翻譯/程熠譯 校/于世英

我們的目標必須是所有患者都能得到與其偏好相一致的最佳臨終關懷。

全球約有2億成年人很快將合法享有在特定情況下獲得醫療協助死亡的權利。西班牙、新西蘭、澳大利亞的塔斯馬尼亞州和西澳大利亞州將加入加拿大、瑞士、比利時、盧森堡、荷蘭、哥倫比亞、11個美國司法轄區、澳大利亞的維多利亞州和南澳大利亞州的行列，允許居民選擇協助死亡。澤西島、愛爾蘭、法國、奧地利、德國和葡萄牙的立法機構或法院也正在認真討論“醫生協助死亡”這一主題。

預計今年蘇格蘭議會將提出一部協助死亡的法律，而英國議會正在考慮一項允許英格蘭和威爾士的醫生為生命終末期患者處方致死劑量藥物供其自行服用的議案。必須有2名醫生獨立評估準備接受協助死亡的成年患者，并同意其符合以下條件：預期壽命小于6個月，心智健全，并已被告知可供患者選擇的所有醫療手段。隨后需要得到高等法院的批準。患者將有2周的冷靜期（如果患者即將死亡，冷靜期時間將會縮短）。對協助死亡持反對意見的醫療專業人員將不必參與這一過程。在將法案提交給蘇格蘭議會議員前，將有一段時間征詢公眾意見，以最終確定細節。

最近備受矚目的法庭案件使得罹患晚期或退行性疾病的患者來到聚光燈下，他們聲稱正遭受著無法忍受的痛苦和絕望，希望獲得可控且有尊嚴的死亡。2014年，英國最高法院要求議會考慮禁止協助死亡是否符合《歐洲人權公約》。目前議會尚未對此工作投入專門時間。

目前，每年約有50名英國公民在瑞士尋求協助死亡，花費約12000英鎊（等于14000歐元或16000美元）。盡管缺乏可靠的數據，但14%的自殺者的死亡記錄將癌癥、神經系統疾病、呼吸系統疾病或心臟病認定為造成死亡的原因之一。有些患者要求親人或醫生提供幫助。在極少數情況下，那些同意接受風險調查的人也同意向法庭起訴要求協助死亡。

英國公眾一直對終末期患者接受協助死亡表示同情。幾項具有代表性的民意調查顯示，2021年的支持率為73%，2019年為84%，2015年為82%。2019年的民意調查顯示，宗教人士和長期疾病或殘疾患者對協助死亡的支持率同樣很高。

然而，議員們的行動并沒有反映出選民的支持態度：2015年的一項協助死亡議案以330比118被否決。最近的一項調查顯示，只有35%的議員表示支持此類法案。

需要仔細收集和審查有關患者和家屬經歷的數據，以確保有足夠的保障措施，并提高我們對如何最好地幫助那些選擇協助死亡人的認識。

以中立立場參與

醫生群體對協助死亡的看法存在分歧，大多數醫生組織在這個問題上不采取任何立場；包括英國醫學會（BMA）在內的一些團體反對合法化。他們的立場很重要：立法者和法官會定期尋求并聽取他們的觀點。The BMJ呼吁醫務人員代表們采取中立立場，既不支持也不反對。理由是醫生不應該阻礙應由社會和議會作出的決定。

以中立立場參與遠不是放棄責任。采取中立立場是對專業人士意見多樣性的尊重。我們相信，采取中立立場還能促進醫生組織充分參與到關于死亡以及善終意義的社會對話中。這種對話是當前亟須開展的。

中立組織可以密切參與法律和指導方針的起草，而持反對立場的組織是不可能參與其中的。中立組織可以同時為持贊成和反對意見的醫生的利益進行游說。

也許，許多英國醫生認為協助死亡與他們的臨床工作無關：去年只有19%的人參加了BMA就這個問題進行的具有里程碑意義的會員調查。在回應調查的人群中，40%希望BMA轉向支持協助死亡合法化，21%希望采取中立立場，33%表示應該繼續反對。采取反對立場最強烈的群體是從事緩和醫療工作的醫生，有70%反對修改法律；而在其他參與照護臨終患者的專業人士（全科醫生、腫瘤醫生和老年科醫生）中，這一比例約為40%。

BMA定在2021年9月14日的年會上對該調查進行辯論，并提出轉向中立立場動議。2019年，英國皇家醫師學會在對正式會員和研究員進行調查（只有五分之一投票）后，轉向了中立立場。英國皇家全科醫師學會2019年會員調查結果顯示在該問題上存在分歧，故并沒有改變其反對協助死亡的立場，也因此正面臨著法律訴訟的潛在威脅。

美國俄勒岡州的經驗

世界其他地方的經驗表明，一旦合法化，協助死亡就變得不那么有爭議了。應該繼續關注協助死亡對于殘障人士或特別脆弱的人群的潛在影響，是否可以擴大標準的問題(見b m j.c o m/assisted dying)，以及貧窮或社會邊緣化人士可能更傾向于選擇協助死亡的問題。然而，來自加拿大的證據認為，大多數選擇協助死亡的人都是受過良好教育的中產階級。

在美國俄勒岡州，協助死亡已經合法化近25年，一直受到公眾的支持。它受到嚴格的監控，沒有報告稱該法律被濫用。2020年，370人收到處方（該數字每年穩步上升），245人服用協助死亡藥物（占所有死亡的0.7%）。俄勒岡州臨終關懷和緩和醫療協會支持俄勒岡州公民享有在所有合法的臨終決策中任意選擇的權利。俄勒岡州醫療及護理方面的行業組織在這個問題上持中立態度。

在倡導改變英國法律的同時，我們也認識到需要仔細收集和審查有關患者和家屬經歷的數據，以確保有足夠的保障措施，并提高我們對如何最好地幫助那些選擇協助死亡人的認識。

協助死亡的目標必須是所有患者都能得到與其偏好相一致的最佳臨終關懷。

這場爭論在協助死亡倡導者與緩和醫療學界之間造成了摩擦。但正如俄勒岡州的經驗所顯示的那樣，獲得協助死亡與高質量緩和醫療之間并不是相互排斥的。沒有證據表明，如果有協助死亡，緩和醫療的質量就會下降。實際上，一些緩和醫療醫生報告說，協助死亡的可獲得性促使他們為患者提供更好的照護。緩和醫療亟需投入——英國每年有超過10萬人在沒有接受所需的緩和醫療的情況下死亡，而其中社會經濟、種族等諸多方面的不平等十分常見。我們的目標必須是所有患者都能得到與其偏好相一致的最佳臨終關懷。

任何專業人員都不應被迫參與協助死亡。但是，反對它的醫生也不應該妨礙那些認為幫助一個終末期患者死亡是合乎倫理道德的同事。他們同樣不應該妨礙那些合理地要求醫生幫助其結束生命的終末期患者。

鑒于發達國家的公眾支持和廣泛地轉變為允許協助死亡的立場，在英國，這個問題似乎更有可能是何時合法化，而不是是否合法化。屆時，醫生會為患者提供咨詢和推薦，進行評估和處方藥物。這也是為什么所有英國醫生都應關注這一問題的原因。