城市危重癥心血管健康管理體系之探索

文/范正浩 謝小磊

以應用系統為視角，設計了城市危重癥心血管健康管理體系，希望這些探索可以為心血管病的全周期管理提供支撐，也可以為我國智慧健康城市的建設提供借鑒。

目前，心血管病(Cardiovascular Disease,CVD)已經成為我國居民的重要健康威脅。根據《中國心血管健康與疾病報告2020》中的數據，近年來我國心血管患病率持續上升，推算現患病人數高達3.3億；在各類疾病中，我國心血管病的死亡率和居民死亡構成比中均處于首位，遠高于腫瘤等疾病。2018年，心血管病占城市居民總死亡原因的43.81%，其中危重癥心血管疾病是導致死亡的主要原因。另一方面，2004年以來，我國心血管病醫療費用快速增長，且高于同期GDP增長速度，為居民和社會帶來了沉重的經濟負擔。

同時，隨著社會經濟的發展和人口結構的變化，特別是不健康生活方式的流行，城市居民的心血管患病風險需要給予特別關注。合理膳食、身體活動、健康體重、健康心理等均是心血管健康的重要影響因素；而我國城市居民普遍生活節奏較快，工作壓力大，缺乏鍛煉，且老齡化日趨嚴重。因此，加強對城市居民心血管健康的管理刻不容緩。

危重癥心血管病包括急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克等，是心血管疾病中臨床情況最危急、救治難度最大、死亡率最高的一組疾病，對于急救、診療、康復和護理都提出了巨大的挑戰。此外，這類患者普遍需要消耗大量醫療資源（例如床位資源），而目前我國優質醫療服務資源仍存在不充分的問題。如何高效利用有限的醫療資源，對這類疾病進行及時診斷，提高患者的生活質量、改善患者的病情并為患者提供保障性的健康管理服務成為了重中之重。

另一方面，英國《柳葉刀》雜志近期刊登的兩項大規模調查研究顯示，心血管疾病已經不是部分發達國家民眾的第一大死因。過去幾十年中，這些國家通過有效的干預、及時的診斷、高水平的治療和科學的康復體系，幫助民眾大幅降低了心血管疾病的發病率和死亡率。因此，心血管病雖然是我國城市居民的頭號“健康殺手”，但并非不可攻克。

隨著我國城市醫療質量的進步，以及信息技術和管理科學的發展，對城市危重癥心血管病的管理體系日趨精細，對心血管病的防治戰線不斷前移。在這樣的背景下，本文基于運籌學、系統科學和數據科學理論，結合臨床實踐，搭建了一套針對城市危重癥心血管患者的健康管理體系，從患者的監測、預警、急救、診斷、治療、康復等多個角度實現對心血管健康的全生命周期管理。該管理體系注重基層，將城市危重癥心血管病的防治主戰場逐步從醫院轉移至社區和患者家中，并通過多種數據平臺關聯各個醫療健康服務場景。因此，本文提出的心血管健康管理解決方案，既是對“健康中國行動”中“治未病”的指導思想的響應，也是對未來城市中智慧健康體系的探索。

3.3

近年來我國心血管患病率持續上升，推算現患病人數高達3.3億。

患者旅程梳理

在具體介紹城市危重癥心血管健康管理體系前，我們首先梳理幾類常見的心血管病的患者旅程，從院前、院內和社區3個主要環節展示各類危重癥心血管病患者從發病到康復的醫療健康服務流程，并從中尋找共性和特性，并挖掘服務管理中的瓶頸。

圖1展示了3種常見的危重癥心血管病（冠狀動脈疾病、腦卒中和心力衰竭）的患者旅程。從圖中，我們可以發現，心血管病的診療和康復的全過程中，院內環節主要包括多種醫療程序的選擇和使用，以及患者的出院時機決策等。同時，也有相當部分的醫療健康服務在院外完成，其中，院前檢查和社區康復扮演了重要的角色。

在冠狀動脈疾病的患者旅程中，出現相應癥狀的患者可以通過在院前進行多種無創心功能技術（例如心電圖等），提前診斷并及時判斷病情的嚴重程度。

圖 1 3 類典型危重癥心血管病的患者旅程

對于腦卒中，患者病情基本穩定后，可以通過早期支持出院(Early Supported Discharge,ESD)服務，在保證康復效果的前提下，縮短住院時間，更早回到自己熟悉的環境中康復，同時節約住院資源。對應的，醫院需要通過隨訪、居家服務、門診康復、社區康復等方式，為患者提供全面系統的康復服務。

心力衰竭的再住院率居高不下，該疾病患者旅程常常是周期性的。因此，對患者的教育、社區和居家的風險監測和康復護理服務，以及出現癥狀后及時的院前急救和檢查，都對醫療服務質量和效率有顯著的影響。

基于上述討論，我們發現，在危重癥心血管健康管理中，不僅要注重院內的診療過程，也要關注院前和社區的配套醫療健康服務，形成全流程的健康管理體系。隨著社會經濟的發展和醫療技術的進步，我國城市醫院的醫療水平和醫療質量獲得了空前的提升，但是，當前我國的大部分地區，仍缺少針對危重癥心血管病的體系化的院前和社區健康服務，從而持續改善疾病治療水平、提升患者生活質量并降低死亡率。

概念框架體系

為了增強院前和社區服務與院內服務的聯系，并盡可能縮短患者在醫院內的時間，我們設計了一套針對城市危重癥患者的健康管理體系。圖2展示了該體系的概念框架。

如圖2所示，在城市危重癥心血管健康管理體系中，主要包括醫院服務、社區和居家服務、急救服務及信息服務4個主要模塊。在這套管理體系中，強調了院外的醫療健康服務，依托信息系統和數據平臺，逐步將心血管病的防治工作從醫院轉移至社區，切實貫徹我國“以基層為重點、以預防為主”的衛生與健康工作方針。下面，我們詳細介紹框架中的每個醫療健康服務環節。

圖 2 城市危重癥心血管健康管理體系概念框架

醫院服務環節

醫院承擔主要的危重癥心血管患者治療任務。在醫院服務中，主要涉及的服務流程包括醫療程序使用、上下轉診和患者出院等。

危重癥心血管病患者的病情往往會在短時間內迅速發生劇烈變化，這為醫療程序的系統、精準的使用提出了挑戰。在本文提出的框架中，我們整合了院前急救環節中獲取的患者基礎數據和狀態信息，及疾病知識庫中的歷史數據和知識，使用人工智能輔助診療的方式，一方面對患者病情的驟然變化提出預警，另一方面在病情變化發生時，實時提供具備可操作性的臨床輔助決策支持（例如藥物劑量的調整、治療方案的選擇等），從而形成綜合干預手段，賦能臨床醫生作出更好的醫療程序選擇。

在當前的分級診療制度下，對于患者的上下轉診同樣重要。危重癥心血管患者的診療大多比較復雜，需要在三級醫院完成。同時，城市二級醫院既承擔了對危重癥患者的搶救和向上轉診任務，也需要接收三級醫院轉診的恢復期和穩定期患者。因此，區域內的多家醫院需要形成緊密型城市醫療集團，通過信息系統同步、數據共享等方式，實現患者轉診的全流程保障。

此外，對于患者出院時機的決策同樣非常重要。患者早期出院，可以提前回到熟悉的環境內接收康復治療，并且節約寶貴的醫療資源，有利于患者恢復和醫院運營。但是，患者出院需要建立在病情穩定、康復效果有保障的前提下。因此，科學決策的患者出院時機，既需要對患者疾病發展情況進行精準預測，也需要對院外的配套康復服務進行統籌管理。

社區和居家服務環節

患者出院后，將根據其健康狀況轉移至社區醫療服務機構或家中進一步康復。醫護人員可以通過隨訪信息系統，了解患者的恢復情況，并對患者的后續康復和護理計劃進行指導。如果在社區或居家的患者出現病情反復，他們可以重新返回醫院，接受門診或住院的治療或康復服務。

在社區醫療機構中，需要承擔心血管病的預防、檢查、康復與主動醫療等服務。首先，在“健康中國”的理念指導下，社區需要通過疾病篩查、宣傳教育、基礎設施建設等方法，引導全人群提升心血管健康意識，強化心血管病預防效果，從而減輕疾病負擔。另一方面，基層社區也應當為居民提供康復與檢測等醫療服務，將一些必要但是復雜度較低的醫療服務從醫院轉移至社區，從而提升醫療資源的利用效率。當患者病情已經穩定，則可以返回家中進一步康復，社區也應為患者及家屬提供必要的健康教育工作。

在患者居家的過程中，可以通過可穿戴設備、信息系統等方式實現自我健康監測和管理。此外，患者也可以通過上門康護等服務模式提升康復質量。

患者在社區和家中的康復過程中，相應的患者體征、狀態數據也會被記錄和積累，并儲存在對應的數據平臺中，為患者的風險評估和后續治療方案提供依據。

急救服務環節

當患者出現急性癥狀后，需要迅速接受急救服務。危重癥心血管病通常具備發病急、危重癥率高、救治窗口期短等特點，因此，院前急救服務是診療全流程的重點環節。

在急救服務的過程中，需要快速調度多方資源，例如救護車、醫護人員、醫療設備等，在救護車上對患者進行初步搶救，從而及時響應急救需求。與此同時，院前的寶貴時間也是獲取并共享患者信息和數據的關鍵窗口。患者的狀態信息及其疾病史和危險因素應在急救環節獲取，并共享至醫院，在院前完成病歷建檔等工作，縮短入院流程。

此外，考慮到我國心血管病發病率逐步提升，對于重點人群應加強預防和監測，實時評估風險情況，從而進一步改善院前急救環節的服務質量。

信息服務環節

在圖2展示的概念框架中，涉及的信息服務主要包括隨訪信息系統、健康監測數據平臺、人群風險評估系統和疾病知識庫4個模塊。這些信息服務將院內和院外的醫療健康服務連接在一起，形成了一個有機的整體。

在隨訪信息系統中，醫護人員可以定期了解患者康復情況，并給出后續的健康管理指導建議。此外，隨訪系統也可以根據患者情況提供復診預約等服務。

社區醫療機構和居家日常監測積累的數據將被存儲在居民健康監測數據平臺中。這些數據將運用到對社區人群可能出現的風險預測、個性診療方案設計、疾病知識庫建立等環節中。

人群風險評估系統基于上述的監測數據，對社區人群的患病風險進行實時預測，識別重點人群（例如有相關疾病史的高齡人群），監測人群健康數據的異常值，向院前急救系統提供急癥風險預警。

疾病知識庫基于醫院積累的臨床數據和患者康復期間的健康監測數據建立，反映危重癥心血管病的自然發展情況及相應的干預和治療方法。該知識庫可以為醫院提供必要的疾病發展預測和臨床輔助診療支持，也可以為患者及家屬提供充分的疾病知識科普，從而在心血管健康全流程管理提供科學支撐。

總結和建議

危重癥心血管病的防治對我國城市居民的生命健康和經濟負擔有顯著影響，是重大的醫療和公共衛生問題。本文首先結合幾種典型危重癥心血管病的患者旅程，梳理了這類疾病的全周期醫療健康服務流程，并展示了院外服務的重要性。隨后，我們基于運籌學、系統科學和數據科學理論，提出了城市危重癥心血管健康管理體系的概念框架，將院內和院外服務結合在一起，并通過多種信息系統和數據平臺將醫院內外的醫療健康服務關聯，形成了集預防、預警、急救、治療、健康教育、康復于一體的健康管理體系，將危重癥心血管病的重點防治環節從醫院逐步轉移至社區。

最后，基于上述體系框架，我們也提出了如下建議：

一是進一步推進分級診療制度。目前，我國部分城市的分級診療制度尚不完善，在各級醫院醫療資源配置、轉診標準等方面仍缺乏科學的決策支持。在未來，可以針對危重癥心血管病的防治，進一步設計患者轉診標準，提升社區醫院的服務能力，在保證患者康復效果的前提下，及時將患者轉出中心醫院，提升醫療資源應用效率。

危重癥心血管病的防治對我國城市居民的生命健康和經濟負擔有顯著影響，是重大的醫療和公共衛生問題。

二是加強心血管病的社區防治。在《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》和《健康中國行動（2019-2030）》中，均重點提及了心血管病的防治。面向社區，科學評估多種干預措施（例如高血壓篩查等）的衛生經濟效益，進一步統籌基層醫療資源，從源頭預防心血管疾病，從而降低危重癥風險。此外，可以匯總不同試點社區的成功經驗，形成標準化社區心血管健康管理范式，并推廣至全國。

三是整合多方資源，科學規劃院前急救。院前急救是危重癥心血管病診療過程中的關鍵環節，并且對響應效率有較高的要求。而心血管患者的發病在時間和空間上都極不均衡，且具有高度不確定性。科學規劃急救資源（例如自動體外除顫器的布置、急救站點的選址、急救資源的調度等）是提升急救服務質量和效率的重要途徑。在未來，城市和醫院管理者需要更多考慮如何整合多種急救資源，并實現精準的資源分配，從而持續改善危重癥心血管病患者的醫療服務質量。

四是持續推動醫療信息系統的發展。目前，我國大部分城市醫院均配備了醫療信息系統。但是，當前大部分醫院信息系統的發展仍不充分。在信息化方面，部分醫院在部分服務環節仍沒有信息系統支撐，例如部分醫院仍通過電話和文字記錄的方式進行隨訪；在網絡化方面，同一區域的部分醫院存在信息系統不互通的情況，影響了患者轉診等服務的效率；在智能化方面，大部分醫院的信息系統主要用于存儲和呈現對應數據和信息，而缺少對復雜、海量數據的處理功能或管理決策支持模塊。在心血管健康管理體系中，醫療信息系統的作用舉足輕重，不同的數據平臺連接了各個服務場景，從而形成了完整、流暢的健康服務鏈條。因此，未來仍須持續推動醫療信息系統相關技術的發展和創新，為管理體系的運轉提供技術保障。