開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝

王長起

（河南省南陽油田總醫(yī)院 南陽 473132）

腹股溝是人體的一個薄弱點(diǎn)，容易發(fā)生疝氣，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，每年新發(fā)腹股溝疝患者約有兩千萬，我國每年新增腹股溝疝患者超過三百萬，其中首發(fā)單側(cè)腹股溝疝約占到腹壁疝的75%，且男性的患病率要遠(yuǎn)高于女性，老年人隨著年齡增長患腹股溝疝的概率會相應(yīng)增大，我國60 歲以上的老年人約占到患病人群的60.9%，影響老年人身體健康和生活質(zhì)量[1]。腹股溝疝是臨床常見病、多發(fā)病，男女發(fā)病比例約為15:1[2]。腹股溝疝治療方法以修復(fù)腹股溝區(qū)薄弱缺損為主，但傳統(tǒng)手術(shù)通過牽拉縫合周圍組織加強(qiáng)修復(fù)腹股溝區(qū)腹壁缺損的方案存在復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后疼痛明顯等局限性。因此，探究安全、有效的手術(shù)方案對治療腹股溝疝有重要意義[3]。開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)在近年來得到推廣，具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可確保補(bǔ)片徹底覆蓋恥骨肌孔[4]。但開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)對成人腹股溝疝患者應(yīng)激損傷程度仍需進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持。本研究選取我院成人腹股溝疝患者作為研究對象，分析了開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年3月河南省南陽油田總醫(yī)院收治的成人腹股溝疝患者95例，依據(jù)手術(shù)方案不同分為觀察組48例和對照組 47例。對照組年齡 24～53 歲，平均（38.57±4.82）歲；病程 3～16個月，平均（9.71±1.02）個月；疾病類型：易復(fù)性 29例（61.70%），難復(fù)性 11例（23.40%），嵌頓性 7例（14.89%）。觀察組年齡 23～55 歲，平均（39.27±4.96）歲；病程 3～17個月，平均（9.92±1.15）個月；疾病類型：易復(fù)性28例（58.33%），難復(fù)性12例（25.00%），嵌頓性 8例（16.67%）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號：2019072405）。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng) B 超檢查、查體結(jié)合臨床癥狀確診；年齡＞18 歲；男性；無手術(shù)治療史；單側(cè)發(fā)病；經(jīng)溝通自身對本研究有全面深入了解，同意配合參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能異常；合并肝、腎功能不全；合并感染性疾病；有麻醉、手術(shù)禁忌。

1.3 手術(shù)方法 對照組行疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)：硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪單，于腹股溝處作一長切口，約5 cm，游離精索與疝囊，將疝囊翻轉(zhuǎn)至腹腔，錐形充填物充填于疝環(huán)，縫合固定，預(yù)防補(bǔ)片移位，平片縫合至腹股溝后壁。觀察組行開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)：硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪單，于腹股溝處作一長約3～4 cm 斜切口，依次切開皮膚及腹外斜肌腱膜，保護(hù)髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)，游離精索根部，向外下方牽拉，由恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)沿肌腱弓下緣至內(nèi)環(huán)剖開腹橫筋膜，進(jìn)入腹腔前間隙，鈍性環(huán)形分離，擴(kuò)大間隙，注意保護(hù)腹壁下血管，選擇尺寸適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片從疝環(huán)口沿腹股溝方向置入，先置于內(nèi)下方，然后置入其他位置，手指展平補(bǔ)片，使補(bǔ)片平鋪在腹膜前間隙，調(diào)節(jié)補(bǔ)片位置徹底覆蓋恥骨肌孔，超出疝環(huán)1～2 cm 及恥骨聯(lián)合后方，向內(nèi)到腹直肌后鞘，向外至腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)緣，確保修補(bǔ)成功，以可吸收線縫合固定內(nèi)環(huán)，避免補(bǔ)片移位。兩組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。評估標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，臨床檢查顯示缺損完全修復(fù)，臨床癥狀完全消失；有效，臨床檢查顯示缺損部分修復(fù)，臨床癥狀緩解明顯；無效，手術(shù)前后無明顯改善或癥狀加重。總有效為痊愈、有效之和。（2）比較兩組手術(shù)時間、排尿時間、下床時間、住院時間。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、尿潴留等。（4）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d 炎癥介質(zhì)水平。抽取患者空腹靜脈血，離心提取血清，以免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（5）隨訪 6個月，比較兩組復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率97.92%與對照組的93.62%比較（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、排尿時間、下床時間、住院時間均較對照組短（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 手術(shù)時間（min）排尿時間（h）下床時間（h）48 47 t P 49.86±5.71 60.35±6.59 8.297 0.000 5.26±1.43 6.35±1.66 3.431 0.000 16.05±3.48 22.19±5.07 6.894 0.000 5.14±1.19 7.94±1.62 9.615 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.207，P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 術(shù)前，炎癥介質(zhì)水平組間比較，不具有差異性（P＞0.05）；術(shù)后1 d 兩組炎癥介質(zhì)水平均有顯著變化，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n CRP（mg/L） IL-6（pg/ml） TNF-α（ng/L）術(shù)前 觀察組對照組48 47 t P術(shù)后1 d 觀察組對照組48 47 t P 3.62±1.07 3.51±1.14 0.485 0.629 9.88±2.46*14.02±3.12*7.190 0.000 10.05±2.49 9.84±2.62 0.401 0.690 27.41±5.83*39.64±7.25*9.070 0.000 3.44±0.95 3.26±0.97 0.914 0.363 9.32±2.18*13.64±3.57*7.135 0.000

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況比較 隨訪6個月，均無失訪病例。觀察組無復(fù)發(fā)，對照組2例復(fù)發(fā)。觀察組復(fù)發(fā)率為0.00%，與對照組4.26%比較無明顯差異（χ2=0.533，P=0.466）。

3 討論

人體大腿根部同腹部交界處的三角區(qū)域被稱之為腹股溝，其是性活動的主要區(qū)域，對于男性來說有精索通過，女性則有子宮圓韌帶通過，腹股溝疝是臨床常見病、多發(fā)病，患者以成年男性居多，男女發(fā)病比例約為15:1，多發(fā)于腹股溝，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。小兒腹股溝斜疝主要是由先天性發(fā)育異常所引起，患兒在胚胎時期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突起不能閉塞，女性有子宮圓韌帶穿過腹股溝管，因此也有類似的腹膜突起并降入大陰唇，如未閉鎖亦可形成斜疝，在便秘、哭鬧、咳嗽等情況下出現(xiàn)腹股溝區(qū)包塊，而成人腹股溝斜疝（Adult Inguinal Hernia）則有所不同，其屬于后天獲得性疝，患者的腹膜鞘狀突是處于完全閉塞狀態(tài)的，因?yàn)楦贡趶?qiáng)度減弱、腹內(nèi)壓增高所引起，疝囊將經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝內(nèi)環(huán)突出，可累及小腸、大腸、膀胱、乙狀結(jié)腸、大網(wǎng)膜、闌尾等人體腹腔臟器，患者出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊、下腹部下墜及酸脹不適感等癥狀[7～8]。對于病程時間較長且疝孔較大的成人腹股溝斜疝患者，臨床診斷很容易同腹股溝直疝混淆，因此對于懷疑為成人腹股溝斜疝的患者，將在病史、臨床癥狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等方法來進(jìn)行鑒別區(qū)分，以確保診斷效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)[9]。

成人腹股溝疝的發(fā)生往往是先天和后天因素共同作用的結(jié)果。（1）先天性因素：腹股溝區(qū)在人體站立后承擔(dān)著較大的壓力，腹股溝處先天性發(fā)育不良，存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺陷，或隨著年齡的增長腹股溝區(qū)肌肉、筋膜薄弱，缺乏完整肌肉覆蓋，腹壁肌肉收縮力減弱，身體臟器在重力或腹壓的作用下，從原有位置轉(zhuǎn)移到薄弱位置并向外突起，促使腹股溝疝的發(fā)生。腹股溝疝具有一定的家族遺傳性，在臨床治療中經(jīng)常有兄弟、父子等同時患病的情況，同時局部解剖異常、膠原代謝異常也是影響發(fā)病的主要因素。（2）后天性因素：如果有慢性支氣管炎、慢性咳嗽、經(jīng)常性便秘、排尿困難等疾病，或有舉重、多次妊娠、長時間重體力勞動等情況，以上因素均會導(dǎo)致腹腔壓力增大，薄弱的腹壁網(wǎng)膜將在不斷的壓力沖擊下發(fā)生破損，從而誘發(fā)成人腹股溝疝的發(fā)生[10～11]。大多成人腹股溝疝臨床表現(xiàn)：腹股溝區(qū)出現(xiàn)時有時無或時大時小的腫塊，此階段也稱為可復(fù)性疝。腫塊在站立或增加腹壓時出現(xiàn)或變大，早期在平臥時可自行或用手按壓后消失，或者變小。患者早期除有特征性腫塊表現(xiàn)外，多無顯著不適，而當(dāng)發(fā)生嵌頓情況時，將引起出血、缺血壞死、感染、腸壞死等并發(fā)癥，甚至危及患者的生命安全[12]。

腹股溝疝治療方法以修復(fù)腹股溝區(qū)薄弱處缺損為主，但傳統(tǒng)手術(shù)通過牽拉縫合周圍組織加強(qiáng)修復(fù)腹股溝區(qū)腹壁缺損的方案存在復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后疼痛明顯等局限性。因此，探究安全、有效的手術(shù)方案對治療腹股溝疝有重要意義。開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)在近年來得到推廣，具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可確保補(bǔ)片徹底覆蓋恥骨肌孔[13]。但開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)對成人腹股溝疝患者應(yīng)激損傷程度仍需進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持。疝修補(bǔ)術(shù)是臨床治療腹股溝疝常用手術(shù)方案。既往疝修補(bǔ)術(shù)通過將不同解剖位置強(qiáng)行縫合于缺損部位，雖具有一定效果，但疼痛感強(qiáng)烈，術(shù)后恢復(fù)較慢，且具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受限。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，無張力疝修補(bǔ)術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，通過人工材料作為補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁，修補(bǔ)后周圍組織無張力，且不會對周圍解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，主要包括疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)、開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)。

疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)操作時需顯露腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱，使精索結(jié)構(gòu)上提，剖開精索后處理疝囊，手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)；同時術(shù)中需縫合固定補(bǔ)片，延長了手術(shù)時間，提高了術(shù)后感染、疼痛風(fēng)險(xiǎn)。開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)通過腹膜前間隙將補(bǔ)片覆蓋于恥骨肌孔，可避免對周圍組織生理狀態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)造成影響，達(dá)到完全修補(bǔ)恥骨肌孔、增強(qiáng)修復(fù)全腹股溝區(qū)域的目的，具有損傷小、康復(fù)進(jìn)程短等優(yōu)勢[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率與對照組基本一致，但手術(shù)時間、排尿時間、下床時間、住院時間均較對照組短，說明開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)有助于縮短康復(fù)進(jìn)程。開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)通過剖開腹橫筋膜游離擴(kuò)大腹膜前間隙，置入合適補(bǔ)片，利用骨性結(jié)構(gòu)支撐補(bǔ)片下方及外側(cè)，在腹腔內(nèi)壓力作用下促使補(bǔ)片貼附腹壁，無須在聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶縫合，有助于保護(hù)髂腹股溝周圍神經(jīng)組織，從而提高手術(shù)安全性[15～16]。

手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療方案，對患者難免產(chǎn)生一定程度損傷，手術(shù)損傷小則有助于術(shù)后快速恢復(fù)，通過檢測炎癥介質(zhì)水平比較應(yīng)激反應(yīng)程度可在一定程度上反映手術(shù)損傷程度。CRP、IL-6、TNF-α 均為臨床常用炎癥介質(zhì)指標(biāo)，在機(jī)體受到創(chuàng)傷或感染后呈高水平表達(dá)。本研究中術(shù)后1 d 兩組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均明顯升高，這是手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的正常現(xiàn)象；而術(shù)后 1 d 觀察組血清 CRP、IL-6、TNF-α 水平均較對照組低，則表明開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)造成的手術(shù)應(yīng)激損傷較小。本研究結(jié)果顯示，兩組總有效率與復(fù)發(fā)率比較（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時間、排尿時間、下床時間、住院時間均較對照組短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P均＜0.05）。說明兩種修復(fù)方案治療效果相當(dāng)，開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)能減輕手術(shù)應(yīng)激損傷，縮短康復(fù)進(jìn)程，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。綜上所述，開放性前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝患者，可縮短康復(fù)進(jìn)程，減少術(shù)后并發(fā)癥，且手術(shù)應(yīng)激損傷程度低，安全可靠。