PDCA循環(huán)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應用效果的meta分析*

郝臻鳳，周留林，李文娟

(泰興市人民醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.科教處，江蘇 泰興 225400)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(住培)是醫(yī)學生完成學校基礎教育后為強化專業(yè)理論及臨床技能進入培訓基地進行臨床能力培養(yǎng)的系統(tǒng)規(guī)范化培訓[1]。住培對培養(yǎng)臨床高層次、高素質(zhì)、高能力醫(yī)療人才具有決定作用，占據(jù)了醫(yī)學終身教育的承前啟后的重要地位，是醫(yī)學臨床專家誕生過程中的關鍵所在[2-4]。培訓過程中容易存在學習積極性差、缺乏主動思考、醫(yī)患溝通欠佳、科研思維欠佳、缺乏學習規(guī)劃等問題，培訓結束后部分住院醫(yī)師仍沒有完全達到規(guī)范化培訓的要求[5]。

PDCA[plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)、action(處理)]即按這4個階段周而復始地開展工作稱為PDCA循環(huán)法[5]。PDCA循環(huán)法本質(zhì)上是對工作的持續(xù)改進，是一種科學的管理模式，4個階段構成了一個封閉的不斷重復提升的回路，通過各個方面的相互促進，有機結合成為一個整體，每循環(huán)1次，整體水平即螺旋上升一層，帶給住院醫(yī)師不斷解決問題的思路及能力[6-8]。

目前，已有研究將PDCA循環(huán)法用于住培中并取得了一定效果。但作為一種新的教學法在住培中的應用效果尚無定論。本研究對PDCA循環(huán)法與傳統(tǒng)教學法在住培中的應用效果進行了meta分析，旨在為住培的教學方法改革及應用提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM)、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(萬方)數(shù)據(jù)庫2021年2月前公開發(fā)表或已注冊但尚未發(fā)表的有關PDCA循環(huán)法在住培中應用的隨機對照試驗研究作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)研究類型：關于單純PDCA循環(huán)法或PDCA循環(huán)法聯(lián)合其他教學法在住培中應用的隨機對照試驗；(2)研究對象：培訓的住院醫(yī)師知情同意并自愿參與；(3)干預措施：觀察組采用單純PDCA循環(huán)法或PDCA循環(huán)聯(lián)合其他教學法，對照組采用傳統(tǒng)教學法；(4)結局指標：以計量方式表達的理論、技能考試成績。

1.1.3排除標準 (1)重復發(fā)表文獻；(2)綜述或教學體會；(3)結局指標數(shù)據(jù)不全；(4)不包含本研究評價指標；(5)隊列研究；(6)研究對象為護士。

1.2方法

1.2.1文獻檢索策略 通過計算機檢索CNKI、CBM、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限均從建庫至2021年2月，以“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”O(jiān)R“規(guī)培”AND“PDCA循環(huán)”為檢索詞，搜集PDCA循環(huán)法在住培中應用的隨機對照試驗，檢索文獻導入NoteExpress軟件。

1.2.2文獻篩選及資料提取 去除重復文獻后由2名研究者按納入/排除標準篩選并提取資料，提取內(nèi)容包括作者名、發(fā)表年份、應用科室、研究來源、干預措施和結局指標等。

1.2.3偏倚風險及質(zhì)量評價 由2名研究者按Cochrane協(xié)作體系偏倚風險評價工具進行文獻質(zhì)量和偏倚風險的評估并交叉核對結果。

2 結 果

2.1文獻篩選結果 共檢索相關文獻354篇，最終納入文獻14篇[9-22]，均為中文。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入研究的基本特征和偏倚風險評價 14篇文獻包含950例研究對象，其中觀察組(PDCA循環(huán)法)470例，對照組(傳統(tǒng)教學法)460例；單純PDCA循環(huán)法隨機對照研究10篇，PDCA循環(huán)法聯(lián)合其他教學法隨機對照研究4篇。納入研究基本特征見表1。納入研究風險偏倚評價結果見表2。

表1 納入文獻基本特征

2.32組醫(yī)師理論考試成績比較及敏感性分析 14篇文獻各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=88%，P=0.000 01)，采用隨機效應模型進行meta分析。與對照組比較，觀察組醫(yī)師理論考試成績更高，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=5.39，95%CI：3.59～7.18)。14篇文獻中10篇文獻[11-14，16-18，20-22]研究了單純PDCA循環(huán)法與傳統(tǒng)教學法的教學效果，4篇文獻[9-10，15，19]研究了PDCA循環(huán)法聯(lián)合其他教學法與傳統(tǒng)教學法的教學效果。與對照組比較，觀察組醫(yī)師理論考試成績均更高，差異均有統(tǒng)計學意義(WMD=5.36、5.44，95%CI：3.19～7.54、1.99～8.88，P<0.05)。見表3。

表2 納入研究偏倚風險評價

表3 2組醫(yī)師理論成績比較及敏感性分析

2.42組醫(yī)師技能考試成績比較及敏感性分析 14篇文獻各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=93%，P=0.000 01)，采用隨機效應模型進行meta分析。與對照組比較，觀察組醫(yī)師技能考試成績更高，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=7.06，95%CI：4.84～9.27)。14篇文獻中10篇文獻[11-14，16-18，20-22]研究了單純PDCA循環(huán)法與傳統(tǒng)教學法的教學效果，4篇文獻[9-10，15，19]研究PDCA循環(huán)法聯(lián)合其他教學法與傳統(tǒng)教學法的教學效果。與對照組比較，觀察組醫(yī)師技能考試成績均更高，差異均有統(tǒng)計學意義(WMD=7.72、5.34，95%CI：5.51～9.93、2.12～8.55，P<0.05)。見表4。

表4 2組醫(yī)師技能考試成績比較及敏感性分析

2.5發(fā)表偏倚及敏感性 漏斗圖呈非完全對稱分布，提可能存在發(fā)表偏倚。可能與納入研究樣本量較小、質(zhì)量偏低有關。見圖2、3。

3 討 論

3.1PDCA循環(huán)法在國內(nèi)應用現(xiàn)狀 PDCA循環(huán)法本質(zhì)上是對工作的持續(xù)改進，是一種科學的管理模式，所倡導的教學方法是一環(huán)扣一環(huán)地引導學生由淺入深、由表及里地思考問題，逐漸學會和形成自己解決問題的思維方式和行為習慣，對培養(yǎng)1名優(yōu)秀的住院醫(yī)師尤為重要。在醫(yī)學教學中PDCA循環(huán)法應用尚未普及。目前，已有教師在住培中采取了PDCA循環(huán)法，結果顯示，此聯(lián)合教學方式不僅能提高學生的相關理論水平與實踐操作能力，而且易于被學生接受，可激發(fā)學生的學習主動性、積極性，具有高效性、專業(yè)性和實用性，使學生相關理論知識水平和實踐操作能力得到提升，又能提高教師的帶教水平，每一個循環(huán)構成了一個螺旋式上升的過程[23-25]。這種方法較好地保障了住培管理的連續(xù)性，師生之間形成了良好的溝通模式，通過PDCA循環(huán)法將教與學有機地結合起來，以學生為中心，有的放矢，相互促進，逐步提高教學質(zhì)量[26-28]。這種新型的教學模式可使臨床帶教有目的、有計劃地進行，且使各項工作具體化、量化，減少了帶教的盲目性及隨意性，規(guī)范了教學管理；同時，敦促了臨床帶教教師提高知識水平及帶教能力，并通過不斷的反饋及時發(fā)現(xiàn)工作中的不足并進行調(diào)整，為住培提供了良性循環(huán)。同時，相較于傳統(tǒng)帶教模式，PDCA循環(huán)法極大地調(diào)動了住院醫(yī)師的主觀能動性，提高了其自主學習的能力，值得在臨床教學中推廣應用[29-31]。

3.2PDCA循環(huán)法在住培中應用的meta分析 本研究結果顯示，14篇文獻中10篇文獻研究了單純PDCA循環(huán)法在住培中的應用效果，4篇文獻研究了PDCA循環(huán)法結合其他教學法在住培中的應用效果。單純PDCA循環(huán)法或結合其他教學法均較傳統(tǒng)教學法更能提高醫(yī)師的理論、操作考試成績，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。14篇文獻中10篇文獻將住培醫(yī)師滿意度作為主觀指標評價了PDCA循環(huán)法教學效果。

3.3本研究局限性 本研究納入的計量指標(理論、操作考核成績)均存在較大的異質(zhì)性，說明納入各研究間存在較大的差異，考慮可能與PDCA循環(huán)法所采用的考核試卷和項目難易度有關，在一定程度上影響了本研究分析結果的可靠性。由于入選文獻數(shù)量相對較少，存在一定發(fā)表偏倚。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學法比較，PDCA循環(huán)法有利于提高住培教學效果。但考慮到納入文獻偏倚等因素尚需進一步完善實驗設計，進行更多、更高質(zhì)量的研究進一步證實。