個體化目標血壓控制管理對煙霧病患者術后腦過度灌注綜合征發生的影響

唐麗華

（河南省人民醫院 鄭州 450003）

煙霧病（MMD）是一種慢性腦血管病，表現為雙側頸內動脈末端及大腦前、中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞，顱底出現異常血管網，在腦血管造影圖像上呈現出類似煙霧的密集小血管影[1~2]。MMD病程進展較慢，會引起頭痛、缺血、出血等癥狀，病情呈進展性，一旦確診應盡早手術。顱內外血運重建術是臨床治療MMD的有效手段，能夠有效改善患者腦供血，降低腦梗死或腦出血風險，緩解患者臨床癥狀。該術式是通過建立由腦外的正常血管向腦內供血的通路，改善腦內血流，由于血管重建后腦血液分流，血流重新分布，使原有血液供應的腦區域出現血流增加情況，導致腦血流自動調節能力障礙，易出現過度灌注，引發過度灌注綜合征（CHS），甚至引發顱內出血，威脅患者生命安全[3~4]。而術后血壓波動可增加CHS的發生風險，故對患者目標血壓的控制對于預防CHS的發生尤為關鍵。本研究探討個體化目標血壓控制管理對MMD患者術后CHS發生的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經醫院醫學倫理委員會批準[編號：倫審2019（021）號]。選取2019年3月至2021年10月收治的82例MMD患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（41例）與觀察組（41例）。對照組男18例，女23例；年齡25~78歲，平均（57.02±5.31）歲；病程4個月~8年，平均（4.24±1.63）年；既往病史：高血壓18例，糖尿病11例，卒中9例，短暫性腦缺血發作3例；吸煙史：有吸煙史17例，無吸煙史24例；鈴木分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期3例，Ⅲ期13例，Ⅳ期12例，Ⅴ期7例；受教育程度：初中及以下13例，高中16例，高中以上12例。觀察組男16例，女25例；年齡28~76歲，平均（56.57±4.60）歲；病程2個月~10年，平均（4.76±1.29）年；既往病史：高血壓19例，糖尿病10例，卒中10例，短暫性腦缺血發作2例；吸煙史：有吸煙史20例，無吸煙史21例；鈴木分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期2例，Ⅲ期16例，Ⅳ期9例，Ⅴ期8例；受教育程度：初中及以下16例，高中14例，高中以上11例。兩組性別、年齡、病程、既往病史、吸煙史、疾病分期及受教育程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：符合《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識（2017）》[5]中MMD診斷標準，并經全腦血管造影檢查確診；年齡18~80歲；均在全麻下行顱內外（顳淺動脈-大腦中動脈）血運重建術；術后生命體征平穩，意識清楚；自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：重要臟器功能不全者；老年癡呆癥者；術前神經、認知功能障礙者；急診手術者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組實施常規護理：術前進行常規入院宣教，護理人員介紹MMD相關知識、治療方法、手術流程及注意事項，協助患者完善術前相關檢查，測量血壓，告知血壓控制對術后恢復的重要性；術后轉入神經外科重癥監護病房，給予24 h心電監護和低流量吸氧，密切觀察并記錄瞳孔、意識等，24 h后生命體征穩定后轉至普通病房；每4小時監測1次患者血壓值，觀察其有無嘔吐、頭痛等顱內壓升高癥狀，遵醫囑給予降壓藥物，如使用血管活性藥物，則進行持續心電監測，加強凝血功能監測，防止發生顱內出血；維持引流通暢，定時記錄引流液顏色、量、性狀，并注意意外拔管的發生；術后6~8 h，患者麻醉清醒后，指導其進食流質飲食，后逐漸過渡至正常飲食，對于進食困難者可通過鼻胃管給予腸內營養支持；注意觀察患者情緒狀態，全程給予患者心理支持，幫助其緩解焦慮、恐懼等情緒，建立康復信心。

1.3.2 觀察組在常規護理基礎上采用個體化目標血壓控制管理。（1）術前評估。護理人員對入院患者立即測定血壓值，并進行入院評估，篩選術后CHS高危患者（年齡＞70歲，有卒中史，血壓控制效果不理想，大腦中動脈血液流速＜40%正常值，同側或對側頸內動脈重度狹窄，未充分建立側支循環）。結合患者術前血壓情況，進行個體化血壓監測與用藥時間管理。（2）術后目標血壓監測與控制。對患者手術部位（因左側半球為優勢半球，左側MMD患者術后更易出現失語癥狀）、術中血壓情況、術后目標血壓（按照醫囑設定血壓控制目標，并與醫師協商血壓控制策略）進行評估，制訂術后目標血壓控制標準：收縮壓120~140 mm Hg；術后血壓升高幅度不得超過術前血壓+20 mm Hg；收縮壓＞145 mm Hg時，加強血壓監測并及時向醫師匯報，收縮壓＞180 mm Hg時立即通知醫師處理，遵醫囑給予降壓藥物。確定術后血壓監測時間：術后24 h內；降壓藥物調整用藥劑量時；靜脈用藥停止時；加用口服降壓藥后。血壓監測頻率：術后6 h內每30分鐘測量1次血壓，生命體征平穩后每1小時測量1次血壓；術后第2天獲得醫師批準后行腦灌注CT檢查，了解腦血流灌注情況。個體化目標血壓控制管理：術后血壓高于目標血壓20 mm Hg，可使用烏拉地爾、尼卡地平等血管活性藥物靜注，密切監測患者血壓變化，若5 min后未達到血壓控制效果，可重復用藥。降壓目標：用藥1 h內收縮壓下降20%~25%，2~6 h逐漸降至目標值，血壓平穩后給予口服用藥，逐漸減少靜脈用藥劑量直至停用，切勿突然停藥，避免引起血壓劇烈波動。遵醫囑使用烏拉地爾100 mg+0.9%氯化鈉溶液30 ml，或尼卡地平30 mg+0.9%氯化鈉溶液20 ml，用藥劑量從高往低調節，5~10 min調整1次，初始泵入速度3~5 ml/h，后減量維持2 ml/h，最大劑量不得超過1 250 mg/d。術后血壓低于目標值20 mm Hg，協助患者采取平臥位，勿抬高床頭，給予0.9%氯化鈉溶液、聚明膠肽溶液、林格氏液快速靜滴；術后收縮壓＜90 mm Hg或低血壓持續時間超過30 min，可遵醫囑給予縮血管藥物，多巴胺200 mg+0.9%氯化鈉溶液30 ml，起始劑量5 μg/（kg·min），逐漸增至20~50 μg/（kg·min），血壓達到目標值后逐漸減少用藥量，若血壓未達到目標值，可加用去甲腎上腺素，以達到滿意效果。（3）血壓波動危險因素護理。呼吸道護理：術后遵醫囑給予布地奈德、乙酰半胱氨酸等霧化吸入，囑患者多飲水，指導其正確咳嗽排痰，進行深呼吸訓練，并教會患者家屬拍背排痰法，促進痰液排出。頭痛護理：患者出現頭痛時，先查找其頭痛原因，區別手術切口疼痛與顱內壓升高或CHS引起的頭痛，CHS早期癥狀是眶周或額顳的波動性頭痛，可引起血壓升高，加重病情。采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估其頭痛程度，對于VAS評分≥3分者，用降溫貼貼在額部，床頭抬高30°，遵醫囑給予地高辛、塞來昔布等藥物，必要時行頭顱CT排除顱內出血；4~6 h后復評VAS評分，將VAS評分控制在3分以內。消化道護理：術后常規給予胃黏膜保護劑，如患者出現嘔吐情況，及時分析其原因，復查血電解質，避免水、電解質紊亂引起的嘔吐，排除顱內高壓后，遵醫囑給予甲氧氯普胺肌內注射。排便護理：用力排便可引起血壓升高，術前便秘者予15~30 ml乳果糖飲用，術日晨可給予開塞露促進排便；術后便秘者，指導其餐后口服100 ml養樂多，維持腸道菌群平衡；術后給予通氣貼，術后3 d未排便者，口服緩泄劑，超過3 d未排便者可使用小劑量開塞露；囑患者切勿用力排便，避免引起顱內壓升高而導致血壓變化；指導患者盡早下床活動。兩組均持續護理至患者出院。

1.4 觀察指標（1）CHS發生率：護士每日記錄患者臨床表現，收集臨床資料。出現以下癥狀時，即判定為CHS：術后2~4 d出現頭痛、惡心嘔吐、癲癇、失語、偏癱癥狀；術后血壓較術前基礎血壓升高20 mm Hg以上；手術區域腦血流量增加超過基礎值的100%，且排除新發腦出血、腦梗死等；排除原發性癲癇、短暫性腦缺血發作；給予患者降壓治療后，其臨床癥狀顯著改善。（2）血壓控制情況：干預后，統計兩組血壓高于目標血壓值、血壓低于目標血壓值以及血壓穩定在目標血壓值的例數。（3）生存質量：入院時、出院時，采用健康調查簡表（SF-36）[7]評定患者生存質量，包括總體健康、心理健康、生命活力、生理職能、軀體疼痛、軀體功能、情感職能、社會功能8個維度，總計36個條目，最高評分100分，評分高則生存質量高。

1.5 統計學方法采用SPSS21.0軟件處理數據。計量資料（SF-36評分等）用（±s）表示，行t檢驗；計數資料（CHS發生率、血壓控制情況等）用率表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CHS發生率對比觀察組CHS 發生率為4.88%（2/41），低于對照組的21.95%（9/41），差異有統計學意義（χ2=5.145，P=0.023）。

2.2 兩組血壓控制情況對比觀察組血壓穩定在目標血壓值患者占總數的92.68%，高于對照組的68.29%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血壓控制情況對比[例（%）]

2.3 兩組生存質量對比入院時，兩組SF-36各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院時，觀察組SF-36各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SF-36評分對比（分， ±s）

表2 兩組SF-36評分對比（分， ±s）

時間 組別 n 總體健康 心理健康 生命活力 生理職能 軀體疼痛 軀體功能 情感職能 社會功能入院時41 41出院時對照組觀察組t P 對照組觀察組t P 41 41 52.66±7.20 50.98±6.82 1.085 0.281 71.42±4.34 80.75±5.56 8.470 0.000 55.23±6.38 55.92±6.76 0.475 0.636 65.81±7.10 77.47±5.14 8.518 0.000 58.60±6.54 57.59±7.32 0.659 0.512 73.24±5.37 84.89±3.06 12.069 0.000 55.82±5.39 56.24±5.48 0.350 0.727 72.35±4.28 80.76±5.35 7.860 0.000 52.96±6.67 52.14±7.03 0.542 0.590 70.68±5.74 78.59±5.23 6.522 0.000 57.38±4.40 58.26±5.74 0.779 0.438 74.56±4.77 83.18±4.25 8.640 0.000 60.21±5.97 59.75±7.28 0.313 0.755 69.64±6.51 75.33±5.70 4.211 0.000 62.35±7.51 63.39±5.94 0.696 0.489 72.63±5.84 78.02±5.32 4.369 0.000

3 討論

MMD患者腦組織長期處于低灌注狀態，影響腦血管自主調節功能的代償，其自主調節機制受損，顱內外血運重建術后，腦血管血流量在短時間內急劇增加，造成腦過度灌注，臨床表現為頭痛、癲癇等，甚至可危及生命安全[8]。而血壓波動可影響術后腦灌注，引發CHS等嚴重并發癥，故臨床應密切監測患者術后血壓變化，避免病情加重。

目前，顱內外血運重建術后主要通過藥物治療控制患者血壓，給藥操作是由護理人員直接執行，護理人員通過對患者術后血壓的監測及綜合因素評估，進行護理干預[9]。常規護理中，護理人員遵醫囑對術后患者進行血壓監測與血壓控制，并未對CHS高危患者進行有效評估，干預措施缺乏指導性與可操作性的觀察指標，難以將患者術后血壓控制在目標血壓范圍內。本研究結果顯示，觀察組CHS發生率低于對照組，血壓穩定在目標血壓值的比率及SF-36各維度評分均高于對照組，表明個體化目標血壓控制管理可控制MMD患者血壓水平，有效預防術后CHS，促進生存質量提高。將個體化目標血壓控制管理應用于MMD患者中，護理人員通過術前評估，篩選MMD術后發生CHS的高危患者，制訂具有針對性的個體化目標血壓及控制管理方案，更能滿足患者個體化需求。通過對患者術后血壓的動態監測與控制管理，將術后收縮壓控制在120~140 mm Hg內，對于偏離目標血壓的患者給予針對性藥物及護理干預，及時糾正其血壓，維持血壓在目標血壓范圍內，可預防因血壓波動導致的CHS，有利于患者康復[4]。另外，MMD患者術后發生血壓波動與多種因素有關，如基礎血壓高或低、顱內高壓、呼吸道及消化道癥狀等，因此對于患者血壓的管理還應關注引起血壓波動的危險因素[11]。患者術后頭痛、腦血流量增加，會引起顱內壓增高，出現高顱壓癥狀。臨床采取抬高床頭、應用鎮痛藥物等方法，改善患者腦血流狀態，減輕頭痛癥狀，一定程度上可避免顱內壓增高，減少血壓波動[12]。患者咳嗽、咳痰時胸腔壓力增高，繼而促使顱內壓升高[13]。臨床通過霧化吸入可稀釋痰液，緩解氣道痙攣，并通過正確咳嗽排痰、拍背排痰等方法可促進痰液排除，維持呼吸道通暢。惡心嘔吐、便秘等不僅會引起水及電解質紊亂，也可引起顱內壓升高。通過及時解決患者惡心嘔吐及排便問題，有利于維持血壓穩定。個體化目標血壓控制管理以控制患者血壓為基礎采取措施，不僅側重直接降壓管理，還關注影響血壓的各方面危險因素，可更為穩定地控制血壓水平，降低CHS發生風險，提高術后生存質量。