未破裂顱內動脈瘤接受開顱夾閉和血管內介入治療的預后危險因素分析

程魏，張杰，宋照明，朱云揚，楊興宇，孟嘉皓，嚴澤亞，尤萬春，王中

未破裂顱內動脈瘤(unruptured intracranial aneurysm,UIA)是指顱內尚未發生破裂出血的動脈瘤，動脈瘤破裂具有較高的致殘率和病死率[1]。UIA主要有開顱夾閉和血管內介入兩種治療方式，兩種治療方式的安全性和有效性已得到很多研究證實。部分研究探索了開顱夾閉或血管內介入治療的預后危險因素，為臨床選擇合適的治療方式提供了參考。同時在臨床實踐中發現開顱夾閉術后并發癥發生率高于血管內介入，但兩種治療方式的預后效果均良好，術后并發癥與不良預后的關系不明。隨著開顱夾閉和血管內介入的材料與技術的發展，有必要重新評估UIA兩種治療方式的療效，探究影響其預后的危險因素。本研究回顧性分析了蘇州大學附屬第一醫院2016年1月—2020年12月診治的UIA患者的臨床資料，統計預后和并發癥發生情況，并分析術后并發癥與預后的關系，為UIA的臨床治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入未破裂動脈瘤266例。開顱夾閉組共105例，其中男36例，女69例；年齡17～76歲，平均年齡(60±10.7)歲；動脈瘤平均大小6.25 mm；形態規則動脈瘤93枚，形態不規則動脈瘤22枚；前循環動脈瘤112枚，后循環動脈瘤3枚。血管內介入組共161例，其中男44例，女117例；年齡33～76歲，平均年齡(58±10.2)歲；動脈瘤平均大小6.77 mm；形態規則動脈瘤146枚，形態不規則動脈瘤41枚；前循環動脈瘤172枚，后循環動脈瘤15枚。納入標準：(1)經至少一種影像學方法(DSA/CTA/MRA)證實的UIA；(2)具備開顱夾閉或血管內介入治療指征，且在蘇州大學附屬第一醫院行開顱夾閉或血管內介入治療；(3)資料完整且隨訪配合。排除標準：(1)顱內出血或蛛網膜下腔出血等既往顱內出血史；(2)夾層動脈瘤；(3)復雜動脈瘤行開顱夾閉或血管內介入之外治療方式；(4)合并其他顱內血管畸形或顱腦損傷史；(5)合并嚴重心臟、腎臟或其他重要臟器功能障礙者或腫瘤患者。本研究已通過蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會審批[(2022)倫研批第207號]，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料

1.2 治療方法 所有患者治療前均行CTA或DSA檢查明確動脈瘤相關特征(包括位置、形態、大小等)，并由具備資質的顯微手術醫生和介入治療醫生評估，確定治療方案合理性和可行性，完善術前評估排除治療禁忌。開顱夾閉組根據動脈瘤位置選擇合適的手術入路(包括眶上外側入路、翼點入路、乙狀竇后入路等)，顯微鏡下充分暴露動脈瘤及載瘤動脈，使用動脈瘤夾予以夾閉，并常規行吲哚菁綠造影以及術中腦血管多普勒超聲檢測，確認動脈瘤夾閉完全、載瘤動脈和穿支動脈通暢。血管內介入組在股動脈處采用Seldinger法予以穿刺并置入6F鞘，根據動脈瘤相關特征選擇相應的介入治療方案如單純彈簧圈栓塞、支架輔助栓塞、球囊輔助栓塞等。栓塞后立即造影確認動脈瘤栓塞完全、載瘤動脈通暢。

1.3 觀察指標 (1)兩組一般資料；(2)兩組預后：根據改良Rankin評分量表(mRS評分量表)，評估患者出院及術后6個月隨訪時預后情況，以mRS評分 0～2分為預后良好，mRS評分3～6分為預后不良；(3)兩組術后并發癥發生率，包括顱內并發癥(腦出血、腦梗塞、顱內感染、腦積水、癲癇、顱神經麻痹及腦血管痙攣等)、顱外并發癥(肺部感染、深靜脈血栓形成等)。

2 結 果

2.1 兩組基本情況及預后對比 兩組年齡、性別、動脈瘤大小、形態、位置等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。開顱夾閉組與血管內介入組出院時，預后良好率為87.62%和93.79%，術后第6個月預后良好率為89.52%和95.03%(表2)，比較無明顯差異(P>0.05)。

表2 兩組出院時及術后第6個月隨訪時預后比較

2.2 兩組并發癥對比 開顱夾閉組發生肺部感染20例(19.05%)，腦血管痙攣11例(10.47%)，腦出血8例(7.62%)，顱內感染5例(4.76%)，腦積水4例(3.81%)，發生率均高于血管內介入組(均P<0.05)。兩組的腦梗塞(P=0.557)，靜脈血栓形成(P=0.564)發生率無明顯差異。開顱夾閉組有1例(0.95%)術后出現顱神經麻痹，表現為動眼神經麻痹，1例(0.95%)出現癲癇癥狀，相較于血管內介入無顯著差異(均P>0.05)。血管內介入組有4例(2.48%)發生術中動脈瘤破裂；1例(0.62%)發生穿刺點血腫。見表3。

表3 兩組并發癥統計

2.3 預后危險因素統計分析 單因素分析提示腦出血(P=0.001)、腦梗塞(P<0.001)、腦血管痙攣(P=0.029 )及肺部感染(P<0.001)均是預后的危險因素，性別、年齡、高血壓史及動脈瘤位置、形態、大小，還有顱內感染、腦積水、顱神經麻痹不是預后的危險因素(均P>0.05)；對腦血管痙攣和腦梗死相關性進行分析，發現腦血管痙攣是腦梗死的危險因素(OR:8.438,95%CI:1.6～44.484,P=0.024)，腦梗塞不納入多因素分析。將動脈瘤位置、形態、大小、腦出血、腦血管痙攣、肺部感染納入多因素分析，結果提示腦出血(OR:17.43,95%CI:2.557～118.829,P=0.004)、腦血管痙攣(OR:11.647,95%CI:1.983～68.402,P=0.007)和肺部感染(OR:9.639,95%CI:1.783～52.123,P=0.007)是開顱夾閉預后的獨立危險因素。見表4。

表4 開顱夾閉預后不良的單因素及多因素Logistic 回歸分析結果

單因素分析提示術中動脈瘤破裂(P<0.001)、腦梗塞(P<0.001)、肺部感染(P=0.008)是預后的危險因素，而性別、年齡、高血壓病史、動脈瘤位置、大小、形態、腦出血、腦血管痙攣、顱內感染均不是預后危險因素(均P>0.05)；發生術中動脈瘤破裂的患者均預后不良，無法納入多因素分析。多因素分析納入了動脈瘤位置、形態、大小、腦出血、腦梗塞和肺部感染，結果提示腦出血(OR:121.348,95%CI:5.577～2 640.192,P=0.002)、腦梗塞(OR:29.024,95%CI:3.255～258.829,P=0.003)、后循環動脈瘤(OR:10.309,95%CI:1.475～71.429,P=0.019)及肺部感染(OR:9.991,95%CI:1.32～75.618,P=0.026)是血管內介入預后的獨立危險因素。見表5。

表5 介入栓塞預后不良的單因素及多因素 Logistic 回歸分析結果

2.4 典型病例 病例1，患者男，54歲，因“檢查發現右側大腦中動脈M1段動脈瘤兩周”于2020年12月入院。既往高血壓病史20年。術前CTA三維重建顯示右側大腦中動脈M1段瘤樣凸起(圖1A)。經眶上外側入路充分暴露動脈瘤(圖1B)并行吲哚菁綠熒光造影(圖1C)，動脈瘤呈不規則形態。使用動脈瘤夾1枚夾閉動脈瘤頸(圖1D)，復行吲哚菁綠熒光造影(圖1E)顯示動脈瘤未顯影，載瘤動脈顯影完整。術后CTA三維重建顯示動脈瘤夾閉完全，右側大腦中動脈通暢(圖1F)。

A:術前CTA三維重建； B、C:術中所見動脈瘤； D、E:夾閉動脈瘤； F:術后復查CTA三維重建

病例2，患者女，44歲，因“突發間斷性眩暈一周”于2020年4月入院?；颊呒韧眢w健康，無特殊病史。術前DSA及三維重建顯示左側頸內動脈眼動脈段動脈瘤，形態不規則，有明顯分葉子囊突出(圖2A、B)。行血管內介入治療，動脈瘤體內彈簧圈填充完全，栓塞滿意(圖2C)，造影動脈瘤完全閉塞，頸內動脈及大腦中動脈、大腦前動脈通暢(圖2D)。

A、B：術前DSA檢查及三維重建； C、D：術中圖像

3 討 論

顱內動脈瘤破裂是蛛網膜下腔出血的重要病因之一，動脈瘤破裂出血具有很高的病死率[2]。目前對于癥狀性、動脈瘤直徑≥7 mm、短時間內體積增大的未破裂動脈瘤，建議積極治療[3]。本研究針對未破裂動脈瘤的治療，開展了初步的動脈瘤破裂風險人工智能評估研究，為該類患者的治療提供個體化方案，取得了較滿意的結果[4]。此外，接受干預的未破裂動脈瘤，無論是開顱夾閉或血管內介入治療，遠期收益均優于未接受干預[5]。

術后并發癥是評價UIA治療的安全性指標之一，主要有腦出血、腦梗塞、顱內感染等腦內并發癥

以及肺部感染和靜脈血栓形成等。已有研究結果表明，開顱夾閉的并發癥發生率高于血管內介入[6-7]。本研究發現，開顱夾閉相比于血管內介入，術后肺部感染、腦血管痙攣、腦出血、腦梗塞、顱內感染發生率更高。血管內介入治療的術后并發癥發生率較低，主要為肺部感染、腦梗塞、術中動脈瘤破裂，其中1例顱內感染為術后顱內出血行腦室外引流術后發生。盡管開顱夾閉的術后并發癥發生率高于血管內介入，但是很多研究結果顯示兩種治療方式的預后無明顯區別，有必要評估并發癥對預后的影響。本研究將患者個人史、動脈瘤特征及術后并發癥進行危險因素相關性分析，結果提示腦出血、腦血管痙攣、肺部感染是開顱夾閉預后的獨立危險因素，后循環動脈瘤、腦出血、腦梗死及肺部感染是血管內介入預后的獨立危險因素，未發現動脈瘤形態、大小、年齡與開顱夾閉預后有直接關聯。有研究探索了未破裂動脈瘤的預后危險因素，發現高齡、肺部感染、遲發性腦缺血是UIA預后的危險因素[8]。隨著開顱夾閉和血管內介入的材料與技術的發展，不同形態和大小的動脈瘤已有相應的治療策略和方式[9-10]。

開顱夾閉術后并發癥主要與手術操作相關，術中的直接機械牽拉和電極的刺激，解剖分離時損傷和犧牲靜脈，都可能導致腦出血發生。這提醒術者術中需操作輕柔、注意保護靜脈、徹底止血，在術后合理應用止血藥物并定期復查頭顱CT，積極處理腦出血。腦血管痙攣是指顱內血管管徑縮小而引起局部腦組織短暫性缺血[11]，若沒有及時控制會導致遲發性腦功能缺損。腦血管痙攣常見于破裂動脈瘤，盡管未破裂動脈瘤沒有發生蛛網膜下腔出血，但手術過程中直接牽拉刺激仍會引起腦血管痙攣，繼而出現神經功能缺損。動脈瘤術后行TCD檢查有助于早期發現腦血管痙攣，及時應用抗血管痙攣藥物尼莫地平，加強補液、控制血壓，能夠改善腦組織的灌注，促進神經功能恢復。

術中動脈瘤破裂是動脈瘤治療過程中的少見并發癥，開顱夾閉發生術中動脈瘤破裂時可立刻阻斷載瘤動脈阻止出血，而血管內介入時一旦發生常常導致殘疾甚至死亡[12]。研究表明，前交通動脈瘤、小動脈瘤是介入治療時術中破裂的風險因素[13]。當發生術中破裂時，因抗血小板藥物及肝素的使用提高了止血的難度，導致患者失血過多而死亡[14-15]。當介入治療術中發生動脈瘤破裂應立即控制血壓、閉合破裂口、停止使用肝素并注射魚精蛋白，根據出血量大小盡早行腦室外引流或者轉為開顱手術[16]。栓塞術后腦出血在UIA發生較少，文獻報道其發生率約為1.18%[17]，其發生與圍手術期抗血小板藥物的使用[18]、栓塞后動脈遠端血流動力學的改變[19]等相關。腦梗塞也是血管內介入治療的嚴重不良事件之一，可導致神經功能缺失和殘疾狀態[20]，圍手術期抗血小板不充分、術中肝素化不足、彈簧圈和支架異物的致栓性、術中血管內操作時間過長損傷血管內膜及支架貼壁不良等都有可能誘發血栓形成進而引起腦梗塞。此外，本研究還發現后循環動脈瘤也是血管內介入的預后危險因素，與國外研究一致[6]，由于小腦、腦干等主要由后循環系統供血，在血管內介入治療后循環動脈瘤時，一旦發生出血、缺血事件將嚴重損傷相應腦組織，造成嚴重不良后果。大部分后循環動脈瘤都采取血管內介入治療，不可避免地發生預后不良事件，但是血管內介入治療仍是處理后循環動脈瘤的推薦方式[21]，也有研究發現開顱夾閉也能夠安全有效地處理一部分后循環動脈瘤[22-23]。

肺部感染是顱外主要并發癥。吸煙史、長時間麻醉、氣管插管機械通氣、深靜脈置管、術后患者臥床、痰液排出困難等因素增加了術后肺部感染發生幾率[24]?，F有研究已證實肺部感染可導致不良預后[25]。肺部感染的防治主要依賴圍手術期的管理，術前禁煙、呼吸咳嗽功能鍛煉、預防性應用抗生素及術后減少呼吸機使用、根據痰培養藥敏結果及時使用敏感抗生素、鼓勵患者咳嗽咳痰等措施可有效降低患者肺部感染的發生率，減輕肺部感染對預后的影響。

文獻報道高齡是預后的危險因素，接受開顱夾閉的高齡患者比其他患者預后不良風險更大，推薦高齡患者采取血管內介入治療[17,26]。而本研究發現年齡對于兩種治療方式的預后均無明顯直接聯系。隨著外科圍手術期管理的發展[27]，高齡已經不再是手術的相對禁忌。另一方面，高齡患者存在血液高凝狀態、血管硬化、管腔變細等特點，一定程度增加了血管內介入的治療風險[28]。

對UIA進行預后危險因素分析，能夠指導臨床醫師規避可能導致預后不良的危險因素，對于可能導致不良預后的并發癥能夠及時應對處理，最大程度地保證患者的良好預后。

在治療UIA時，開顱夾閉的術后腦出血、腦血管痙攣、腦積水、顱內感染、肺部感染發生率高于血管內介入，但兩種治療方式均預后良好。術后腦出血、腦血管痙攣、肺部感染與開顱夾閉治療患者的不良預后相關，后循環動脈瘤、腦出血、腦梗塞、肺部感染與血管內介入治療患者的不良預后相關。年齡不應作為開顱夾閉的相對禁忌癥。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。