頸動脈內膜切除術治療頸動脈重度狹窄的臨床效果分析

王玉峰，蒯東，水新俊，成濤，任瑞林，郗磊，趙容，韓仰軍，張磊，柴開君

早在2004年世界衛生組織發布，腦卒中是一個世界性的負擔，每年有1 500萬人新發卒中或卒中復發[1]。隨著生活水平的提高，目前腦卒中發病率高、致殘率高、病死率高、復發率高，已成為威脅人類健康較為嚴重的疾病[2]，成為全球第二大死亡原因。引起短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)和缺血性腦卒中的重要原因之一就是頸動脈粥樣硬化性狹窄[3]。目前治療頸動脈狹窄主要有兩種手術方式，即頸動脈支架成形術(carotid artery stenting，CAS)和頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)，而CEA是唯一可以達到去除動脈粥樣硬化斑塊，且能完全重建正常管腔和血流的方法，在臨床上能減少因頸動脈狹窄引起的腦血流障礙，是一種安全、有效、可靠的手術方式[4-5]。本研究對山西省心血管病醫院神經外科2018年1月—2021年6月收治的97例行CEA治療的患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均為癥狀性重度狹窄或伴有潰瘍斑塊，旨在探討CEA對治療頸動脈重度狹窄的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入97例重度狹窄患者，其中男78例，女19例；年齡44～77歲，平均年齡66歲；其中無癥狀9例，均為體檢行頸動脈彩超發現狹窄大于70%，17例有TIA，71例因腦梗死出現相應癥狀(頭暈沉感、單眼一過性黑朦、肢體麻木無力、言語不利等)，住院檢查發現。所有病例中，78例患者有高血壓病，65例患有糖尿病，59例患有高脂血癥，12例合并有冠心病；行左側剝脫者45例，右側剝脫者52例；18例為雙側重度狹窄，均一側行頸動脈支架植入術，1周后行另一側CEA。如為單側重度狹窄者，術前5 d口服拜阿司匹林100 mg 1次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg 1次/d；如為雙側重度狹窄者，術前5 d口服拜阿司匹林100 mg 1次/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg 1次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg 1次/d，先行一側行頸動脈支架植入術，雙聯抗血小板藥物條件下，一周后行另一側CEA。

1.2 影像檢查及評估手段 所有患者中，一部分是經頸部彩超明確診斷，另一部分經頭頸部CTA診斷，但最終均行全腦血管造影術確定為重度狹窄，并了解顱內血管條件，Willis環開放情況及側支循環代償情況。頸動脈狹窄程度根據北美癥狀性頸動脈內膜試驗研究(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)方法計算，輕度狹窄≤49%，中度狹窄50%～69%，重度狹窄70%～99%[6]。所有患者術前均進行TCD評估，了解顱內前、后交通動脈開放情況，評估前后循環血管代償情況，顳窗通透良好者術中TCD監測，以保障手術順利安全進行，降低并發癥。

1.3 手術方法 全麻成功后，患者取仰臥位，上身抬高約15°，頸下墊小圓枕以保護頸椎，頭部后仰，并向對側偏斜30°～45°。用劃線筆標記出下頜角和乳突，以胸鎖乳突肌前緣為切口線，距下頜角約1.0～1.5 cm左右；常規消毒鋪單，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，結扎剪斷頸外靜脈，注意保護耳大神經；沿胸鎖乳突肌前緣仔細分離，避免損傷肌肉，必要時結扎剪斷面總靜脈，暴露頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈，分別用無菌橡膠彩帶分離保護；分離過程中避免暴力，以防損傷頸內靜脈、喉返神經、喉上神經、迷走神經；遇高位頸動脈分叉時，一定小心分離、保護舌下神經，以免損傷。在阻斷頸動脈之前，囑麻醉師提升血壓20～40 mmHg左右，并全身肝素化(4 000～5 000 U)。顯微鏡下，先切開頸總動脈，再向上剪開頸內動脈，切開范圍上下邊界至少超出斑塊2 mm或以上，可見黃色質韌斑塊，用無損傷血管鑷及鈍性剝離器從內膜與中膜之間分離，并切除斑塊，同時用肝素鹽水反復沖洗，在鏡下清除活動漂浮的內膜碎片，尤其修剪整齊頸內動脈遠端內膜。隨后用6-0 PROLENE線由頸內向頸總動脈嚴密縫合切口，縫合至剩余兩針時，需先依次臨時釋放甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸總動脈、頸內動脈，進行放血，以排氣、排出微血栓，再次阻斷后縫合剩余兩針。釋放前囑麻醉師降低血壓20～40 mmHg左右(基礎血壓的10%～20%)，然后依次釋放甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸總動脈、頸內動脈，并根據TCD監測結果，大腦中動脈血流速度大于基礎值的200%以上，適當按壓頸動脈，緩慢解除壓迫，避免高灌注發生。檢查縫合口無漏血后，給予熒光造影，檢查血管通暢情況。仔細止血后，先縫合頸動脈鞘，鞘外留置手套皮片引流，再縫合頸闊肌、皮下組織，皮膚給予皮內縫合，以兼顧美觀，切口覆蓋無菌敷料。術畢全麻清醒后，即刻檢查患者意識、瞳孔、面紋是否對稱、伸舌是否歪斜及雙側肢體肌力情況。

1.4 術后治療 術后返回神經重癥監護室觀察24 h，血壓控制在110～140 mmHg，避免發生高灌注，嚴密觀察意識、瞳孔、肢體肌力、頸部是否腫脹、聲音有無嘶啞、皮下引流情況，6 h后試飲水，觀察是否飲水嗆咳，吞咽困難；術后24 h左右拔除引流皮片。術后長期口服拜阿司匹林100 mg 1次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d，并服用控制其他基礎疾病的藥物；如為雙側頸動脈狹窄，一側行支架，另一側剝脫者，需口服雙聯抗血小板藥物3個月，3個月后根據復查頭頸CTA結果，決定是否改為單抗。出院前均復查頸動脈血管彩超+TCD或頭頸部CTA檢查，以了解頸動脈血管形態及管腔內情況及頸動脈和大腦中血流量(典型病例，見圖1-6)。

2 結 果

2.1 手術結果 本組97例手術均順利切除頸動脈斑塊，術中熒光造影均顯示狹窄明顯解除，無狹窄，血流通暢。術中阻斷時間均為20～30 min之間，所有手術均未使用轉流管。術后出現并發癥，其中5例頸部切口周圍輕度腫脹青紫，3例腫脹青紫明顯，

圖2 術中剝離斑塊圖3 術中縫合頸動脈

術畢即刻熒光造影血管通暢，無狹窄

術后3周CTA示血管形態正常，未見狹窄

局部形成血腫，4例出現輕度聲音嘶啞，5例出現耳后皮膚麻木，1例出現同側癥狀性輕度腦梗死，3例出現同側無癥狀性腦梗死，1例出現過度灌注腦出血，2例術后發生局部血栓導致頸動脈閉塞。

2.2 術后隨訪 術后隨訪97例患者，均正常隨訪。隨訪時間為3～30個月。出院1個月后門診復查頸部血管彩超，3個月復查頭頸部CTA，之后每半年到1年復查頸部血管彩超，如發現有狹窄，門診行頭頸部CTA檢查，必要時住院復查全腦血管造影術。隨訪的97例患者中，3例出現再狹窄，其中1例于術后10月余復查發現頸內動脈切口上緣出現狹窄(無癥狀)，狹窄率約85%，給予球囊擴張后管腔成形滿意。另1例于術后5個月復查CTA出現頸動脈再狹窄，約70%，建議行支架植入術，患者考慮后未治療，目前仍在隨訪觀察中。另1例于術后1周出院前常規行CTA檢查示，頸總動脈切口下緣(頸動脈分叉下2.0 cm處)狹窄，狹窄率約60%，此患者頸總動脈全程扁平斑塊，考慮與術中鉗夾有關，建議隨診復查，于術后10個月電話隨訪，患者無任何不適主訴，目前仍在隨訪觀察中。其余患者隨訪結果均未發現再狹窄，預后良好。

3 討 論

頸動脈粥樣硬化性狹窄是目前常見的一種疾病，是導致腦卒中的主要病因之一，極度威脅著人類的健康。在NASCET[6]中指出，對接受藥物治療有癥狀且血管狹窄程度為70%～90%的患者中，隨訪2年，同側出現卒中的風險為26%；而血管狹窄程度在50%～69%的患者中，隨訪5年，同側出現卒中的風險為22.2%；相反，無癥狀性頸動脈分叉處病變缺血性卒中的風險明顯降低。在無癥狀頸動脈外科實驗(asymptomastic carotid surgery trial,ACST)[7]中，頸動脈彩超提示血管狹窄程度超過60%的無癥狀狹窄的患者，在接受藥物治療5年以上者，其發生卒中的風險為11%。在這項研究的過程中，卒中的風險率始終不變。頸動脈粥樣硬化是導致腦卒中和TIA主要原因，其發病機制包括以下幾點：(1)動脈粥樣硬化斑塊上形成的血栓脫落導致的栓塞；(2)動脈粥樣硬化不穩定斑塊脫落導致的栓塞；(3)斑塊破裂所致的血栓性閉塞；(4)夾層或者血管內膜下血腫所致的梗塞；(5)狹窄或閉塞性斑塊引起腦灌注下降導致的梗塞。

CEA手術作為治療頸動脈狹窄的低死亡率、低并發癥的經典外科手術[8-9]，其手術適應癥如下[10-11]。癥狀性：(1)6個月內有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀(包括一過性黑朦)；(2)具有低中危外科手術及麻醉風險；(3)無創血管檢查提示頸動脈狹窄程度≥70%，或全腦血管造影提示狹窄程度≥50%；(4)預期圍手術期卒中或死亡率應<6%。非癥狀性：(1)頸動脈狹窄程度>70%的無癥狀患者；(2)預期圍手術期卒中或死亡率應<3%。CEA手術禁忌癥如下：(1)難以控制的高血壓(>180/110 mmHg)；(2)近6個月內有急性心肌梗死發作；(3)嚴重器官功能不全，如肝腎功能衰竭、嚴重心臟及呼吸功能不全；(4)特別肥胖、頸項強直及分叉過高或過低(C1及C1以上，C6以下)，影響術野暴露；(5)嚴重神經功能不全；(6)惡性腫瘤晚期。所以，盡管CEA手術安全有效，同樣要嚴格篩選評估，以降低并發癥發生率。

CEA手術相關并發癥主要有局部血腫形成、聲音嘶啞、伸舌歪斜、飲水嗆咳、耳后皮膚麻木、腦梗死、過度灌注、腦出血、術后再狹窄。術后血腫形成的原因，主要是因術中損傷小靜脈及胸鎖乳突肌，導致靜脈性出血、毛細血管及肌肉滲血[12]。另術前應用抗血小板藥物及抗凝藥物也是頸部滲血、形成血腫的高危因素之一[13-14]。本研究中，5例出現頸部切口周圍輕度腫脹青紫，1～2周左右吸收消退，考慮與早期手術經驗不足，分離暴露血管時損傷胸鎖乳突肌及小靜脈，止血不徹底有關。3例頸部切口周圍腫脹青紫明顯，局部形成血腫，但無呼吸困難表現，未行手術清除血腫治療。此3例均系雙側頸動脈重度狹窄，先行一側頸動脈支架植入術，在應用雙聯抗血小板藥物條件下，于1周后行另一側頸動脈，考慮與應用雙聯抗血小板藥物有關，均于2～3周左右逐漸吸收消退。4例出現輕度聲音嘶啞，與牽拉損傷喉上神經有關，經激素治療后，其中3例于2～15 d后癥狀好轉消退，1例于術后1個月左右逐漸恢復。5例出現耳后皮膚麻木，均系高位頸動脈分叉或頸內動脈長段斑塊，切口高，牽拉損傷耳大神經所致，均于1～3個月后麻木感消失。1例出現同側癥狀性輕度腦梗死，對側上肢麻木感，擴容治療1周后癥狀消失。3例出現同側無癥狀性腦梗死，均為術后常規行DWI發現同側額顳葉有散在點狀梗死灶，考慮與術中低灌注或開放阻斷夾時微栓子脫落有關。1例出現過度灌注腦出血(右側額葉)，行血腫穿刺引流術，后行康復治療，預后良好，于術后17個月來院復查，患者無神經系統功能障礙癥狀，復查DSA示右頸動脈剝脫處血管管徑正常，無狹窄，顱內血管顯影正常。2例術后發生局部血栓導致頸動脈閉塞，其中1例為出院時常規復查頸動脈超聲示剝脫側頸內動脈閉塞，考慮血栓形成。此例考慮早期手術時遠端游離內膜未切除完整或未釘縫固定完善所致閉塞，但該患者前后交通均開放，沒有出現任何神經系統癥狀。另1例是與心外科合作同期進行腦心同治，全麻下先行右側CEA，后行冠狀動脈旁路移植術，術后24 h左右患者出現頭暈、反應略顯遲鈍的癥狀，其他無神經系統體征，行頸部超聲示右側頸總動脈、頸內動脈閉塞，考慮血栓形成。頭顱DWI示，右側額顳葉多發散在點狀急性腦梗死灶。此例患者頸動脈切除術后即刻行熒光造影示頸動脈血流通暢，考慮行冠狀動脈旁路移植術時，因術中控制性降壓，導致局部形成血栓。該患者前交通動脈開放，且癥狀較輕，給予擴容、雙抗對癥治療，未行其他特殊治療，于術后1～2周癥狀基本恢復。

關于CEA手術，提高手術成功率和安全性，減少相關并發癥，需注意以下方面：(1)術前嚴格評估篩選適合CEA的患者，除以上所述適應癥、禁忌癥之外，術前還要行TCD檢查評估，評估前后交通動脈開放程度，及根據造影所示皮層動脈吻合代償能力，以防術中臨時阻斷后發生低灌性腦梗死；(2)術中阻斷前后，開放前后均要嚴密監測血壓，阻斷前要提升基礎血壓的10%～20%，大約20～40 mmHg，術畢開放阻斷夾前也要降低20～40 mmHg；(3)術中盡可能應用TCD監測，因其對血流變化敏感，不僅可記錄術中大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)平均流速和峰值流速，還可實時監測術中微栓子脫落情況[15-17]。本研究共有56例患者術中應用TCD監測，它的好處是可以監測阻斷后和開放后MCA血流情況，避免發生低灌或高灌。如術中阻斷血管后MCA腦血流速度下降為基礎值的50%，即有可能出現低灌性腦梗死，即需提醒麻醉師提升血壓；縫合結束，解除臨時阻斷后，若MCA腦血流速度超過基礎值的200%，即有可能出現高灌注表現，則需降壓處理，可用手指壓迫頸總動脈緩慢釋放，以減少高灌注發生。總之，術中TCD監測，可使術者實時了解狹窄側顱內血供及微栓子脫落情況，為手術安全提供保障[18]；(4)預防低灌，有術者應用轉流管，但也有不利之處，如增加操作延長手術時間，向遠端置入轉流管時有可能導致血管內膜撕裂，造成夾層，術中并不能直視下發現，導致血栓形成、管腔狹窄，甚至閉塞，有研究表明術后腦梗死是否發生與術中是否應用轉流管與無相關性[19]。本研究97例均未使用轉流管，未出現嚴重致殘、致死性腦梗死；(5)一般應用6-0 PROLENE線嚴密連續縫合，也有術者進行間斷性連續縫合，即縫合1～2 cm左右，打結，再重新連續縫合。如針眼有漏血，可用止血紗+棉片壓迫1～2 min，如仍有漏血，最好用7-0 PROLENE線“8”字縫合1～2針，7-0針管較6-0針管直徑細，可有效減少針眼漏血的發生；(6)術后再狹窄也是CEA手術必須面對的問題，其原因不僅與縫合有關，還與術后是否規律用藥，是否有效控制血壓、血糖、血脂，是否進行戒煙限酒，是否改變生活習慣等有重要關系。

有研究表明，在圍手術期，出現死亡或卒中事件總發生率控制在3%以內的中心，CEA對血管狹窄程度大于70%，且預估壽命大于5年的男性患者通常能獲益[20]。而通過CAS進行血運重建雖然在長期有效性上與CEA相當，但短中期隨訪結果似乎不如CEA有效[20]。 然而，不管采取何種手術方式，只要術后嚴格服用抗血小板藥物和他汀類藥物，嚴格有效控制血壓、血糖、血脂，嚴格控制危險因素(戒煙限酒、減輕體重、改變不良生活習慣)等治療措施，均可有效控制患者病情的發展[21]。

綜上所述，只要嚴格篩選適合的患者，術前充分評估手術風險，解剖結構清晰，術中顯微技術過關，術后嚴格用藥，控制相關危險因素，CEA可改善腦供血，減少腦卒中的發生率，是治療頸動脈重度狹窄安全、有效、可靠的手術方式，也是唯一可以達到去除動脈粥樣硬化斑塊，且能完全重建正常管腔和血流的方法。本研究納入病例相對數少，隨訪時間較短，需繼續總結病例或與其他中心合作進行多中心研究，長期隨訪，以進一步明確CEA的長期效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。