手術治療2例腦膜血管瘤病致難治性癲癇臨床病例分析并文獻復習

任杰，田楊，趙永彬，任堅鋒，和磊潔，許金誠，齊雪嶺，欒國明

腦膜血管瘤病(meningioangiomatosis,MA)是少見的顱內良性增生性腫瘤樣病變，于1915年由 Bassoe等在病理解剖時首次描述該病變，主要發生于端腦腦膜和大腦皮層，但也可累及皮層下白質和小腦、深部灰質等，多繼發癲癇，85%的患者為其唯一癥狀，MA約占癲癇相關腦腫瘤的3%[1]。昆明三博腦科醫院在2019年7月—2019年9月手術治療2例MA引起頑固性癲癇患者，取得良好效果。現報告如下。

1 一般資料

1.1 病例1 患者男，22歲， 癲癇病史5年余，臨床表現為右上肢不自主抖動，每次約2～3 min，頻率約1～2月/次，偶有癲癇大發作。口服丙戊酸鈉控制不佳。既往體健。查體無陽性體征。頭顱CT示，左額葉鈣化性病變(圖1A)；頭顱MRI示，左額葉鐮旁異常信號；間歇期腦電圖為正常腦電圖(圖1B)。結合患者癥狀及影像學表現行病灶擴大切除，但考慮到患者病灶位置較深，懷疑頭皮腦電未能捕捉到癲癇樣放電，應用術中皮層腦電監測示，縱裂區額葉內側面癲癇樣放電明確(圖1C)，與病灶位置相符。手術過程順利(圖1D),術后1周復查頭顱CT示,病灶完全切除(圖1E)，術后無并發癥出現，正常出院。病理結果示MA，伴多量砂粒體樣鈣化，合并內皮型腦膜瘤(圖1F)。術后規律口服抗癲癇藥物，并隨訪14個月，無癲癇發作。

A：術前頭顱CT示左額葉大腦鐮旁占位伴鈣化； B：頭顱MRI示左額葉鐮旁異常信號，海綿狀血管瘤伴局部皮層發育不良可能，混合性神經元膠質腫瘤待排； C：術中腦電監測示大腦縱列區可見大量癲癇樣放電； D：術中擴大切除病灶； E：術后1周復查頭顱CT示病灶完全切除； F：病理學檢查結果示MA(HE染色，×200)

1.2 病例2 患者男，15歲，癲癇病史6年余，臨床表現有兩種發作形式，第一種為突發意識喪失、雙眼上翻，無其他伴隨癥狀，每次約1 min，頻率2～3次/月；第二種為發作前感頭暈眼花，視物倒置，發作時雙眼向右側凝視，轉圈后緩慢倒地，雙上肢屈曲，雙下肢伸直伴四肢不自主抖動，偶有流涎及小便失禁，每次約1 min，發作無規律，頻率為約5～6次/d～1次/20 d。既往有高熱驚厥病史。入院查體無陽性體征。頭顱CT示，右額底內側面占位伴鈣化(圖2A)；頭顱MRI示，額葉鐮旁異常信號，血管源性病變可能，右額顳頂島葉灰質異位(圖2B)；腦電圖發作間歇期為多腦區，右側半球著，發作期存在兩種形式，一種提示為彌漫性，一種提示為腦區性，右側前頭著(圖2C)。根據患者影像學及腦電圖檢查，行顱內病灶擴大切除(圖2D)，手術過程順利，病理結果為MA，其內散在鈣化，WHO Ⅰ級(圖2F)。術后規律口服抗癲癇藥物。術后隨訪12個月，無癲癇發作，為Engle Ⅰ級。

A：頭顱CT示右側額部鐮旁病變伴鈣化； B：頭顱MRI示右額葉鐮旁異常信號，血管源性病變可能，其他待排，右額顳頂島葉灰質異位； C：頭顱MRI示透明隔缺如，右側裂后部灰質異位； D、E：腦電圖有兩種發作形式，第一種為腦區性，右側前頭部著，第二種為彌漫性發作； F:術中行病灶擴大切除； G：術后復查頭顱CT示病灶全切； H：術后病理結果為MA，其內散在鈣化，伴蛛網膜增厚及結節狀鈣化，WHO Ⅰ級(HE染色，×200)

2 討 論

MA在臨床上較為少見，通常分為散發型及與NF2相關型，前者在臨床上更為多見，后者多無臨床癥狀[2]。臨床上NF2 型相伴的類型，通常無癥狀或僅在影像學檢查以及尸解時才發現，而散發型多發生于青年或兒童，病變多為單發，臨床癥狀通常表現為癲癇發作，少數可發生于老年患者。

對于該疾病一般通過病理學明確診斷，因該病影像學表現差異較大，頭顱CT差異較大，但大多數患者頭顱CT均存在明顯鈣化，因此有相關研究表明，CT上的鈣化也可能是該病影像學特征之一[3]。頭顱 MRI表現也多種多樣，可以表現為長T1或等T1，短T2或者混雜密度，Flair多表現為低密度，強化可以表現為無或者明顯強化，差異較大，文獻報道強化程度主要取決于病灶內小血管增生的程度及軟膜上皮增生的數量[4]。

雖然MA主要來自軟腦膜和大腦皮層，但據報道，它通常涉及皮層下白質。Jeon等[5]報告了8例散發型MA，其中7例(88%)在神經影像學上顯示皮質下白質受累，最終病理證實7例中有6例(86%)白質受累，而在與MA相關的上皮性病變中，合并腦膜瘤又是最常見的病理特征。而病例1的病理證實為MA同時合并內皮型腦膜瘤，但由于病例數較少，存在一定局限性。

在癲癇的外科治療中，腦腫瘤是引起局灶性癲癇的第二大常見原因[6]，這些腫瘤被稱為癲癇相關腫瘤(long-term epilepsy associated tumors，LEAT)[7]，其中大約30%的患者為藥物難治性癲癇[8-10]。MA作為一種良性腫瘤，其所導致的癲癇多為藥物難治性癲癇，手術應是其首選治療方式[11]。即使是未服用抗癲癇藥物患者，經過詳細手術評估，確定癲癇是由MA病灶引起，也應積極手術切除。對于那些無法確定致癇灶與病灶關系的病例，頭皮腦電圖以及術中皮層腦電顯得尤為重要。病例1患者間歇期腦電圖為正常腦電圖，但患者存在明確臨床發作，考慮是由于病灶位置較深，結合其臨床發作形式，側別一致，行病灶擴大切除，而術中腦電監測證實MA及周邊大腦皮層存在癲癇樣放電。根據以往資料及文獻，關于MA繼發癲癇同時伴有灰質異位的病例鮮有報道，而二者之間是否存在一定聯系也有待研究。根據病例2患者腦電圖及發作形式，本研究認為患者的致癇灶位于額葉病灶，與灰質異位關系不大，據此行額葉病灶擴大切除，且術后隨訪至今患者無癲癇發作，至于其灰質異位是否會成為患者癲癇發作的潛在致癇灶還有待觀察。

根據以往相關資料顯示，MA繼發癲癇手術后的無發作率為43%～87.2%不等[12]，本研究認為造成該差異較大的原因可能有兩種：(1)致癇灶并不總是由病變本身引起，可能存在除病灶外的其他致癇灶；(2)由于腫瘤長時間壓迫周邊正常腦組織，使其可能成為單獨致癇灶，而單純的腫瘤切除，其周邊致癇灶的殘留，成為術后癲癇再次發作的潛在原因。

與LEAT相關的癲癇口服抗癲癇藥物治療效果不佳，而通過外科手術[13-16]可以取得較好的效果。雖然部分研究認為僅進行病灶切除就足以良好地控制癲癇，但也有研究認為，最好的手術方案應該包括腫瘤本身及周圍致癇灶的切除[17-21]。越來越多的研究表明，癲癇是一種網絡性疾病，而單純的病灶切除對癲癇的控制往往不能達到滿意的效果，因此對于MA所引起的難治性癲癇的手術切除范圍，本研究建議進行病灶的擴大切除，同時需要神經影像學、臨床、神經電生理學等多學科進行詳細的評估，結合術中腦電監測，確定最終切除范圍。

綜上所述，手術為MA所引起的難治性癲癇的首選治療方案，但需經過詳細的術前評估，對于手術方式而言，病灶的擴大切除為其首選方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。