超聲引導下腹橫筋膜阻滯在腹式子宮肌瘤剔除術中的應用

黃光輝

（河南省新鄭市中醫院麻醉科，鄭州 451100）

腹式子宮肌瘤剔除術在臨床上常用于治療子宮肌瘤疾病，但手術創傷會誘發強烈應激反應，同時還會影響患者卵巢的血液供應， 導致血液動力學異常波動，并會誘發患者出現一系列并發癥[1-2]。超聲下腹橫筋膜（TFP）是指在超聲引導輔助下實施腹橫肌平面阻滯技術， 該方法可以對下腹部表層和神經內部產生有效鎮痛作用， 還可以減輕患者的不良應激反應， 且在超聲的輔助下可以準確定位，提高麻醉功效和安全性[3-4]。 本研究挑選104例腹式子宮肌瘤剔除術患者， 討論TFP 的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2016 年1 月至2020年12 月我院腹式子宮肌瘤剔除術患者104 例，按照隨機數字表法分為常規組（n=52）和聯合組（n=52）。 常規組：已生育一胎27 例，已生育兩胎及以上25 例；年齡32～47 歲，平均（36.12±3.61）歲；病程4～31 月，平均（17.47±1.74）月。 聯合組：已生育一胎26 例，已生育兩胎及以上26 例；年齡33～47歲，平均（37.21±3.62）歲；病程4～31 月，平均（17.51±1.75）月。 兩組基線資料相比無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 選取標準 （1）納入：經超聲檢查被確診為子宮肌瘤；本研究經本院醫學倫理委員會批準；無明顯的凝血功能障礙；患者知情，并簽署同意書。 （2）排除：伴有心、肝等主要臟器惡性腫瘤；伴有嚴重血液功能疾病或感染疾病；伴有麻醉禁忌者；對本研究麻醉藥物有過敏現象；患者患有外周神經病支配區域感覺障礙；患者伴有其他嚴重內分泌疾病。

1.3 方法 所有患者在入室前均禁止使用鎮靜類輔助藥劑，在入室后打開上肢靜脈道路，并且常規使用監護儀器檢測患者血壓、心電、血氧，使用腦電傳感器深度檢測儀觀察麻醉的深度。需注意所有操作應由同一位資深麻醉醫生完成。

1.3.1 常規組 使用常規全身麻醉， 在手術前8 h內禁食，3 h 內禁水，入室重建靜脈通道，檢查患者心電、脈搏、血壓，血氧飽和等，使用0.5 mg/kg 的咪達唑侖，1 mg/kg 的丙泊酚、0.5 μg/kg 的舒芬太尼、0.6 mg/kg 的羅庫溴銨進行靜脈注射麻醉誘導，并在誘導后實施氣管插管，在術中機械通氣維持呼吸末二氧化碳為35～44 mmHg，最后在麻醉維持階段使用丙泊酚加瑞芬太尼， 保證丙泊酚泵注速度為4～10 mg（kg-1·h-1），保證瑞芬太尼0.2～0.5 μg（kg-1·min-1）， 并結合術中需求間斷追加0.02 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨，保證腦電雙頻指數為40～60，最后在皮膚縫合時停止使用靜脈麻醉藥物。手術結束后兩組統一配置術后鎮痛泵：50 μg 舒芬太尼+鹽酸納布啡60 mg+地塞米松5 mg 加生理鹽水配置到100 mL。鎮痛泵鎖定時間15 min。接通鎮痛泵之前統一給于鎮痛首次劑量： 舒芬太尼5 μg 加鹽酸納布啡6 mg。

1.3.2 聯合組 在常規組的基礎上使用TFP， 患者取仰臥體位，常規進行消毒鋪巾，麻醉醫生選取患者腋中線入路，并將超聲儀器探頭放置在前腹壁，移動探頭直到可以清楚表現出腹壁的3 層肌肉，隨后探頭向腋中線方向移動， 直到腹橫肌消失并持續為胸腰筋膜， 使用平面內穿刺技術確定針尖在患者胸腰筋膜與腹橫筋膜前的間隙， 回抽沒有出血現象后， 注入局部麻醉藥物0.25%羅哌卡因20 mL。 同樣的方法阻滯對側。

1.4 觀察指標 （1）圍術期變化，記錄對照2 組鎮痛泵按壓有效次數、 術后活動時長、 術后排氣時長、腸鳴音恢復時長變化。 （2）記錄對照2 組術后2 h、術后6 h 疼痛程度、鎮靜效果變化，疼痛程度；使用視覺模擬法，總計10 分，0～1 分表示未感到疼痛，2～4 分表示微弱疼痛，5～7 分表示明顯疼痛，7分以上為強烈疼痛； 鎮靜效果： 使用鎮靜效果量表，1 分表示焦慮煩躁，2 分表示鎮靜清醒，3 分表示貪睡， 可以聽取意見，4 分表示入睡， 但可以叫醒，5 分表示入睡狀態良好，對刺激有反應，6 分表示睡眠較深，呼叫沒有反應。 （3）血流動力學，記錄對照2 組麻醉前（T1）、氣管插管后（T2）、手術切皮（T3）、打開腹膜（T4）、術后開始后（T5）、手術結束（T6）時期的高壓（SBP）、低壓（DBP）、心率（HR）變化。 （4）炎癥程度，記錄對照2 組術前、術后、手術24 h 后、手術48 h 后白細胞-6（IL-6）變化（5）不良反應。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 分析， 計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 圍術期變化 與常規組比較，聯合組按壓有效次數少，且腸鳴音恢復時間短、術后恢復排氣時間短、術后恢復活動時間短（P＜0.05）。 見表1。

表1 圍術期變化（±s）

表1 圍術期變化（±s）

組別 例數 按壓有效次數（次） 腸鳴音恢復時間（h） 術后恢復排氣時長（h） 術后恢復活動時長（h）聯合組常規組52 52 t P 3.23±0.32 7.51±0.75 37.850＜0.001 15.36±1.53 25.08±2.51 23.844＜0.001 36.12±3.62 51.57±5.15 17.698＜0.001 6.85±0.68 19.67±1.97 44.359＜0.001

2.2 疼痛程度、鎮靜效果 與常規組比較，聯合組疼痛程度分值低，鎮靜效果分值高（P＜0.05）。見表2。

表2 疼痛程度、鎮靜效果（±s，分）

表2 疼痛程度、鎮靜效果（±s，分）

組別 例數疼痛程度術后2 h 術后6 h鎮靜效果術后2 h 術后6 h聯合組常規組t P 52 52 4.92±0.49 5.04±0.51 1.224 0.224 2.17±0.22 3.26±0.33 19.818＜0.001 4.17±0.42 4.24±0.43 0.840 0.403 3.12±0.31 2.37±0.24 13.795＜0.001

2.3 血流動力學 與常規組比較， 聯合組T3、T4、T5、T6 階段SBP、DBP、HR 數值低（P＜0.05）。 見表3。

表3 血流動力學（±s）

表3 血流動力學（±s）

時間 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mmHg）組別聯合組常規組例數 T1 52 52 t P HR（次/min）聯合組常規組52 52 t P 123.21±12.32 122.94±12.24 0.112 0.911 72.63±7.26 72.81±7.28 0.126 0.892 114.52±11.45 114.31±11.43 0.094 0.926 68.16±6.82 70.05±7.01 1.394 0.529 117.54±11.75 126.53±12.56 3.769＜0.001 67.24±6.72 76.24±7.62 6.388＜0.001 116.32±11.63 127.14±12.71 4.529＜0.001 69.53±6.95 79.65±7.96 6.906＜0.001 114.62±11.46 121.63±12.16 3.025 0.003 71.36±7.34 75.32±7.53 2.716＜0.001 112.64±11.26 118.78±11.88 2.705 0.008 72.12±7.21 76.77±7.68 3.183 0.001

2.4 炎癥程度 與常規組比較， 手術1 h 后、 手術24 h 后、 手術48 h 后聯合組IL-6 含量低 （P＜0.05）。 見表4。

表4 炎癥程度（±s）

表4 炎癥程度（±s）

組別 例數 術前 手術1 h 后 手術24 h 后 手術48 h 后聯合組常規組52 52 t P 54.26±5.42 54.63±5.46 0.347 0.730 55.12±5.51 63.54±6.35 7.222＜0.001 58.25±5.83 70.51±7.05 9.664＜0.001 56.12±5.62 62.54±6.25 5.508＜0.001

2.5 不良反應 聯合組不良反應發生3.85%較低于常規組19.23%（P＜0.05）。 見表5。

表5 不良反應[n（%）]

3 討論

現今，子宮肌瘤患病率逐漸增長，表現出年輕化的趨勢， 而子宮肌瘤剔除術適用于常規保守治療無效的子宮疾病， 雖能夠有效的治療子宮肌瘤疾病，但術中血壓升高、心率過快，心肌耗氧量過多會增加手術的風險，影響手術的效果。 在全麻的情況下實施子宮肌瘤剔除術， 可以有效避免出現HR 過快、血壓升高的現象，但全麻患者處于較深的麻醉狀態，會延長術后麻醉清醒的時間，增加麻醉的風險，且由于周圍神經的傳遞傳導，患者會出現明顯的疼痛感。 因此選取理想的麻醉鎮痛方式，有利于獲取良好鎮痛、鎮靜的效果，穩定血流動力學[5-7]。

TFP 通過向腹橫筋膜與胸腰筋膜之間的間隙注射局部麻醉藥， 從而阻斷患者神經傳導起到良好的麻醉效果， 同時還可以對患者腹部肌肉神經周圍進行阻斷。 超聲引導下能夠實時監測穿刺針頭的走向范圍， 能夠直觀的觀察到藥物灌注的具體位置。 因為兩層筋膜緊密貼合，并且穿刺部位脂肪墊較厚， 超聲引導下穿刺大大降低了穿刺刺破腹膜的概率，提高了手術的安全性，且可以有效阻滯T12—L1 脊神經分支。 超聲引導下穿刺針定位能夠精準的將藥物注入腹橫肌筋膜匯合處， 并延續至胸腰筋膜部位，有效提高神經阻滯的成功率，減少藥物的使用劑量，準確阻滯髂腹下、骼腹股溝神經，保證鎮痛的效果從而降低患者的疼痛感，還可以降低過敏現象的發生率。 同時對患者呼吸系統和自主神經系統的損傷較小， 對術后鎮痛有較高的安全保障。 本研究對于腹式子宮肌瘤剔除術患者采取TFP，結果表示，與常規組比較，聯合組鎮痛泵按壓有效次數少，且腸鳴音恢復時間短、術后恢復排氣時間短、術后恢復活動時間短（P＜0.05），提示該方案可以加快患者圍術期康復。 分析原因在于：該方案可以抑制部分交感神經興奮產生，并且降低術中患者的血壓， 且該方案還可以有效的控制血管的收縮， 使機體內的炎癥細胞因子產生下降，有效保護神經功能，保證清醒過程的完整，縮短患者的恢復時間， 且該方案可以充分滿足手術過程中的需求，有效降低患者的手術創傷，降低患者的術中出血量，促進患者的康復[8-10]。

此外， 與常規組比較， 聯合組疼痛程度分值低，且鎮靜效果分值高（P＜0.05），提示該方案可以緩解疼痛，加強鎮靜效果。 分析原因在于，該方案可以加強對患者的麻醉功效， 同時使鎮痛的效果得到有效提升， 對于循環的穩定也具有積極的意義。 其鎮痛機制是阻礙鈉離子流向神經纖維內，對神經沖動信號傳遞造成可逆性阻礙， 起到減輕疼痛的功效， 還可以在一定程度上避免患者出現術后躁動，有效達到鎮靜的效果[11-12]。 本研究數據表示， 與常規組比較， 聯合組T3、T4、T5、T6 階段SBP、HR 數值低（P＜0.05），提示該方案能夠穩定血流動力學。 分析原因在于，該方案可以阻斷手術傷害性的傳導，有效減少中樞神經敏感化，可以有效控制應激反應， 還可以降低中樞交感神經沖動的傳導，有效控制外周交感神經活動，且其能夠有效促使肌肉放松，使氧化應激反應保持穩定，還可以使交感介質釋放量降低， 對于循環的穩定具有積極意義，利于患者加速康復。 本研究數據表示，與常規組比較，手術1 h 后、手術24 h 后、手術48 h 后聯合組IL-6 含量低（P＜0.05），提示該方案可以降低炎癥反應[13-15]。分析原因在于， 該方案可以作用于粒細胞加入炎癥變化的各個階段，有效達到抗炎的功效，還可以控制炎性介質的釋放，減少氧自由基的產生，降低溶酶體的生成，減少患者疼痛感，避免周圍神經敏感化，減少炎癥程度敏感程度，降低炎癥反應，還可以改善患者機體炎癥狀況， 可以有效抑制炎癥黏膜組織的分泌，降低炎性物質的分泌，加強患者的恢復能力。 本研究數據還表示，聯合組不良反應3.85%較低于常規組19.23%（P＜0.05）， 提示該方案可以減少不良反應的發生。

綜上所述，TFP 對于腹式子宮肌瘤剔除患者麻醉中， 可提高鎮痛鎮靜效果， 維持血流動力學平穩，減輕炎性應激變化，且安全性良好。