單次腰麻在妊娠期血小板減少孕婦剖宮產術中的應用研究

羅玉 肖文霞

【關鍵詞】單次腰麻;妊娠期血小板減少;剖宮產

血小板減少，定義為血小板計數低于150×10L，是妊娠期第二個最常見的血液病，在孕晚期占6.6%～11.6%。它由妊娠特異（妊娠期血小板減少）引起，也可由妊娠相關性非特異性（血小板減少性過敏性紫癜）或獨立于妊娠的疾病（免疫性血小板減少）引起川。其中妊娠期血小板減少占孕期血小板減少的75%左右，是孕期血小板減少最常見的原因。目前研究表明妊娠期血小板減少是一種良性疾病，一般不會引起出血風險，因此分娩方式應當取決于產科因素。多數妊娠期血小板減少孕婦可以陰道分娩，但是部分妊娠期血小板減少孕婦如臀位、瘢痕子宮（剖宮產再孕）等需剖宮產終止妊娠。剖宮產不僅需要產科醫生的熟練操作，還需麻醉師的麻醉和看護。硬膜外麻醉是處理剖宮產的標準麻醉方式，然而對于血小板減少的孕婦在剖宮產時實施硬膜外麻醉時有發生硬膜外血腫的風險。因此目前對于妊娠期血小板減少孕婦在剖宮產時多實施全身麻醉，然而全身麻醉有插管失敗、全麻過程中意識喪失和影響孕婦體驗的缺點。近年來，有部分學者將單次腰麻用于剖宮產術中，并取得了良好效果。本研究采用單次腰麻對2016年1月1日至2019年12月31日期間在我院行剖宮產終止妊娠的妊娠期血小板孕婦實施麻醉，探討其效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2016年1月1日至2019年12月31日在本院住院行剖宮產終止妊娠的血小板減少孕婦98例為研究對象。研究對象均為血小板減少孕婦并實施擇期剖宮產，剖宮產指征有瘢痕子宮（剖宮產再孕）、巨大兒、初產臀位及骨盆狹窄等。將98例研究對象隨機分為兩組：對照組48例，觀察組50例。所有孕婦年齡24～42歲，觀察組平均年齡（29.1±0.3）歲，對照組平均年齡（28.5±0.4）歲，兩組年齡相比無統計學意義（P>0.05）;觀察組終止妊娠平均孕周（39.3±0.3）周，對照組終止妊娠孕周平均為39.1±0.4周，兩組終止妊娠孕周相比無統計學意義（P>0.05）。所有入組孕婦都簽署知情同意書，并由本院倫理委員會批準。

1.2納入標準

所有病例均為妊娠晚期診斷為妊娠期血小板減少，血小板在（50～80）×109/L。排除標準：除外妊娠期血小板減少性紫癜，HELLP綜合征及其他血液疾病。

1.3方法

將研究對象隨機分為兩組：對照組48例;觀察組50例。

所有患者入室后給予持續心電監護，持續低濃度吸氧，建立靜脈通路，給予林格氏液500 mL靜滴。

（1）對照組患者實施全身麻醉：①囑患者平臥位，給予面罩吸氧、3min，在吸氧過程中產科醫生消毒鋪巾行術前準備;②靜脈推注氯胺酮1.5mg/kg，約1min，待產婦意識消失后產科醫生開始手術;③當產科醫生打開腹直肌前鞘后，靜脈推注琥珀酸膽堿1.5mg/L，1min后行氣管插管，并行機械通氣，然后行剖宮產;

（2）觀察組實施單次腰麻：①囑患者取右側臥位，常規消毒、鋪無菌巾單，于L2～L3或L3～L4間隙，采用25 G內針進行穿刺;②見腦脊液流出后注入0.8%甲磺酸羅哌卡因注射液，30～60s注完;③囑患者平臥，記錄手術開始時間;④胎兒娩出后給予丙泊酚以及舒芬太尼維持麻醉;⑤術后產好恢復自主呼吸后拔出氣管。

1.3觀察指標

（1）對比兩組患者手術時間、新生兒Apgar評分、術中輸液量、麻醉不良反應;（2）對比兩組患者對麻醉的滿意度。

1.4統計學處理

所有數據錄入計算機，用SPSS 19.0對數據進行率和構成比分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05，差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者麻醉不良反應（惡心、嘔吐）發生率、麻醉見效時間、新生兒Apgarig分

觀察組術后麻醉不良反應（惡心、嘔吐）發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組麻醉見效時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組新生兒Apgar評分與對照組相比無明顯差異，差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

2.2兩組對麻醉滿意率比較

觀察組滿意率為96.00%，明顯高于對照組（81.25%），差異有統計學意義（P<0.01），詳見表2。

3討論

妊娠期血小板減少是孕期血小板減少的常見原因，其病因與發病機制目前尚不明確。目前研究表明：血液稀釋、血小板抗體形成、胎盤中血小板聚集或消耗、胎盤中生成巨細胞刺激因子以及對血小板減少不充分的反應都是導致血小板減少的原因。妊娠期血小板孕婦多數能經陰道分娩，然而有剖宮產指征時，麻醉的選擇則是對麻醉師的一項挑戰。對于妊娠期血小板減少孕婦給予硬膜外麻醉時，有發生硬膜外血腫的風險，而硬膜外血腫是一種少見但可怕的并發癥，可引起永久性神經系統損傷。因此有許多指南推薦實施硬膜外麻醉的血小板最低值為80×109/L，低于該閾值的孕婦則常給予全身麻醉。而全身麻醉需誘導麻醉、氣管插管，容易導致氣管插管失敗及不充分通氣，從而給母嬰造成危害。近年來，一些學者對妊娠期血小板減少孕婦在剖宮產時實施單次腰麻，并取得了良好效果。本研究顯示：與對照組相比，觀察組術后不良反應（惡心、嘔吐）明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。這說明單次腰麻術后惡心。嘔吐的發生率低于全麻組。分析原因可能為：術后惡心、嘔吐是麻醉的副作用，術后患者有不同程度的傷口疼痛，再加上惡心、嘔吐，往往引起患者的痛苦，影響患者生活質量。而術后惡心、嘔吐是全麻后影響患者的主要問題，往往發生在術后6 h內，這可能與全麻藥物有關，也可能與氣管插管刺激有關。單次腰麻用25G針，針管較細，對韌帶損傷小，并且不用置管，從而可以避免置入導管所致的血管損傷，有利于減少硬膜外血腫的發生，更重要的是，避免了氣管插管對孕婦的刺激，也避免了全麻藥對孕婦的影響，從而減少了惡心、嘔吐的發生。

本研究顯示：觀察組麻醉見效時間明顯短于對照組，差異有統計學意義。這說明單次腰麻能更快進行手術。原因可能在于單次腰麻用細針穿刺，操作更加簡便;麻醉藥物直接進入蛛網膜下腔，作用范圍局限，能直接作用于神經根，因此起效快。

本研究顯示：觀察組新生兒Apgar評分與對照組相比無明顯區別，差異無統計學意義。這說明單次腰麻與全麻相比，對新生兒無明顯影響。盡管以往有大量研究表明全麻可引起新生兒Apgar評分下降，但本研究中觀察組與對照組新生兒Apgar評分無明顯差異。可能因為隨著麻醉技術的提高，氣管插管技術的改善，以及麻醉師和產科醫生的配合協調，使得胎兒暴露在全麻藥中的時間縮短，從而減少了對胎兒呼吸的抑制，因此兩組新生兒Apgar評分無明顯差別。

本研究顯示：觀察組滿意率為96.00%，明顯高于對照組（80.00%），差異有統計學意義。單次腰麻剖宮產時患者處于清醒狀態，可以在新生兒出生時看到自己的寶寶，能第一時間體驗到新生兒出生的快樂;單次腰麻也避免了對母體呼吸道的操作，減少了呼吸道相關的并發癥及術后呼吸道的不適，因此提高了患者的滿意度。

綜上所述，單次腰麻是一種新型的麻醉方法，當妊娠期血小板孕婦的血小板計數在（50～80）×10/L，不適于用硬膜外麻醉時，給予單次腰麻可減少惡心、嘔吐的麻醉不良反應，也可縮短手術時間，并可提高患者滿意度，但對于新生兒Apgar評分無明顯影響，值得臨床推廣。