中醫腦病臨床路徑的應用現狀

孫永康，劉向哲，韓景輝，楊海燕，王新志，劉彩芳

臨床路徑是一種規范的醫療行為，對病人的診療形成標準化方法，包含循證醫學、整體護理等多方面內容，對病人醫療費用及住院時間的控制有重要作用[1]。中醫腦病臨床路徑的啟蒙來自《傷寒雜病論》，該書既注重個體差異，又蘊含整體規律的思想，具備臨床路徑的要素，從單次的處方中發現可重復的臨床規律，為現代臨床路徑思想提供了良好的借鑒作用[2]。2010年國家中醫藥管理局醫政司發布了《22個專業95個病種中醫臨床路徑》，旨在規范常見疾病的診療，以提高整體醫療水平并減少醫療資源的浪費。在文獻研究的基礎上，現綜述中醫常見腦病相關臨床路徑應用現狀，為中醫腦病臨床路徑的實施提供依據。

1 中風病

1.1 缺血性中風

1.1.1 急性期 江云東等[3]采用國家中醫藥管理局發布的中風病臨床路徑治療缺血性中風急性期病人55例，與未采用路徑治療的60例病人進行比較，結果顯示，使用臨床路徑治療病人的臨床療效、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、生活能力評分及衛生經濟學指標均改善，認為臨床路徑的使用可提高臨床療效，降低醫療成本。唐利娟[4]在西醫治療基礎上，給予病人口服補陽還五湯及針刺治療，構建中風病氣虛血瘀證臨床路徑診療方案，對63例中風病急性期氣虛血瘀證病人進行治療，與單純使用西醫基礎治療的對照組41例病人進行比較，治療2周后，結果顯示，使用路徑組療效優于對照組，且治療時間和住院費用更低。彭皓均等[5]回顧2013年—2016年收治的792例病人，臨床路徑使用率達到了80%以上，病人出院30d功能改善程度優于使用臨床路徑前，按照臨床路徑管理中風，能較好地規范疾病診療，提高臨床療效。

1.1.2 恢復期 冶尕西等[6]觀察國家中醫藥管理局公布的中風病恢復期針灸治療為主的臨床路徑療效，選取中風恢復期病人80例，隨機分為路徑組和非路徑組，非路徑組采用中醫常規治療，路徑組按照中風病針灸為主的臨床路徑治療，以5 d為1個療程，共干預4個療程，治療前、治療后、入組3個月后分別對兩組神經功能缺損程度、日常生活能力進行評定，結果顯示，路徑組神經功能缺損程度、日常生活能力均優于非路徑組，且路徑組治療時間及總費用較非路徑組明顯降低。

1.2 出血性中風 雷花[7]以常規西醫治療加用醒腦靜注射液、口服“破血化瘀，填精補髓”中藥及配合針刺、推拿治療構建臨床路徑，與常規西醫治療比較，對多中心的108例病人進行4周干預，結果顯示，51例進行臨床路徑診療方案干預的路徑組病人神經功能改善程度及血腫吸收速度優于對照組，平均住院時間較對照組減少超過2 d，藥物經濟學評價結果顯示，路徑組總費用降低，每提高1%有效率，血腫減少1 mL及NIHSS評分每改善1分，路徑組花費分別減少16.33元、198.56元、700.07元。

1.3 中風后并發癥 宮偉國等[8]研究顯示，依托于臨床路徑信息監測管理平臺，采用中風后肢體痙攣診療路徑治療的病人相較于未采用診療路徑治療的病人，能顯著提高臨床療效和病人滿意度，同時顯示出較好的經濟優勢。王君等[9]在治療中風后口面部功能障礙時開展包括推捏、刺激及訓練手法的中醫促通按摩，在臨床觀察基礎上形成臨床路徑，使用該路徑的病人治療總有效率高于未使用的病人，住院費用明顯降低。

2 眩暈病

眩暈醫學科是近幾年頗受重視的專科，臨床路徑的建立和使用促進了該學科的建設與發展[10]。劉作印等[11-12]以200例眩暈病病人為研究對象，同時對中醫證型進行辨證，運用《22個專業95個病種中醫臨床路徑》中臨床路徑進行治療，結果顯示，除無腎精不足證，該路徑中其他證型均有分布，且治療方案均有效。梁健威等[13-14]分別對廣東省中醫院診斷為頸性眩暈、椎基底動脈供血不足、良性位置性眩暈的病人進行觀察，對照組根據診斷使用甲磺酸倍他司汀、倍他司汀或手法復位等治療，試驗組采用中西醫結合眩暈病診療方案，在常規治療基礎上加用針灸、藥枕、口服中藥及注射中藥，療程為14 d，對病人眩暈癥狀、前庭癥狀、生活質量進行評估，結果顯示，兩組治療后均較治療前有明顯改善，治療第3天及第14天療效比較差異無統計學意義，治療后2周及3個月隨訪療效，試驗組優于對照組，認為該臨床路徑的實施可改善病人近期及遠期療效。孫平等[15]對50例病人進行觀察，隨機分為對照組及試驗組，試驗組按照國家中醫藥管理局發布的中醫臨床路徑方案執行，以14 d為1個療程，結果顯示，治療后兩組進行比較，采用臨床路徑的試驗組平均住院時間、住院費用、臨床療效和病人滿意度均優于對照組，提示臨床路徑的使用可縮短住院時間，控制醫療費用，保證醫療質量，提高病人滿意度。

2.1 頸性眩暈 張國雄等[16]對來自廣東省中醫院各分院急診科的120例頸性眩暈病人進行觀察，將病人隨機分為治療組及對照組，治療組予以臨床路徑為模板的治療，對照組予以常規治療，以口服中藥7 d及靜脈輸注中成藥3 d為療程，觀察眩暈治療的起效時間、眩暈改善情況、治療費用及急診留觀時間，結果顯示，治療組相較于對照組癥狀開始緩解時間較早、留觀時間縮短、視覺模擬評分和國際眩暈障礙評分量表改善顯著，且在檢查和其他費用無明顯差異情況下，治療組總費用及日平均費用均明顯低于對照組。也有報道使用中醫非藥物臨床路徑，賈維剛等[17]觀察1234取穴法針刺臨床路徑的治療效果，結果顯示，路徑組有效率高于對照組，且治療時間短于對照組，頸性眩暈評價量表(ESCV)評分高于對照組；醫療費用方面，路徑組每獲得1個ESCV評分，相較于對照組少花費241.38元，每減少1 d住院時間，少花費365.44元，成本-效果比更高。

2.2 高血壓性眩暈 陳勛善[18]觀察76例因原發性高血壓導致的眩暈病人，使用國家中醫藥管理局臨床路徑進行管理的病人住院天數及住院總費用較未實施臨床路徑管理的病人少，認為該臨床路徑管理發揮了積極的作用。李成等[19-20]選取門診高血壓病人，隨機分為路徑組和非路徑組，路徑組按照國家中醫藥管理局臨床路徑進行治療，非路徑組按照傳統診療思路治療，結果顯示，路徑組接受臨床路徑治療占比超過95%，路徑組中醫證候改善有效率、降壓有效率、降壓達標率、血壓達標時間、治療療程滿意率、治療效果滿意率等多項指標均優于非路徑組，平均門診就診次數及治療天數少于非路徑組，醫療成本更低。

2.3 后循環缺血性眩暈 楊文豪等[21]采用前瞻性隊列研究方式，收集湖南中醫藥大學第一附屬醫院100例住院病人，隨機分為對照組和試驗組，對照組采用常規方案治療，試驗組嚴格按照國家中醫藥管理局所發布中醫臨床路徑方法治療，出院時及出院后90 d進行療效評價，結果顯示，試驗組總有效率達到97.8%，平均住院日下降4.1 d，住院費用減少1 996元，合并癥發生率下降6%，復發率下降1.1%，病人滿意度上升超過6%。李進[22]收集來自廣東省中醫院的58例住院病人，比較國家中醫藥管理局所發布中醫臨床路徑方法和主管醫生經驗治療方法，出院時收集療效、住院費用、住院時間等信息，出院1個月后進行隨訪，結果顯示，實施路徑組對路徑的接受度達到100%，總有效率為100%，主要伴發癥狀改善更優，住院費用更少，療程更短，病人對診療服務更滿意。

3 頭痛病

頭痛病的臨床路徑以中醫護理臨床路徑為主。楊復君等[23]對77例頭痛病病人進行觀察，對照組予以正常護理，試驗組加用護理部及腦病科聯合制定的中醫護理臨床方案，干預7 d后，結果顯示，試驗組臨床療效、病人滿意度及住院時間、住院費用方面取得了較好的效果。陳美華[24]直接以常規護理與中醫護理臨床路徑進行對比，干預時間為1周，結果顯示，使用臨床路徑組病人頭痛治療有效率較常規護理組更佳，抑郁及焦慮評分更低，病人對護理工作的滿意度更好，且具有明顯的差異。

4 不 寐

嚴曉麗[25]在辨證基礎上使用中藥、中成藥診療方案治療不寐，按照臨床路徑管理，結果顯示，使用路徑治療方案的病人匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)及SPIEGEL量表評分均較治療前明顯改善。劉妤等[26]使用針刺診療方案治療不寐，與采用艾司唑侖的治療組對比，路徑組平均住院費用降低，臨床療效及病人滿意度提高。郭夢麗[27]使用其他針刺治療的臨床路徑組，與艾司唑侖治療的西藥組進行比較，臨床路徑提高了睡眠質量及病人滿意度，而且降低了住院費用，縮短了住院時間，同時取得了更好的安全性。雖然對不寐的中醫臨床路徑應用相對較少，上述研究結果顯示，無論是中醫藥臨床路徑還是針刺臨床路徑的使用，均取得較好的臨床獲益，且有較好的安全性及病人滿意度。

5 文獻發表時間

檢索4種病種中醫臨床路徑報道40篇，時間分布見圖1，文獻發表時間集中于2011年—2016年，2016年后下降。

圖1 文獻發表時間

6 小 結

對現有研究報道分析可見，常見腦病如中風病、眩暈病、頭痛病、不寐病中醫臨床路徑的報道主要集中于2011年—2016年，而2016年后對相關報道較少，可見隨著國家中醫藥管理局關于常見病種臨床路徑發布后，對臨床產生了影響，臨床路徑相關研究開始增多，但整體研究數量較少，且近年來對該方面的研究不足。現有研究多采用國家中醫藥管理局公布的臨床路徑，尤其是對中風病及眩暈病的診療，且相較于未實施臨床路徑的病人，臨床療效更好、醫療花費更低、病人住院時間更短、病人滿意度更高，可見臨床應推廣國家中醫藥管理局公布的臨床路徑。