董波教授從六經辨治不寐經驗舉隅

朱凌輝，董 波

中醫藥治療不寐歷史悠久，臨床各醫家對其論述頗豐。醫圣張仲景《傷寒論》中有關不寐條文30余條，將其作為內科常見疾病，具有極高的發病率，故對本病的治療不容忽視。董波教授，系遼寧省名中醫，有30余年中醫臨床工作經驗，善于用六經辨證及經方診治各種內科疾病。吾有幸跟師侍診學習，常感嘆余師善用經方之妙，獲益匪淺，現介紹董波教授治療不寐經驗。

1 不寐的病因病機認識

不寐在《內經》稱為“不得臥”“目不瞑”。《內經》記載：“天人相應”，認為人體的陰陽變化與自然界的日夜節律變化密切相關，寤寐的發生受陰陽變化影響，不寐是由于衛氣夜行于陽表而不入于陰里所致。《靈樞·營衛生會》有言：“飲食入胃化生營衛，營行脈中，衛行脈外，陰陽相貫不斷，夜半營衛會合，則安臥得寐”[1]，與《素問·逆調論》記載的“胃不和則臥不安”均說明脾胃不和，寢寐不安，脾胃相和，則寢寐得安。《景岳全書·不寐》記載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，神安即陽入于陰則寐。《類證治裁·不寐》記載：“陽氣自靜而之動，則寤；陰氣自靜而之動，則寐；不寐者，病在陽不交陰也”，指出陰陽失交導致不寐。賈玉等[2-4]提出六經辨證中不寐乃陰陽失調，陽不入陰所致。由上述可得，寤寐與人體陰陽之氣循行密切相關，陰陽二氣運行有常，人體寤寐作息方能正常，說明不寐的總病機為陽不入陰[5]。“六經鈐百病”，仲景通過六經理論，以陰陽為總綱領，闡釋人體發病規律及證治思路。六經辨證不僅適用于外感疾病，同樣適合于包括不寐在內的內傷雜病的辨證論治。

2 不寐的六經辨治

2.1 從太陽辨治 太陽經的不寐，亦即營衛失調所致[6-8]。營衛失調可由外感和內傷引起，外感主要為外感風寒，內傷分為飲食、情志、勞倦等多種原因，營衛失調之不寐均可從太陽論治，以桂枝湯類方辨證治療[9-10]。《傷寒論》記載：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。董波教授認為本方證的不寐乃太陽表證“火逆”汗不得法，表證未解，傷及人體津液，使邪熱入里而出現營衛失調證，擬用桂枝甘草龍骨牡蠣湯調營和衛、潛鎮安神。本方可理解為由桂枝甘草湯證合龍骨牡蠣證而成，桂枝甘草二者相合生陽化氣，調和營衛。龍骨、牡蠣皆能斂汗固營陰，鎮驚安煩躁。若兼痰濕內飲者，董波教授常加茯苓、白術取苓桂術甘湯除外邪內飲之煩躁不寐；若汗多心煩甚者，常加酸棗仁斂汗補虛安心神。

2.2 從陽明辨治 陽明經的不寐，多因陽明通降失常，熱郁胸膈擾亂心神所致[11]。臨床辨證要點：心煩不眠，煩躁口干，小便短赤，大便干結，舌紅苔黃，脈數有力。《素問·逆調論》記載：“陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。不得從其道，故不得臥也”，指出陽明濁邪上擾心神，致心神不安，故見不寐，治療常選用承氣湯方。董波教授認為若陽明食積化熱，胃失和降致夜寐不安，治宜選用小承氣湯加減化裁，以清降陽明、蕩滌積滯。《傷寒論》記載：“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之”。董教授主張熱郁胸膈不寐者，以清熱除煩，宣發郁熱之梔子豉湯合枳實治療，梔子伍枳實可增強破氣消積、化痰除痞之功。若腹滿濁邪留滯，可合厚樸行氣除滿，通降腑氣[12]。故陽明通降失常之不寐，治療法當祛陽明濁邪，則心神得安，自然安寐。

2.3 從少陽辨治 少陽為三陽之樞，樞機不利，三焦水道不暢，氣機升降失司，心膽不寧致失眠。《傷寒論》記載：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。柴胡加龍骨牡蠣湯方是由小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹(現臨床多用生鐵落或磁石代替)組成。本方實乃有三陽合病的證候，且以少陽病為主，用小柴胡湯和解少陽，助少陽樞機和解表里，桂枝、茯苓共用助太陽化氣行津利小便，大黃泄陽明里熱除譫語，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮安神助睡眠。董波教授常用本方治療“胸滿，小便不利，一身盡重，不可轉側”之軀體癥狀及伴有“煩驚、譫語”等精神問題的疾病，如失眠、焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等。本方不僅能減輕病人生理疾病的痛苦，且能兼顧心理治療，從而達到身心同治的目的。董波教授指出少陽不寐最易兼夾它經合病。少陽太陰不寐宜選用柴胡桂枝干姜湯加減化裁，少陽少陰不寐宜選用柴胡劑合四逆輩加減化裁，少陽厥陰不寐宜選用柴胡劑合烏梅丸加減化裁。

2.4 從太陰辨治 太陰脾土居中央灌四旁，主運化，若中陽不足，寒濕困阻，脾胃水谷精微運化不利，氣血津液生化乏源，五臟六腑失于濡養，神失所養，浮越妄動則出現不寐[13]。癥狀多見入睡困難，倦怠乏力，納谷不馨，腹部脹滿不適，畏寒便溏，舌淡苔白滑，脈沉弱，臨床多用理中湯和四逆湯加減治療。董波教授認為太陰脾虛寒濕困阻清陽，氣血生化不足，諸臟腑濡養不及，導致五臟所藏之神魂魄意志五神不安，浮越妄動而不寐，治療要抓其根本，主張以附子理中湯適當合用補脾益氣藥物。董波教授常配伍黃芪、山藥、黨參等，取補中益氣湯補益中氣、升舉清陽之作用。董波教授強調振奮中焦脾陽，使清陽得升則水谷精微得化，氣血津液自然得生，則夜寐得安。

2.5 從少陰辨治 少陰心腎為水火之臟，心主血脈藏神，腎主水藏精氣，水火精神既濟相合則寤寐有常。若少陰心腎一臟功能失常，則導致不寐發生。少陰心腎從火化熱傷陰之不寐，為少陰熱化，常表現為眠淺易醒、舌光紅、苔少津、脈細數，臨床治療常選用黃連阿膠湯加減[14-15]以滋陰清熱，交通心腎。董波教授主張人體陽氣運行有常賴于君火、相火及命門之火的平衡，少陰不寐以少陰心火亢盛為主，黃連阿膠湯用黃連伍黃芩以治標清心火除相火，阿膠、白芍和雞子黃(2枚)以治本滋少陰心腎之陰。因少陰不寐舌光紅少苔，舌苔為舌體黏膜表層，取阿膠滋陰養血及以皮治皮之功用；用白芍滋陰以助斂少陰之浮陽；雞子黃可引紅日潛海底，使君火、相火及命門之火平衡。同時董波教授強調應關注少陰熱化之伴隨癥狀，如有渴、心煩等癥狀，配伍茯苓、麥冬等以寧心安神治療。

2.6 從厥陰辨治 “厥者，盡也”，厥陰乃兩陰交盡，陰陽之樞機。厥陰肝經體陰而用陽，主疏泄，內寄相火。因厥陰病的病機有寒熱勝復，虛實相因等，故針對厥陰病不寐的治療，復雜多樣。梁坤等[16]主張用烏梅丸治療厥陰寒熱錯雜之不寐，寒熱并效，攻補兼施，則失眠自愈。謝小紅等[17]強調厥陰所主寒熱錯雜之不寐，使用烏梅丸常能奏效；《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所言：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”的酸棗仁湯用于治療虛實相因之不寐。董波教授治療厥陰不寐時常選用烏梅丸加減化裁，尤其強調選用肉桂而不用桂枝，取王世雄《四科簡效方》中交泰丸方交通心腎之用。董波教授認為厥陰不寐之病機復雜，臨床以夜寐早醒，醒后不易入睡為主要表現。若伴有多夢易驚醒者常聯合治療心腎不交之交泰丸方，使心腎相交，水火既濟，則厥陰疏泄有常，不寐得治。董波教授認為厥陰不寐的治療是復雜且持久的過程，選方用藥切忌偏執于方藥的作用，需注重結合病人作息、心理等方面，有助于達到事半功倍的療效。

3 驗案舉隅

病人，女，60歲，初診：2020年11月23日。主訴：夜不能寐2年，加重1個月。病人2年前繼子宮脫垂術后多慮，開始出現入睡困難，伴胸悶氣短、心煩心悸等癥狀，2年來間斷服用藥物，癥狀改善不佳。近1個月上癥加重，來診，刻下癥見：入睡困難，重時徹夜難眠，伴胸悶氣短、心煩心悸、不愿講話、怕聲響、口干口苦、不欲食、排尿無力、小便淋漓不盡、大便干結，1～2 d一行。舌質紫暗，有瘀斑，苔黃厚膩，脈弦。中醫診斷：不寐(少陽陽明合病兼血瘀)。治則：舒少陽、暢氣機、化痰瘀、寧心神。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合下瘀血湯加減。柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏15 g，桂枝15 g，人參10 g，生姜20 g，大棗15 g，茯苓30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，酒軍10 g，酸棗仁30 g，桃仁15 g，土鱉蟲10 g，六神曲15 g，7劑，水煎服，日1劑。二診：2020年11月30日。病人入睡困難明顯改善，夜臥1 h左右進入睡眠狀態，心煩心悸減輕，時有胸悶氣短，食欲增進，小便通利，大便正常，日一行，但偶有腹脹。舌質紫暗，苔黃微膩，脈弦。上方加厚樸15 g，14付。三診：2020年12月6日。病人可正常入睡，夜寐6～7 h，心煩心悸、胸悶氣短癥狀緩解，腹脹較前改善，飲食正常，納谷馨，二便正常，舌質淡暗，苔薄黃，脈弦。效不更方，繼服14付。

按：四診合參，中醫辨證為少陽陽明合病兼血瘀之不寐。該病人因術后情志不暢，少陽氣機不舒，郁而化火上擾心神而發病；少陽火邪日久導致陽明熱盛，故口干、大便干結；少陽郁熱，膽汁上泛，則口苦不欲食；少陽樞機不利，陽明通降失常，則腹脹；胸悶氣短，心煩心悸，為“胸滿煩驚”，不愿講話，怕聲響，口苦，不欲食，屬少陽柴胡證“嘿嘿不欲飲食”，病人排尿無力，淋漓不斷，屬“小便不利”，且有大便干結，結合舌脈，為少陽陽明合病，屬柴胡加龍骨牡蠣湯證。方中加酸棗仁養心安神，治療病人徹夜難眠，食欲差，加六神曲健脾開胃，病人舌質紫暗，有瘀斑，考慮久病入絡，加桃仁、土鱉蟲，即下瘀血湯活血化瘀。二診加厚樸行氣除脹。三診療效可觀，效不更方以資鞏固。

綜上所述，董波教授運用仲景六經辨證治療不寐臨床療效顯著。