急性心肌梗死病人PCI術后心臟康復的研究進展

王鵬飛，陳亞麗

急性心肌梗死是臨床常見的一種急危重癥，是冠心病嚴重的類型，同時合并心律失常、休克或心力衰竭等并發癥，病情危重、進展快、病死率高。《中國心血管病報告2018》[1]指出：我國現心血管患病人數約2.9億例，患病率及死亡率處于升高趨勢，預測此后10年心血管病患病人數仍將快速增加，其中急性心肌梗死病人死亡率2002年—2016年呈升高趨勢，且從2005年開始，急性心肌梗死病人死亡率上升趨勢明顯，農村地區死亡率近年來超過城市平均水平。

隨著介入醫學的發展，經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)可有效降低急性心肌梗死病人死亡率，已成為重要的血運重建方式。介入治療能短時間恢復冠狀動脈血液循環，改善缺血區心肌血液供給，較藥物治療療效可靠、不良反應及副作用少，是搶救生命、改善預后的有效手段。PCI對冠心病的危險因素與動脈粥樣硬化的進展未消除與遏制，有可能出現冠狀動脈再狹窄及支架內血栓等并發癥，且多數病人術后存在運動耐量下降及焦慮抑郁等問題，不能持續有效改善預后，生活質量受到影響，因此，心臟康復作為一種重要的治療手段逐漸發展。臨床醫護人員普遍關注急性心肌梗死急性期的搶救與治療，主要集中在降低心血管事件死亡率，對改善PCI術后病人長期預后與生活質量的心臟康復治療未充分利用。現綜述急性心肌梗死病人PCI術后心臟康復的現狀、獲益及相關研究進展，并對心臟康復發展方向提出見解。

1 心臟康復的基本概念

心臟康復是通過藥物、運動、心理(包括睡眠管理)、戒煙、營養等方面采取綜合長期干預措施，以改善不合理的生活方式，幫助病人培養并保持健康的行為，進行針對性的二級預防，控制心血管疾病的各種危險因素，降低心血管病發病率；使病人生理、心理和社會功能恢復到最佳狀態，延緩甚至逆轉心血管疾病進展，提高生活質量，最終使病人回歸社會。現代心臟康復內容包括生活方式的改善、雙心健康、循證用藥、評測與提高生活質量和職業康復等[2]。心臟康復不僅包括發病后的康復，心血管疾病的預防也涵蓋其中，是心血管病管理中的重要組成部分。運動療法是心臟康復的重要手段，包括有氧運動、抵抗力訓練、柔韌運動和平衡訓練等，基于運動的心臟康復是冠心病二級預防普遍建議采用的。

2 急性心肌梗死后心臟康復的發展歷史和現狀

20世紀60年代，臨床普遍認為急性心肌梗死后形成牢固的瘢痕組織之前的活動易引起心臟破裂等嚴重并發癥，故主張臥床休息6～8周。1951年Levine和Lown提出“椅子療法”，證實早期適量的活動對病人預后有顯著的改善，此后小規模臨床研究證實早期心臟運動康復有利于改善急性心肌梗死病人預后；世界衛生組織1963年成立了心血管病康復專家委員會，肯定了急性心肌梗死后心臟康復療法，這一舉措極大促進了心臟康復的研究進展；1973年，Wenger發表了基于運動康復的急性心肌梗死Ⅰ期康復方案，1995年心臟康復首次作為冠心病二級預防的標準治療寫入指南，目前心臟康復作為Ⅰa類推薦己寫入PCI術后管理指南[3]，適合心臟康復治療病人的范圍由單純心肌梗死病人逐漸擴展到幾乎囊括所有的心血管疾病病人，甚至對外周血管疾病的研究與應用已興起。我國心臟康復起步較晚，中國康復醫學會心血管病專業委員會1991年成立并制定了《中國心肌梗死康復程序參考方案》，中華醫學會心血管病學分會2013年主持撰寫我國首部《冠心病康復與二級預防專家共識》。我國心臟康復治療工作已進入快速發展期，心臟康復中心已突破500家，已有114家被認證，12家心臟康復培訓基地獲得中國康復醫學會心血管預防及康復專業委員會認證，160多個醫院建立了支架人生俱樂部，提示我國心臟康復體系的建設已逐漸成熟。現代心臟康復體系已從簡單的運動方案逐步過渡到由運動康復層面拓展的綜合心理、生物、社會3方面的綜合性醫療服務模式[4]。

3 急性心肌梗死PCI術后的心臟康復時機

心肌梗死的康復時機越來越受到臨床重視，現代心臟綜合康復模式應盡早啟動，根據病人情況采取個體化方案。美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)2011年指出，對無再發缺血性不適、心力衰竭癥狀及嚴重心律失常的急性心肌梗死病人，臥床<24 h，入院后即應開始心臟康復治療，心臟康復的開始不應受時間限制[5]，病人一旦脫離危險期，血流動力學穩定且無其他嚴重合并癥，應在監護下開始床邊運動康復，從被動運動開始，逐步過渡到床邊坐起、站立、行走。有研究顯示，重癥監護室內的急性心肌梗死病人早期康復治療安全有效[6]。

4 急性心肌梗死后心臟康復分期

在大量循證醫學證據支持下，國際上傾向于3期心臟康復模式，即Ⅰ期(院內康復期)、Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期)和Ⅲ期(院外長期康復期)。

4.1 Ⅰ期 國內外普遍將急性心肌梗死Ⅰ期心臟康復方案分為3個階段：監護室階段、普通病房階段和出院前階段。我國目前實施的是2周康復方案，這一時期的管理目標：進行優化藥物治療；避免臥床的不利影響；在臨床監護與保障下進行床旁康復運動，改善生活自理能力及運動能力；對精神心理狀態進行評估，采取心理康復措施，減輕恐懼、焦慮等情緒的消極影響；健康宣教，指導戒煙，對病人進行臨床評估并制定合理的個性化Ⅱ期康復計劃。有研究顯示，病人脫離危險后盡早進行Ⅰ期康復治療可改善自主神經功能，降低交感神經興奮性，改善心肌重構[7]。宋麗萍等[8]研究認為，對急性心肌梗死病人PCI術后實行Ⅰ期康復可有效提高生活能力及有氧運動能力，通過改善病人出院后服用藥物的正確性及對自身康復的信心，從而提高治療依從性。Ⅰ期心臟康復在住院期間進行，是心臟功能恢復的關鍵時期，也是病人建立康復意識，進行健康教育的最佳時期，因此心肌梗死病人Ⅰ期心臟康復意義重大[9]。

4.2 Ⅱ期 Ⅱ期是心臟康復的核心階段，既是Ⅰ期康復的延續，同時為Ⅲ期康復奠定了基礎。符合心臟康復適應證的危險分層高的病人，盡快采取Ⅱ期的心臟康復治療證實是安全有效的，但需在有資質的醫師監護和指導下進行。心肌梗死病人復雜且個體化的心血管狀態，為了安全并減少康復運動中心血管事件發生，本階段的康復計劃應對病人進行綜合評估和危險分層，制訂個體化的運動方案。心肺運動試驗是一種無創的血流動力學及氧動力學監測儀，能精確、客觀評定病人心肺功能，是急性心肌梗死病人PCI術后康復運動治療時制定運動處方的重要依據[10]。對PCI術后無并發癥病人心肺運動試驗一般在5～7 d進行，未行血運重建的無并發癥病人運動試驗一般在10～14 d進行。根據心肺運動試驗測定的無氧閾強度，制定運動處方時，將強度設定在無氧閾強度以下，病人以有氧運動方式進行，以此增加心排血量，從而改善心肺功能以提高生存質量。急性心肌梗死病人處于缺血缺氧狀態，在運動過程中增加負荷量可能誘發心血管不良事件。運動康復過程需根據心肺運動試驗結果進行調整治療，可精確控制運動負荷，嚴格控制運動強度，使氧供和氧耗處于一個平衡點，機體處于有氧運動狀態，從而保持血流動力學穩定，保證病人治療的安全性[11]。訓練強度的設置應采取連續漸進性，并有一定強度持續時間的運動，根據具體情況實施超負荷的抗阻訓練，組織和器官承受較大的負荷量運動時，自身需進行生理性微調以適應該強度，這種微調是一種改良機能的表現。相較于傳統統一標準的康復治療管理模式，采取個體化病例管理模式，即通過對病人進行臨床評估與危險分層，以個性化管理方案進行治療，既提高了安全性，同時提高了病人依從性，增加了心臟康復利用率。

4.3 Ⅲ期 Ⅲ期康復的目標包括：控制藥物治療，使病人的精神和身體狀態保持最佳，減少冠心病的危險因素，使病人養成良好的生活習慣。這一階段心臟康復治療通常在病人PCI術后2～4個月進行，并長期維持。

5 急性心肌梗死PCI術后進行心臟康復的獲益

5.1 改善預后，降低死亡率和不良事件發生率 Goel等[12]研究心臟康復對急性心肌梗死病人PCI術后死亡率及心血管事件發生的影響，結果顯示，死亡率和心血管不良事件發生率顯著下降。有研究表明，心臟康復能降低急性心肌梗死病人全因死亡率8%～37%和心血管病死率7%～38%，急性心肌梗死病人接受心臟康復治療后的1年內猝死風險可降低45%[5]。一項持續5年地對60萬例冠心病病人隨訪發現，康復組5年死亡率較非康復組下降21%～34%[2]。

5.2 延緩動脈粥樣硬化發展進程，減少PCI術后再狹窄，改善缺血心肌血供 PCI術后再狹窄的主要機制已基本明確，血管內皮細胞功能受損，支架置入后內膜損傷、增生及功能障礙，血管重塑異常，血小板聚集及血栓形成等。支架植入后內皮功能障礙是再狹窄發生的獨立預測因子。Lee等[13]對121例置入藥物洗脫支架的急性心肌梗死病人進行正規的康復運動，通過隨訪及冠狀動脈造影檢查發現，運動康復可降低PCI術后急性心肌梗死病人支架內再狹窄發生率，原因可能是降低膽固醇水平，升高高密度脂蛋白膽固醇水平，穩定斑塊，從而改善血管內皮功能，使血管內皮合成、釋放的具有抗血小板聚集和舒張血管作用的前列環素I2(PGI2)增加，從而延緩冠狀動脈粥樣硬化發展，防止術后再狹窄發生，改善缺血心肌供血。

5.3 改善心功能 孔雪等[14]研究顯示，早期心臟康復治療對急性心肌梗死病人PCI術后安全可行，通過增強運動能力，增加心血管儲備能力，從而改善心功能。蔡澤坤等[15]研究顯示，急性心肌梗死病人PCI術后心臟收縮功能接受運動康復治療后得到改善。心臟康復在病人增強心肌收縮力、抑制心肌纖維化及病理性重構方面具有重要的臨床意義。因此，出院后及早對PCI術后病人進行心臟康復，康復周期越長，病人心功能改善越顯著。

5.4 改善精神心理狀態，提高生活質量 約13%的急性心肌梗死病人PCI術后出現急性應激反應，4%的病人6個月后發展成創傷后應激障礙(PTSD)，抑郁、急性、嚴重的焦慮負面情緒、PTSD與心血管死亡率相關[16]，心臟康復后病人焦慮、抑郁等不良情緒明顯改善，而積極情緒與較好的預后相關[17]。

有研究顯示，住院期間進行的簡短社會心理干預對降低善心理疾病發病率和適應急性心肌梗死后康復有益處，在醫院心臟康復計劃的第一階段整合實施心理干預是安全有效的[18]。運動訓練可改善與抑郁癥相關的系統性紊亂，包括心率變異性、壓力反射反應性、自主神經平衡，炎性因子和內皮功能等，降低了皮質醇水平，心率和對壓力的焦慮反應，改善心肺適應能力，可降低自主神經系統對社會心理壓力的反應。低水平負性情緒使相關死亡率降低30%，低水平負面情緒與高水平心肺功能結合時，全因死亡率降低了63%[19]。

6 PCI術后的心臟康復訓練的研究進展

6.1 高強度間歇訓練(high-intensity interval training，HIIT) 有氧運動作為運動處方的核心內容，包括3種方式：低強度持續訓練、中強度持續訓練(moderate-intensity continuous training，MICT)及HIIT，指南推薦運動康復方案以MICT為主，隨著康復治療技術發展，有研究表明，HIIT在心肌梗死后病人中的心臟康復治療效果較MICT更顯著，可有效降低PCI后再狹窄發生率[20]。有研究顯示，持續6周以上的HIIT可使冠心病病人心肺狀況得到最大程度地改善，且未增加不良事件發生率[21]；目前HIIT的效果需多中心、隨機對照試驗研究進一步證實。

6.2 增強型體外反搏(enhanced external counter pulsation，EECP) 2014年我國發布《心血管疾病康復處方——增強體外反搏應用國際專家共識》，EECP被列入心臟康復的方式之一[22]。EECP的作用機制：增加冠狀動脈血流速度及壓力，繼而改善左室舒張、收縮功能，增加回心血量，降低外周血管阻力，使得冠狀動脈側支循環數量增多，心肌供血增加；減少炎性遞質釋放，抑制脂質過氧化應激及血管炎癥反應，改善血管順應性，發揮一定的血管保護作用。有研究顯示，EECP具有較高的安全性，使PCI后病人短期內血流動力學得到明顯改善，急性心肌梗死病人PCI后行EECP可明顯獲益[23]。

6.3 體外心臟震波(extracorporeal cardiac shock wave therapy，CSWT) CSWT是心臟康復領域新興的一項技術，因無創有效的血運重建方式，在心臟康復研究領域具有一定的優勢。CSWT主要通過超聲波作用于心肌產生多種方向的作用力及震動效應，誘導心肌缺血區域高表達血管內皮生長因子、一氧化氮等多種促血管新生因子，刺激血管再生，改善心肌灌注，CSWT發出的能量對腫瘤壞死因子及其他炎性介質、細胞因子有所控制，從而起到抗炎、對抗心室重構等作用[24]。PCI術后仍有14%的病人有頑固性心絞痛的癥狀，臨床研究證實了CSWT治療頑固性心絞痛的有效性和安全性，能改善病人心肌功能和心肌灌注[25]。因此，CSWT在PCI術后心臟康復方面的應用有較大的研究價值。

6.4 生理性缺血訓練(physical ischemic training，PIT) PIT是基于缺血預適應(ischemic preconditioning，IPC)理論提出的運動康復治療方式，指正常的骨骼肌通過無創、可逆、可控的訓練引起生理性缺血，對病理性缺血區域側支循環生成的促進作用是由觸發細胞分子機制引起的，從而提高遠隔缺血區功能，發揮對抗心肌缺血的作用[26]。有研究表明，PIT可提高缺血閾，有效改善血管內皮功能，促進缺血區側支循環形成，改善臨床癥狀及預后[27]，但臨床應用的安全性及療效等仍需進一步多中心、大樣本研究證實。

7 中西醫結合心臟康復的研究進展

中醫心臟康復在心臟康復領域有獨特的優勢，主要包括精神、飲食、運動、藥物、針灸療法等。中醫藥理論和作用機制在預防PCI術后再狹窄方面受到研究者重視，有研究顯示，益氣活血中藥組方主要成分黃芪和丹參等可抗血小板聚集、增加冠狀動脈儲備能力和供氧，促進側支循環建立[28]。傳統中藥治療急性心肌梗死不僅能改善病人術后心功能和生活質量，且能明顯改善心理調節能力。傳統中醫康復運動如太極拳是一種低強度的有氧運動，通過增強外周微循環和淋巴循環，減輕心臟負擔，促進側支循環建立，從而改善心肌供氧；增強副交感神經活性，抑制交感神經興奮，引起反射性血管擴張；使機體產生一氧化氮，直接作用于平滑肌細胞，松弛平滑肌，降低血液內皮素水平，改善心肺功能；通過大腦獲得持續穩定的供氧，從而升高腦區血氧濃度水平，提高認知功能。長期持續的太極拳鍛煉通過上述機制提高運動能力和認知功能，改善心理狀態，減少焦慮和抑郁，從而有利于心臟康復[29]，由于缺乏標準運動強度處方的設定，運動的頻率、時間及周期等標準仍有待臨床試驗研究指導。

中西醫結合心臟康復是符合我國國情的心臟模式，在充分發揮西醫優勢同時融入中醫治療特色，優勢互補，此模式在以下幾個方面已取得一定的臨床效果：將西藥與傳統中藥結合，規范化應用藥物為基礎；太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經等形式多樣，具有廣泛群眾基礎的傳統中醫康復運動療法與耐力、運動負荷訓練相結合；將辨證施膳、辨證食療的思想理論與現代食物營養學結合；結合對心臟疾病病人中具有活血化瘀作用的針灸治療；注重身心調理；中西醫結合心臟康復治療已在臨床取得顯著成效，仍缺乏大規模前瞻性、多中心的研究，客觀評價中醫藥防治PCI術后再狹窄的療效。

8 小結與展望

盡管PCI治療見效快，但病人長期的預后及生活質量的改善未引起足夠重視，目前心臟康復的效果已獲得了國際認可，急性心肌梗死病人PCI術后早期進行合理的心臟康復安全有效，建議對急性心肌梗死病人早期入院即采取心理干預，血流動力學穩定后采取運動康復，給予結構化運動訓練與醫學監督、信息和教育、特定的心理干預相結合的多模式干預，改善心功能及預后，提高生活質量，使病人較好地回歸社會，應推廣使用。今后需要對術后康復訓練的機制及應用進行大規模多中心的高質量臨床研究，探索符合我國國情的心臟康復處方標準化方案，將心臟康復的有效性、依從性及安全性結合起來，建立一個多學科合作，充分利用網絡、多媒體、現代通信技術執行與監測，提高病人參與率及依從性的新型心臟康復模式。