針刺治療腦卒中后抑郁的研究進展

孟澤宇，孔 瑩，郭 濤，吳國慶，王 優，陳雅雯

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是中老年腦卒中后的常見并發癥[1]，臨床特征為情緒低落、思維遲鈍、意志活動減少、睡眠障礙等，致殘率較高，死亡率及自殺率居高不下[2]，不僅嚴重影響病人神經功能的恢復及生活質量，同時帶來了沉重的社會負擔及經濟負擔[3]。目前，西醫主要采用舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等治療，但這些藥物副作用較大，如易引發神經系統或胃腸道等不良反應。針刺治療PSD具有療效確切、安全性好、無毒副作用等特點。基于此，現綜述近年來針刺防治PSD的研究進展。

1 頭 穴

PSD的致病原因是大腦前扣帶皮層神經活動減少，其他原因包括身體同側丘腦的腦區及背側與內側的前額葉皮質活動減少[4]。中醫認為，針刺頭部穴位具有通竅調神的功效。頭部電針透刺可增強腦干上行網狀機動系統，增加大腦皮質興奮性，改善腦局部血液循環，進一步加快血氧代謝，從而緩解PSD病人抑郁癥狀[5]。頭針可提高大腦活動強度，對PSD有明顯的改善作用。針灸治療PSD多取穴百會、四神聰、印堂[6]。有研究顯示，頭針針刺雙側足運感區、精神情感區對PSD病人的臨床療效較好，尤其在改善焦慮、睡眠障礙方面具有顯著優勢[7]。采用針刺六神穴(神庭、四神聰、神道、神門、神藏、神封)治療PSD，可降低病人漢密頓抑郁量表(HAMD)評分，其作用可能與降低白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平有關[9]。

2 眼 穴

王姿俏[10]通過眼針針刺治療PSD，選取肝區、腎區為主穴，每次留針30 min，治療神經功能缺損方面，眼針較氟西汀效果更優。佟陽[11]采用路優泰聯合心理干預療法合并針刺眼針(選取肝穴、心穴、脾穴)治療PSD，取得顯著療效。

3 腹 針

腹針療法是通過針刺腹部穴位進行治療的方法。相關研究顯示，運用腹針療法和腹針區埋線法治療PSD，結果顯示，腹針療法和腹針區埋線法可能通過提高5羥色胺(5-HT)水平發揮抗抑郁的作用，且腹針療法療效優于腹針區埋線法[13-14]。心理康復配合頭針、腹針治療可明顯緩解甚至消除PSD癥狀，有助于神經功能的恢復[15]。

4 特殊針刺治療

4.1 通督調神針刺法 孫培養等[16]取督脈穴百會、風府、神庭、水溝、大椎、神道為主穴對63例PSD病人進行治療，觀察通督調神針刺法結合鹽酸氟西汀分散片(百憂解)與單純百憂解治療PSD的差異，結果顯示，通督調神針刺法可縮短抗抑郁藥物治療PSD的起效時間，提高總體療效以改善病人依從性。通督調神針刺法可改善腦卒中后抑郁模型大鼠行為，修復大鼠海馬神經元損傷[17]，其作用機制與抑制大鼠海馬神經元自噬，激活磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)/哺乳動物西羅莫司靶蛋白(mTOR)信號通路有關[18]。王業群等[19]研究顯示，通督調神針刺法聯合解郁清心湯治療PSD臨床效果佳。王莉紅[20]研究進一步驗證了通督調神針刺法治療PSD的顯著療效。

4.2 莊氏調神針法 莊禮興在嶺南名醫司徒玲針法基礎上，結合自己多年臨床經驗創立了莊氏調神針法[21]，即：安神、聚神、養神。孫一涵等[22]采用莊氏調神針法治療66例PSD病人，選取雙側三陰交和神門、印堂、四神針、智三針，上肢合谷、曲池、外關、手三里，下肢陽陵泉、太沖、伏兔、髀關、足三里，結果顯示，莊氏調神針法可有效改善PSD病人臨床癥狀，且有利于肢體功能恢復。

4.3 調神針法(靳三針法) 靳三針是嶺南針灸名醫靳瑞經過多年臨床總結的一套針灸治療方法，注重“治神調神”[23]。袁青等[24]在靳三針基礎上結合自身臨床治療體會，逐步發展出了調神針法，在治療神志病方面取得較好療效。吳錦鎮[25]采用調神針法治療PSD病人60例，主穴選取水溝、內關、四神聰、太沖、神門，進一步證實了調神針法治療PSD的優勢。

4.4 三焦針法與芒針治療 韓景獻根據多年臨床經驗創新性提出“三焦氣化失司—衰老”相關理論，并據此創立了“三焦針法”，即“益氣調血、扶本培元”的針法，取穴為膻中、中脘、氣海、足三里、血海和外關[26]。《靈樞癲狂篇》記載：“內閉不得瘦，刺足少陰、太陽與骶上以長針”，芒針可治療神志類疾病。李珍等[27]對36例PSD病人采用芒針疏理三焦法治療，主穴選取膻中、中脘、氣海，結果表明，芒針疏理三焦法療效顯著。

4.5 秦氏整體針法 秦氏整體針法是秦敏在繼承嶺南名醫張家維、張宗海淺刺皮部、快速、無痛嶺南飛針療法基礎上，創立的以“理、法、方、術”四要素組成的針刺療法。田偉平[28]采用秦氏整體針法，采用HAMD、中醫證候評定量表、日常生活能力量表進行評定，結果顯示，秦氏整體針法治療肝郁脾虛型PSD療效佳，中醫證候改善效果較好。

4.6 董氏“怪三針”治療 董氏奇穴是董景昌先生祖傳數十代之針灸絕學，有別于十四正經的獨特針灸體系，具有特效的奇穴和特殊的針法，臨床具有較強的實效性。皇甫麗等[29]通過巨刺法對60例PSD病人的部分董氏奇穴，即董氏正會穴、次白穴、鼻翼穴進行針刺治療，留針30 min，結果表明，雖然鹽酸帕羅西汀結合傳統針刺、鹽酸帕羅西汀結合怪三針治療較單用鹽酸帕羅西汀安全有效，但董氏“怪三針”治療取穴少，痛苦小，更易接受，便于臨床推廣。

4.7 醒神啟閉針刺法 醒神啟閉針刺法為國家名中醫嚴潔在多年行醫基礎上根據腦功能創立的“醒神啟閉、通經活絡”針刺法的簡稱。陳露潔等[30]對30例PSD病人采用醒神啟閉針刺法治療，選穴，醒神穴：太沖(雙側)、內關(雙側)、人中、通里、大陵；通絡穴：陽陵泉、足三里、合谷、曲池、懸鐘、血海、氣海，結果顯示，治療后病人血清5-HT濃度均較治療前升高，HAMD評分均降低，表明醒神啟閉針刺法治療PSD療效較好；其作用機制與調節炎性因子，降低炎癥反應，進而提高神經細胞因子表達有關[31-34]。

4.8 原絡調神針刺法 汪洋等[35]對40例PSD病人采用原絡調神針刺法治療，取心俞、肝俞、腎俞、太沖、神門、太溪、百會、膻中、神庭等穴進行針刺，結果顯示，應用原絡調神針刺法治療效果佳，通過提高PSD病人血清腦源性神經營養因子、胰島素樣生長因子-1和神經生長因子水平，減輕機體炎癥反應，同時改善神經功能，進而發揮較好的臨床療效。

5 針刺結合其他療法

5.1 針藥合用

5.1.1 逐瘀逍遙湯 周敏淑[36]采用逐瘀逍遙湯輔以百會穴針刺治療氣滯血瘀證PSD病人140例，結果顯示，逐瘀逍遙湯輔以百會穴針刺治療可有效改善病人神經功能，緩解抑郁癥狀，療效可靠。

5.1.2 百合知母湯 張海文等[37]采用百合知母湯聯合俞原配穴針刺治療42例PSD病人，發現此種治法可能通過升高腦源性神經營養因子和5-HT水平，從而改善PSD病人癥狀。

5.1.3 逍遙丸 馬素蘭等[38]應用針刺結合逍遙丸治療100例PSD病人，結果表明針藥并用是一種治療PSD的有效方法。

5.1.4 柴胡加龍骨牡蠣湯 韋艷麗等[39]利用針刺(四神聰、四關、四白、三陰交)結合柴胡加龍骨牡蠣湯治療160例PSD病人，結果顯示，針刺聯合柴胡加龍骨牡蠣湯可有效改善腦卒中后抑郁病人抑郁癥狀，減少神經功能缺損。薦明等[40]研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯聯合腹針治療PSD療效顯著。

5.1.5 溫膽安神湯 李霞等[41]采用針刺結合溫膽安神湯治療115例PSD病人，結果表明，溫膽安神湯聯合針刺療法治療能明顯改善PSD癥狀，促進神經功能康復且毒副作用小。

5.1.6 安神解郁湯 周智恩等[42]研究顯示，針刺結合安神解郁湯治療PSD病人抗抑郁療效確切。

5.1.7 氟西汀分散片 馮桂芳等[43]采用針刺(取穴、百會、四神聰及五臟背俞穴，采用平補平瀉法)結合氟西汀分散片治療PSD病人48例，結果顯示，氟西汀分散片聯合針刺頭部穴位五臟背俞穴可提高病人臨床療效，顯著緩解抑郁癥狀且病人依從性高。

5.1.8 針刺聯合經顱磁刺激(TMS) TMS是一種無痛無創、安全性高的新型治療技術。黃宏燁等[44]采用針刺聯合TMS治療102例PSD病人，取百會、太沖、內關、神門四穴針刺進行治療，留針30 min；TMS治療頻率為10 Hz，刺激點選擇左側前額葉背外側區域，每次刺激時間為30 min，結果顯示，此法可有效改善PSD病人抑郁情緒和神經功能。

5.2 針刺結合耳穴貼壓 張林等[45]采用針刺聯合耳穴貼壓治療PSD，針刺選百會、四神聰、印堂、神庭、內關、神門、太沖、合谷、三陰交、足三里和豐隆，留針30 min，結果顯示，針刺聯合耳穴貼壓治療PSD有一定的臨床療效。蔡蕭君等[46]采用多穴位針藥同注聯合耳穴貼壓治療60例PSD病人，分別針刺陽陵泉、百會同時注射納洛酮注射液2 mL和1 mL，將王不留行籽的膠布貼敷于耳穴，取神門、心、脾、肝、交感、皮質下穴位，病人每日自行按壓3次或4次，結果顯示，此法療效與百憂解相當。多穴位針藥同注聯合耳穴貼壓對輕度、中度PSD療效優于重度PSD，且此法可糾正病人血清白細胞介素-1β(IL-1β)及和IL-6異常表達，通過調節細胞免疫治療PSD[47]。

5.3 于氏頭穴叢刺結合熱敏灸治療 于氏頭穴叢刺治療是于致順通過對前、后、側頭部腧穴的治療作用及主治特點，并借鑒超聲波的治療原理提出了“針場”假說，進而提出的治療方法；熱敏灸是陳日新基于傳統艾灸，結合“腧穴熱敏化”現象探索出的一種新型艾灸療法，頭穴叢刺結合熱敏灸法在改善抑郁程度、PSD肝腎虧虛型中醫證候及神經功能方面優于常規針刺[48]。

5.4 針藥穴位按摩共治 范春香等[49]將31例肝郁氣滯型PSD病人采用中西醫綜合康復方案治療，自擬理氣解郁方、針刺穴位按摩共治，自擬理氣解郁方由經方甘麥大棗湯合柴胡疏肝散去川芎、白芍組合而來；針刺及穴位按摩取穴以疏肝解郁為法則，取百會、四神聰、神門、印堂、大陵、內關、期門、太沖，結果顯示，此方案價格低廉，病人依從性高，易于開展，治療效果佳。

5.5 針刺結合撳針治療 馬燕輝等[50]將30例PSD病人的百會、神庭、印堂作為選穴，行平補平瀉法，得氣后留針40 min，并在相同穴位進行撳針治療，結果表明，針刺配合撳針治療優于單純針刺治療，與單純撳針治療療效相近，蓄積針刺有效作用時間為撳針治療的優勢。

5.6 針刺結合磁圓梅針、梅花針治療 李月梅[51]對30例PSD病人采用磁圓梅針叩刺督脈、雙側夾脊穴，梅花針叩刺頭部督脈、普通毫針針刺膀胱經及膽經的循行線，叩刺部位主要位于腦卒中病灶側，結果顯示，針刺結合磁圓梅針、梅花針治療安全性高，病人依從性高，可改善抑郁程度，增加血漿5-HT含量，對PSD的治療作用顯著。

楊鳳[52]對32例PSD病人采用針刺結合磁圓梅針治療，結果顯示，此法能改善病人認知功能，提高生活質量，無毒副作用，對早期PSD病人臨床療效顯著。

6 小結與展望

針刺治療PSD療效顯著，作用突出，可發揮其他療法不具備的優勢，如療效確切、安全可靠、無毒副作用等，目前已廣泛應用于臨床，與各種中藥、西藥聯合使用，可增強藥物療效；與TMS、耳穴貼壓、穴位按摩等其他療法聯合使用，可提高療效，尤其適用于藥物過敏或有藥物禁忌證的病人。但關于針灸治療PSD的臨床研究，仍存在不足：首先，這些研究多數是關于臨床療效的經驗報道，關于作用機制的研究較少；其次，研究的樣本量有限，缺乏多中心、大樣本隨機雙盲對照研究，循證依據強度有待提高；再者，研究的取穴標準、取穴依據、針刺方法等與國際標準規范有一定的差距，研究方法有待進一步提高。

因此，今后應提高研究質量，擴大臨床樣本量，增加臨床隨機研究規模，細化治療方案，與國際標準接軌，借助現代先進技術手段和方法，對針刺治療PSD的作用機制進行深入探討，從而提供循證醫學依據，使更多的PSD病人獲益。