STEMI病人PCI術(shù)后院內(nèi)主要不良心血管事件的影響因素分析

鄧軍將，劉煥云，黃 嵐

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的嚴(yán)重類型，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是治療STEMI的有效手段，能再通冠狀動(dòng)脈，使心肌獲得再灌注，進(jìn)而挽救瀕死的心肌，縮小梗死范圍。盡管如此，10%～15%的STEMI病人PCI術(shù)后可能發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)，影響近期預(yù)后，增加死亡率[1-3]。因此，早期識別可能發(fā)生PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的STEMI病人并進(jìn)行干預(yù)，有助于優(yōu)化治療結(jié)局，降低死亡率。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，血常規(guī)及生化指標(biāo)是STEMI病人PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的影響因素，其中中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)、單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(MHR)、C反應(yīng)蛋白/清蛋白比值(CAR)等對院內(nèi)MACE具有預(yù)測價(jià)值[4-7]，但臨床研究僅對單一指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測，預(yù)測效能有限。用于預(yù)測MACE的指標(biāo)均為實(shí)驗(yàn)室常規(guī)項(xiàng)目，易于獲取，本研究利用Logistic回歸模型對預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，探討院內(nèi)MACE預(yù)測模型的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月—2020年9月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受PCI治療的STEMI病人126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)指南[8]中STEMI標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病后12 h內(nèi)接受PCI；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前接受過溶栓、心肺復(fù)蘇的病人；合并原發(fā)性心肌病、心瓣膜疾病、慢性心力衰竭；既往有心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病病史；合并自身免疫性疾病、急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；近期使用過激素、免疫制劑等。

1.2 研究方法

1.2.1 院內(nèi)MACE的評估 PCI術(shù)后住院期間發(fā)生MACE，包括心源性或全因性死亡、惡性心律失常(包括室性心動(dòng)過速、心室纖顫、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、急性心力衰竭、腦卒中。

1.2.2 收集資料 查閱病歷，收集病人一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像學(xué)檢查資料。一般資料包括性別、年齡、既往史(高血壓、糖尿病)、吸煙史、發(fā)病至PCI時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括入院后24 h內(nèi)血常規(guī)、生化指標(biāo)、心肌酶指標(biāo)。血常規(guī)指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(MO)、血紅蛋白(Hb)；生化指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖(FBG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、清蛋白；心肌酶指標(biāo)包括心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)。計(jì)算NLR、PLR、MHR、CAR。影像學(xué)檢查資料包括病變血管數(shù)量、支架植入個(gè)數(shù)、冠狀動(dòng)脈Gensini評分和Grace評分。

2 結(jié) 果

2.1 MACE組與非MACE組臨床資料比較 126例病人中發(fā)生MACE 16例。MACE組MO、NEUT、LDL-C、FBG、CRP、cTnI、CK、CK-MB、NLR、PLR、MHR、CAR均高于非MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 MACE組與非MACE組臨床資料比較

2.2 MACE組與非MACE組影像學(xué)資料比較 MACE組Gensini評分、Grace評分均高于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 MACE組與非MACE組影像學(xué)資料比較

2.3 PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE影響因素的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生MACE作為因變量，以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的MO、NEUT、LDL-C、FBG、CRP、cTnI、CK、CK-MB、NLR、PLR、MHR、CAR、Gensini評分、Grace評分作為自變量，納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：NLR、PLR、MHR是MACE的影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE影響因素的Logistic回歸分析

2.4 NLR、MHR及兩者聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測MACE的臨床價(jià)值 根據(jù)Logistic回歸分析生成NLR、PLR、MHR聯(lián)合方程：-14.304+1.668×NLR+0.028×PLR+7.429×MHR，以回歸方程作為聯(lián)合指標(biāo)。采用ROC曲線分析NLR、PLR、MHR及NLR、PLR聯(lián)合MHR預(yù)測MACE的ROC曲線下面積(AUC)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖1、表4。

圖1 NLR、MHR及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測MACE的ROC曲線圖(A為NLR預(yù)測MACE的ROC曲線圖；B為PLR預(yù)測MACE的ROC曲線圖；C為MHR預(yù)測MACE的ROC曲線圖；D為NLR、PLR聯(lián)合MHR預(yù)測MACE的ROC曲線圖)

表4 NLR、MHR及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的臨床價(jià)值

3 討 論

PCI是治療STEMI的有效手段，但PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE會(huì)增加病人死亡率，影響近期預(yù)后。相關(guān)研究顯示，STEMI病人PCI術(shù)后院內(nèi)MACE發(fā)生率為10%～15%[1-3]。本研究納入的126例STEMI病人中，16例病人發(fā)生PCI術(shù)后院內(nèi)MACE，發(fā)生率為12.70%，與既往研究結(jié)果[1-3]一致。相關(guān)研究顯示，使用硝普鈉、尼可地爾、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對PCI術(shù)后MACE具有預(yù)防作用[9-11]。臨床實(shí)踐中，及時(shí)準(zhǔn)確的篩查可為PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的高危病人制定個(gè)體化防治措施提供依據(jù)。炎癥反應(yīng)參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化各個(gè)階段的生物學(xué)環(huán)節(jié)，包括血管內(nèi)皮損傷、血小板激活聚集、血栓形成等[12-14]。外周血中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著調(diào)控作用，血小板參與血栓形成，CRP可反映炎癥狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)室檢測NEUT、LY、MO、PLT、CRP等指標(biāo)操作便捷，但單一指標(biāo)評估炎癥或血栓靈敏度及特異度較差。多項(xiàng)研究采用常規(guī)指標(biāo)比值進(jìn)行臨床評估，結(jié)果顯示：NLR、PLR、MHR、CAR等可作為STEMI預(yù)后的評價(jià)指標(biāo)[4-7]。

NLR、PLR、MHR、CAR等通過血常規(guī)及生化檢測結(jié)果即可完成，臨床操作簡便迅速、易于推廣。本研究分析相關(guān)指標(biāo)與STEMI病人PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的關(guān)系，結(jié)果顯示：發(fā)生MACE的病人NLR、PLR、MHR、CAR均高于未發(fā)生MACE的病人。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有促炎活性，引起多種促炎細(xì)胞因子分泌，在STEMI發(fā)病過程中可促進(jìn)血小板活化及聚集，造成血栓形成[15-16]；淋巴細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中的調(diào)控作用復(fù)雜，在STEMI急性起病應(yīng)激狀態(tài)下，應(yīng)激及炎癥均可抑制淋巴細(xì)胞生成，造成淋巴細(xì)胞減少[17]。既往研究顯示，淋巴細(xì)胞減少與不良心血管結(jié)局有關(guān)[18]。結(jié)合本研究及既往文獻(xiàn)分析結(jié)果，NLR、PLR、MHR、CAR等變化表明炎癥反應(yīng)及血小板過度激活，進(jìn)而提示炎癥反應(yīng)及血小板過度激活可能與PCI術(shù)后院內(nèi)MACE發(fā)生有關(guān)。

既往文獻(xiàn)僅關(guān)注了NLR、PLR、MHR、CAR等單一指標(biāo)的評估及預(yù)測價(jià)值，預(yù)測MACE臨床效能較弱。由于上述幾項(xiàng)比值的計(jì)算均來自血常規(guī)及生化檢查結(jié)果，在臨床實(shí)踐中可同時(shí)得到幾項(xiàng)比值并聯(lián)合評估STEMI預(yù)后，進(jìn)而有助于提高預(yù)測效能。基于此，本研究將上述比值及其他臨床資料納入Logistic回歸模型并進(jìn)行MACE影響因素的分析，結(jié)果顯示：NLR、PLR、MHR是PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素； ROC曲線分析證實(shí)NLR、PLR、MHR對MACE均具有預(yù)測價(jià)值，但預(yù)測效能較弱，ROC曲線下面積分別為0.719，0.675，0.693。為提高預(yù)測效能，本研究采用Logistic回歸分析生成了NLR、PLR聯(lián)合MHR預(yù)測方程，聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的AUC為0.824，預(yù)測價(jià)值高于單一指標(biāo)。

綜上所述，NLR、PLR、MHR增加與STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE有關(guān)，NLR、PLR聯(lián)合MHR對院內(nèi)MACE預(yù)測價(jià)值更高，Logistic回歸模型中得到NLR、PLR聯(lián)合MHR對院內(nèi)MACE的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)。本研究不足之處是樣本量有限，雖然NLR、PLR聯(lián)合MHR一定程度提高了預(yù)測價(jià)值，預(yù)測特異度明顯增強(qiáng)，但靈敏度降低，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，優(yōu)化NLR、PLR聯(lián)合MHR預(yù)測MACE的效能。