六味地黃丸聯合辛伐他汀對腎陰虧損型糖尿病腎病病人炎癥免疫指標和腎纖維化的影響

楊娟娟，呂忠美，王姝琴

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，我國2型糖尿病患病率越來越高，成為僅次于心腦血管疾病的公共衛生問題[1]。2型糖尿病病人糖脂代謝紊亂，導致機體炎癥應激和脂質過氧化反應，損傷血管內皮細胞和血管緊張素功能，導致腎小球肥大變性和硬化，引發糖尿病腎病，導致腎臟慢性進行性功能損害，是2型糖尿病多發和嚴重的并發癥之一[2]。辛伐他汀可抑制炎癥和過氧化反應，下調脂蛋白合成，調節血脂水平，抑制腎小管間質和系膜區脂蛋白沉積，改善血流動力學異常，從而延緩糖尿病腎病的進展，并改善腎臟功能[3]。糖尿病腎病的中醫病機為痰濁阻絡致氣陰兩虛，導致濕熱瘀血、纏綿不愈、五臟受損，治療宜益氣養陰、祛濕通絡[4]。六味地黃丸能滋陰補腎、利濕泄濁，可抑制糖尿病腎病病人機體炎癥反應，調節血脂水平，減輕足細胞損傷，減少尿蛋白含量，保護腎臟功能[5]。本研究觀察六味地黃丸聯合辛伐他汀對腎陰虧損型糖尿病腎病病人炎癥免疫指標和腎纖維化的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：確診為2型糖尿病，腎小球濾過率(GFR)<90mL/min，尿微量清蛋白尿肌酐比值(ACR)>30.0 mg/mmol，符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中糖尿病腎病的診斷標準，初診；中醫辨證為腎陰虧損型；病人知情同意。排除標準：1型糖尿病、胰腺腫瘤；原發性或其他繼發性腎臟疾病，肝炎、肝硬化；存在藥物治療禁忌證；嚴重心腦血管疾病和內分泌功能異常、凝血和免疫功能障礙；認知和精神障礙不能配合研究、失訪等。

1.2 臨床資料 選取2018年1月—2019年6月于我院腎臟內分泌科收治的糖尿病腎病病人104例，按照隨訪數字表法分為試驗組和對照組。試驗組52例，男23例，女29例；年齡56～75(64.5±3.7)歲；2型糖尿病病史8～17(13.8±2.4)年；合并血脂異常35例，輕中度高血壓21例；糖化血紅蛋白(HbA1c)為(10.45±1.36)%。對照組52例，男24例，女28例；年齡56～75(64.2±3.8)歲；2型糖尿病病史8～17(13.5±2.6)年；合并血脂異常34例，輕中度高血壓22例；HbA1c為(10.42±1.37)%。兩組臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫學倫理委員會審批。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 為病人制訂個體化的膳食標準，以攝入優質蛋白和新鮮果蔬為主，控制總熱量，嚴格限制鈉鹽和糖的攝入；指導病人養成科學合理的生活方式，保持心態平衡，增加社區活動，加強體育鍛煉，控制體重；避免使用損害腎臟的藥物。根據血糖和胰島素水平，給予口服降糖藥或胰島素注射治療，盡量控制HbA1c≤7.5%；伴有高血壓的病人，選擇血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療。同時給予辛伐他汀片(杭州默沙東制藥公司生產，國藥準字：J20180007，規格：每片20 mg)治療，每日1次口服，每次20 mg。治療6個月。

1.3.2 試驗組 在對照組基礎上加服六味地黃丸(仲景宛西制藥廠生產，國藥準字：Z41022128；規格：每盒200丸)，每日3次口服，每次8丸。治療6個月。

1.4 觀察指標 ①分別于治療前和治療6個月，采集清晨空腹靜脈血液，應用血漿胰島素水平(FINS)×空腹血糖/22.5的穩態模型計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)；應用ALBK法和選擇性抑制法測定總膽固醇(TC)/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，計算采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)；流式細胞儀檢測淋巴細胞亞群CD4+水平炎癥免疫指標；采用ELISA法檢測基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)；免疫透射比濁法檢測血清胱抑素C(CysC)；免疫分析法和酶法測定尿蛋白肌酐比值(ACR)等腎功能指標。②中醫證候評分：根據病人口渴、消瘦、腹脘脹痛、肢體麻木、腰膝酸軟等癥狀進行評定，總分0～25分，得分越高提示病人越嚴重。③不良反應：觀察并統計藥物不良反應發生率。

2 結 果

2.1 兩組治療前后HOMA-IR、TC/HDL-C和中醫證候評分比較 治療前，兩組HOMA-IR、TC/HDL-C和中醫證候評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組HOMA-IR、TC/HDL-C和中醫證候評分均較治療前降低，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后HOMA-IR、TC/HDL-C和中醫證候評分比較(±s)

2.2 兩組治療前后MCP-1、TGF-β1和CD4+比較 治療前，兩組MCP-1、TGF-β1和CD4+比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組MCP-1、TGF-β1較治療前降低，CD4+較治療前升高，且試驗組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MCP-1、TGF-β1和CD4+比較(±s)

2.3 兩組治療前后MMP-9、CysC和ACR比較 治療前，兩組MMP-9、CysC和ACR比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組MMP-9較治療前升高，CysC和ACR較治療前降低，且試驗組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后MMP-9、CysC和ACR比較(±s)

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組僅出現胃腸道不適和惡心等輕度不良反應，均未發生藥物過敏反應、肝功能損害、出血傾向、橫紋肌溶解等嚴重并發癥。試驗組發生不良反應4例(7.69%)，對照組為3例(5.77%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

辛伐他汀可降低血漿總膽固醇含量，調節機體糖脂代謝水平，減少腎小管間質和系膜區脂蛋白沉積，降低腎小球毛細血管袢內壓力，改善血流動力學異常，增加腎小球灌注和濾過能力，延緩早期糖尿病腎病病人腎組織纖維化進程，改善腎功能[7]。本研究病人治療6個月后，糖脂代謝、炎癥和腎功能等指標均得到一定程度改善，但改善幅度有限。中醫學將糖尿病腎病歸屬于“消渴”“血瘀”“尿濁”“水腫”等范疇，主要病機為脾腎陰虧致虛火內生，出現煩渴多飲，痰瘀內阻則胃熱消谷；腎失濡養致水谷下泄，出現尿濁多沫；治療宜滋陰補腎、活血利濕、固精泄濁[8]。六味地黃丸的君藥生地黃可滋陰補腎、填精益髓，臣藥山萸肉、牡丹皮和山藥能益氣滋陰、養腎固精，佐藥茯苓、伍澤和丹皮可清熱利濕、瀉火祛濁。六味合用，三補三瀉、先補后瀉，標本兼治，共奏滋陰補腎、利濕瀉火、固精泄濁之功效[5]。

陳瑜[9]對非酒精性脂肪性肝病病人在科學合理的減肥運動干預及辛伐他汀、二甲雙胍治療基礎上，采用六味地黃丸治療6個月，結果顯示：病人三酰甘油(TG)、TC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和HDL-C等脂質代謝指標，HbA1c、C反應蛋白(CRP)及肝功能指標均顯著改善，改善了糖脂代謝和炎癥反應。符楊浠等[10]對氣陰兩虛血瘀證糖尿病腎病病人采用參芪地黃湯加減治療，結果顯示：病人12周后空腹血糖、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c等血糖指標及TG、TC、LDL-C、HDL-C等血脂指標均顯著改善，有效調節糖脂代謝和血液流變學指標，減少了尿清蛋白，改善了腎臟功能。HOMA-IR是反映胰島分泌功能的指標，血糖控制時提示胰島β細胞功能得到改善；脂質代謝紊亂導致TC/HDL-C明顯升高，反映了潛在的動脈硬化脂蛋白比例異常改變，增加了心血管事件風險[11]。試驗組采用六味地黃丸口服治療，雙向調節胰島細胞的神經內分泌作用，抑制α-葡萄糖苷酶活性，有效改善了胰島微循環、胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，降低了血糖和膽固醇指標，治療6個月后試驗組HOMA-IR和TC/HDL-C降低(P<0.05)；同時減少水分攝入量和尿量，減輕多飲多尿和腰膝酸軟乏力等腎陰虧損的臨床癥狀，治療后試驗組中醫證候評分降低(P<0.05)，生活質量明顯改善。

陶鵬宇等[12]對大鼠糖尿病腎病模型采用六味地黃丸治療12周后，空腹血糖、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白量等腎排泄功能指標降低，MCP-1和TGF-β等纖維化指標升高，減輕了糖尿病腎病炎癥損傷和腎纖維化，改善了腎功能。巫朝倫等[13]對早期糖尿病腎病病人在常規西藥治療基礎上聯合六味地黃丸加減治療，8周后空腹血糖、2 hPG、HbA1c等糖代謝指標降低，CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等淋巴細胞亞群水平顯著改善，增強了機體免疫力，改善了臨床癥狀。MCP-1參與機體炎癥免疫的調控，誘發腎小球血管平滑肌和內皮細胞趨化增殖，使腎小球腫大和硬化，是糖尿病腎病發生及發展的危險因子[12]。TGF-β1可抑制B細胞增殖和淋巴細胞分化，調節成纖維細胞白細胞介素-6的基因轉錄，促進膠原蛋白和纖維黏連蛋白等細胞外基質表達并抑制其降解，是腎臟纖維化的重要指標[14]。CD4+為T淋巴細胞的重要亞群，可清除和吞噬侵入機體的病原體，參與機體細胞免疫應答和體液免疫應答。試驗組通過促進網狀內皮系統功能，增強外周淋巴細胞的表達和轉化能力，6個月后淋巴細胞亞群CD4+水平改善(P<0.05)，提高機體體液免疫和細胞免疫功能；促進白細胞遷移，抑制因子釋放和脂質過氧化反應，下調蛋白TGF-β1等表達，MCP-1、TGF-β1較治療前降低(P<0.05)，改善了機體炎癥狀態和負氮平衡失調，減輕了炎癥介質對足細胞功能損害[15]。江國華等[16]研究顯示，六味地黃丸能調節機體細胞免疫功能，減少抗原復合物生成，減輕炎癥反應對腎小球和腎小管內皮細胞的損害，保護腎小球基底膜和內皮細胞功能，治療8周后，BUN、血肌酐和CysC水平等腎功能指標降低，改善了腎小球濾過功能。劉興國等[17]在西醫治療基礎上聯合六味地黃丸合生脈湯加減治療中期糖尿病腎病，治療3個月后病人血糖、HbA1c等糖代謝指標，血清CysC、24 h尿蛋白量和尿微量蛋白(MAlb)等腎功能指標均低于西醫治療的對照組。MMP-9可選擇性降解膠原蛋白、彈性蛋白和明膠等多種細胞外基質，與糖尿病腎病發生和腎纖維化密切相關[18]。CysC可促進炎癥反應，損傷腎小球動脈內皮細胞，是反映腎小球濾過率的內源性標志物[19]。腎小球基底膜輕度受損時，MAlb即刻升高，ACR是MAlb和肌酐的比值，是評價早期糖尿病腎病病人腎功能損害的金標準[20]。試驗組聯合六味地黃丸治療，通過抑制腎臟脂質過氧化反應，上調肽鏈內肽酶細胞因子水平，MMP-9水平升高，CysC水平下降(P<0.05)，抑制炎癥，降低細胞外基質表達和降解；改善腎小球微循環和血管內皮細胞功能，延緩或改善腎臟纖維化進展；同時增加腎小球濾過并減少腎小管的重吸收，增加尿量和減少尿蛋白的排泄，ACR水平下降(P<0.05)，有效改善腎臟功能。

六味地黃丸為傳統的中藥劑，源自宋代錢乙的《小兒藥證直訣》，其中以補藥為主、瀉藥為輔，采用現代制藥工藝制成的蜜丸，不僅未對肝腎功能產生副作用，同時促進肝臟形態和生理功能的恢復，改善和延緩了腎臟纖維化進展，保護腎臟功能。陳瑜[9]對35例非酒精性脂肪性肝病病人采用六味地黃丸治療6個月，治療后病人糖脂代謝和炎癥指標均得到顯著改善，僅少數病人出現惡心嘔吐、飲食不振、頭暈乏力、輕度皮疹等輕度不良反應，未發生低血糖和藥物過敏等嚴重不良反應，且觀察組與對照組不良反應發生率比較，差異無統計學意義，用藥安全性較高。滕凌[8]對100例2型糖尿病病人采用六味地黃丸聯合二甲雙胍片治療，治療后病人生活質量提高，且未發生明顯不良反應，達到安全有效的治療目的。本研究結果顯示，試驗組采用六味地黃丸治療6個月，僅出現4例(7.69%)病人發生胃腸道不適、惡心等輕度不良反應，未發生藥物過敏、肝功能損害和出血傾向等嚴重不良反應，與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示長期口服六味地黃丸具有較高的安全性。

綜上所述，糖尿病腎病是2型糖尿病嚴重的微血管并發癥，發病機制與糖脂代謝紊亂、機體嚴重應激和過氧化反應、腎小球內皮細胞和足細胞功能損害導致的細胞外基質蓄積等有關，發生不可逆的腎功能衰竭。在生活飲食干預和降糖藥物基礎上采用六味地黃丸聯合辛伐他汀治療糖尿病腎病，有效改善了病人糖脂代謝紊亂，抑制機體炎癥和過氧化反應，提高免疫功能，保護腎小球血管內皮細胞和足細胞功能，延緩了腎臟纖維化進展，改善腎臟功能和生活質量，用藥安全性較高。