血清和肽素、脂蛋白(a)水平預測急性心肌梗死病人短期預后的臨床價值

趙曼云，郭蔚虹，張 霞

急性心肌梗死是臨床常見的心臟疾病，基本病因為冠狀動脈粥樣硬化[1]，隨著年齡增長發病率呈升高趨勢。近年來，我國急性心肌梗死發病率逐漸高，急性心肌梗死病人治療后可能發生主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)，包括再次心肌梗死、心力衰竭、血運重建、死亡等，嚴重威脅病人身心健康。因此，早期診斷具有重要的臨床意義。已有研究顯示，血清肌鈣蛋白I(cTnI)可作為臨床診斷急性心肌梗死的敏感指標[2]。隨著臨床實踐發現，一些非急性心肌梗死疾病中cTnI出現急性升高，因此利用cTnI診斷急性心肌梗死特異度不高。有研究顯示，血清和肽素聯合cTnI診斷急性心肌梗死靈敏度為96.67%，特異度為80.95%，提示和肽素可能是診斷急性心肌梗死的潛在血清學指標[3]。有研究顯示，脂蛋白(a)是冠狀動脈粥樣硬化發生的獨立危險因素[4]。本研究分析血清和肽素、脂蛋白(a)水平預測急性心肌梗死病人短期預后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月在我院血管內科收治的急性心肌梗死病人127例，經病理診斷及冠狀動脈造影確診。其中男79例，女48例，年齡50～78(58.42±7.24)歲。納入標準：符合中華醫學會心血管學分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》相關診斷標準[5]；具有急性心肌梗死典型臨床癥狀，包括胸骨后或心前區劇烈壓榨性疼痛；臨床資料信息齊全。排除標準：合并肝、腎、肺功能不全；合并惡性腫瘤或血液系統疾病；存在意識障礙不能順利完成研究；近1個月發生過急性感染史。所有病人或家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 病人入院后由專業醫師詢問并記錄臨床資料，包括年齡、性別、既往病史(高血壓、高脂血癥、糖尿病)、吸煙史及入院收縮壓和舒張壓等。身高、體重，計算體質指數。

1.2.2 血樣采集及檢測 采集急性心肌梗死病人胸痛6 h、8 h、12 h、24 h靜脈血各4 mL，以3 000 r/min離心10 min后轉移血清至潔凈EDTA抗凝管，-80 ℃保存待測。采用酶聯免疫吸附(ELISA)檢測血清和肽素水平，免疫比濁法檢測血清脂蛋白(a)水平，采用雙抗體夾心ELISA檢測血清cTnI水平，試劑盒均購自美國R&D公司，使用儀器為貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀。所有病人于入院后次日抽取晨起空腹靜脈血5 mL檢測血糖、血脂及其他實驗室血清指標等。

1.3 治療情況 所有病人就診時給予吸氧和12導聯心電圖、血壓和血氧飽和度監測，根據診斷和治療指南建議，結合病人情況給予相應治療，包括鎮痛劑、他汀類、抗凝藥物、血小板藥物及血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等，根據病人臨床診斷結果選擇經皮冠狀動脈介入(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)。

1.4 隨訪及預后 觀察所有病人住院期間情況，采用門診或電話進行定期隨訪，隨訪時間6個月，每2周隨訪1次，記錄隨訪期間病人MACE發生情況。根據是否發生MACE將病人分為MACE組和非MACE組，MACE包括心力衰竭、心源性休克、心律失常、死亡。

2 結 果

2.1 急性心肌梗死病人不同時間血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平變化 急性心肌梗死病人胸痛6 h時，血清和肽素和脂蛋白(a)水平已達到最高，之后胸痛8 h、12 h、24 h水平逐漸降低，cTnI在胸痛6 h時水平最低，之后胸痛8 h、12 h、24 h時水平逐漸升高。詳見表1。

表1 急性心肌梗死病人不同時間血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平變化(±s)

2.2 影響急性心肌梗死病人預后不良的單因素分析 127例病人中，31例發生MACE。MACE組Killip分級≥2級比例、和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平高于非MACE組，左室射血分數低于非MACE組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 影響急性心肌梗死病人預后不良的單因素分析

2.3 影響急性心肌梗死病人預后不良的多因素Logistic分析 以急性心肌梗死病人是否發生MACE為因變量(發生=1，未發生=0)，以和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：和肽素、脂蛋白(a)、cTnI是影響急性心肌梗死病人發生MACE的獨立危險因素。詳見表3。

表3 影響急性心肌梗死病人預后的多因素Logistic分析

2.4 血清和肽素、脂蛋白(a)與cTnI對急性心肌梗死預后不良的預測價值 ROC結果顯示，血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI診斷急性心肌梗死預后不良的ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.822[95%CI(0.744，0.884)]、0.845[95%CI(0.770，0.903)]、0.703[95%CI(0.615，0.780)]，靈敏度分別為87.10%、83.87%、58.39%，特異度分別為68.75%、79.17%、76.49%，截斷值分別為517.63 pg/mL、335.87 mg/L、1.27 ng/mL。3者聯合診斷急性心肌梗死預后不良的AUC為0.946，[95%CI(0.917，0.980)]，靈敏度為93.55%，特異度為87.50%。詳見圖1。

圖1 血清和肽素、脂蛋白(a)與cTnI預測急性心肌梗死預后不良的ROC曲線

2.5 不同風險組病人MACE發生情況比較 以ROC曲線聯合預測結果，將病人分為高風險組和低風險組，比較兩組MACE發生情況，結果顯示：高風險組心力衰竭、心源性休克、心律失常、死亡人數所占比例均高于低風險組，兩組MACE發生率比較，差異有統計學意義(P=0.026)。詳見表4。

表4 不同風險組病人MACE發生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

急性心肌梗死是全球范圍內發病率較高的急性心血管疾病之一，有研究顯示，心血管疾病是美國65歲以上人群死亡的主要原因，2015年美國心臟協會(AHA)心臟病和中風統計結果顯示，每年約63.5萬例新發急性心肌梗死病人和30萬例復發病人[6]。隨著PCI技術的普及，機械并發癥發生率降低，仍有部分病人發生MACE，嚴重影響健康恢復。本研究共納入127例急性心肌梗死病人，隨訪6個月期間31例發生MACE，發生率為24.41%，高于相關研究報道的18.92%[7]，推測可能是病人個體差異的原因，也可能與本研究納入病人年齡較大有關。

早期血清學檢測對預測急性心肌梗死病人短期預后具有重要的臨床意義，相關研究顯示，肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTnI水平在心肌梗死早期升高[8-9]，但特異度較低，對急性心肌梗死的診斷具有一定的局限性。和肽素是與精氨酸加壓素(AVP)相關，包含39個氨基酸的糖肽，是pro-AVP的C端部分，其對V1a受體作用與動脈血管收縮有關[10]。有研究顯示，和肽素是一種穩定的肽類，其在血漿的變化與VAP一致，易于估計，是多種腦血管激素功能障礙疾病如多尿多飲綜合征、神經系統疾病(缺血性腦卒中、非創傷性腦出血)和神經退行性疾病(多發性硬化癥)等的良好診斷標志物[11-12]。袁若雯等[7]研究顯示，急性心肌梗死病人胸痛4 h內和肽素水平即上升到最大值，6 h后逐漸下降。本研究由于病人出現胸痛送至醫院時間的影響，故胸痛6 h開始進行血液指標檢測，和肽素水平與上述研究變化一致，提示和肽素在急性心肌梗死早期診斷中具有一定的臨床價值。本研究結果顯示，MACE組血清和肽素水平高于非MACE組，是影響急性心肌梗死病人預后不良的獨立危險因素，血清和肽素是提示急性心肌梗死病人預后不良的潛在血清學指標。

脂蛋白(a)是一類脂蛋白顆粒，與載脂蛋白A共價結合形成聚合物。脂蛋白(a)顆粒可促進膽固醇異常沉積于血管壁，加速巨噬細胞吞噬低密度脂蛋白膽固醇進而形成泡沫細胞，生成氧化自由基，促進血管斑塊形成，加重病人病情[13]。一項研究顯示，脂蛋白(a)對急性心肌梗死病人MACE有較高的預測價值，高水平脂蛋白(a)可能通過促血栓形成和促炎作用，增加急性心肌梗死病人不良反應[14]。本研究結果顯示，急性心肌梗死病人胸痛6 h時脂蛋白(a)水平達到最大值，之后8～24 h逐漸下降。MACE組血清脂蛋白(a)水平高于非MACE組，是影響急性心肌梗死病人預后不良的獨立危險因素，表明高水平血清脂蛋白(a)的急性心肌梗死病人發生預后不良風險較高。進一步ROC曲線結果顯示，血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI預測急性心肌梗死病人發生MACE的AUC分別為0.822，0.845，0.704，三者聯合檢測的AUC為0.946，診斷效能大幅提高，診斷靈敏度和特異度有所提升，與相關研究結果[15]一致。本研究以ROC聯合預測結果為依據，將急性心肌梗死病人分為高風險組和低風險組，分析兩組MACE發生率，結果顯示，高風險組心力衰竭、心源性休克、心律失常、死亡人數所占比例均高于低風險組，兩組MACE發生率比較，差異有統計學意義(P=0.026)。提示臨床應高度關注高風險組急性心肌梗死病人，及時采取措施，從而降低MACE風險。

綜上所述，急性心肌梗死短期預后發生MACE的病人血清和肽素、脂蛋白(a)水平均升高，和肽素、脂蛋白(a)聯合cTnI對病人預后不良均有較高預測價值，可能成為預測急性心肌梗死病人短期預后不良的潛在血清學指標。