經導管主動脈瓣置換術和外科主動脈瓣置換術治療老年重度主動脈瓣狹窄的臨床療效

程 帥，馮勝東，馮曄子，張申偉

主動脈瓣狹窄是常見的瓣膜性心臟病，主要發生在60歲以上的人群中[1]。年齡>75歲的人群中主動脈瓣狹窄患病率約為3.4%[2-3]。主動脈瓣狹窄的自然進展緩慢，長達數年甚至數十年，之后快速惡化且死亡率較高[4]。癥狀嚴重的主動脈瓣狹窄病人伴有心力衰竭，未置換主動脈瓣情況下，2年病人死亡率接近50%[5]。主動脈置換可有效降低左室后負荷和室壁厚度，且可逆轉心室重構，降低死亡率[6]。經導管主動脈瓣置換術(TAVR)認為是有外科主動脈瓣置換術(SAVR)禁忌或高風險的嚴重主動脈瓣狹窄病人的治療方法，中危主動脈瓣狹窄病人可替代SAVR[7]。本研究通過收集接受TAVR和SAVR治療的老年重度主動脈瓣狹窄病人的臨床資料，比較術后1個月心功能改善、血流動力學、心室逆重構和早期不良心血管事件發生情況，為老年重度主動脈瓣狹窄治療方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年10月在我院接受治療的老年重癥主動脈瓣狹窄病人77例，其中TAVR治療45例，SAVR治療32例。納入標準：年齡≥60歲；重度主動脈瓣狹窄；紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級≥Ⅲ級。排除標準：有手術禁忌證(如嚴重感染或血栓等)；左室流出道梗阻；伴有二尖瓣、三尖瓣或主動脈瓣的重度反流；伴有嚴重的心功能不全；伴有其他嚴重疾病，生存時間短。本研究經醫院倫理委員會批準，病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 觀察指標 收集病人臨床資料，包括年齡、性別、體質指數(BMI)、NYHA心功能分級、合并癥[高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、陳舊性心肌梗死、心房顫動和外周血管病]、既往經皮冠狀動脈介入(PCI)史、胸外科醫師協會(STS)評分、總住院時間和監護時間。

1.3 心臟超聲數據收集 術前和術后1個月采用彩色多普勒超聲儀測量心臟個各切面指標，左心兩腔切面和心尖四腔切面下測量左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、室間隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)，3個心搏下測量取平均值。根據公式計算左室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)和室壁相對厚度(relative wall thickness，RWT)。在心尖五腔切面測量主動脈瓣平均跨瓣壓差(mean pressure gradient，mPG)、主動脈瓣瓣口面積(aortic valve area，AVA)和主動脈峰值流速(Vmax)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4 NYHA分級改善評定標準 心功能改善未達到Ⅰ級、無變化或惡化為無效；心功能改善1級為有效；心功能改善≥2級為顯效。總有效為有效與顯效之和。

1.5 終點事件 主要終點事件為全因死亡；次要終點事件主要包括腦卒中、心包填塞、心肌梗死、惡性心律失常和重度房室傳導阻滯。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 TAVR組年齡和STS評分高于SAVR組，總住院時間和監護時間少于SAVR組，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組術前與術后1個月超聲指標比較 TAVR組術后1個月RWT、LVEF和AVA高于術前，LVMI、mPG和Vmax低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。SAVR組術后1個月LVEF和AVA高于術前，LVEDD、LVMI、mPG和Vmax低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1個月，SAVR組RWT和Vmax高于TAVR組，LVEDD、LVMI、LVEF、mPG和AVA低于TAVR組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術前與術后1個月超聲指標比較(±s)

2.3 兩組術后1個月NYHA分級改善比較 術后1個月，TAVR組NYHA分級顯效18例(40.0%)，有效22例(48.9%)，無效5例(11.1%)；SAVR組顯效14例(43.8%)，有效15例(46.8%)，無效3例(9.4%)。TAVR組總有效率為88.9%，SAVR組總有效率為90.6%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.061，P=0.806)。

2.4 兩組術后1個月主要終點事件和次要終點事件發生率比較 TAVR組與SAVR組術后1個月內全因死亡率及次要終點事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后1個月主要終點事件和次要終點事件發生率比較 單位：例(%)

3 討 論

隨著年齡增加，主動脈瓣狹窄發病率逐漸增加，我國人口老齡化劇增，導致主動脈瓣狹窄患病人數增多。主動脈瓣狹窄早期癥狀輕微，發展至重度時中位生存時間為23個月，出現心力衰竭癥狀的病人中位生存期僅為11個月[8]。目前尚無藥物可改善主動脈瓣狹窄病人預后，動脈瓣置換是改善生存的治療方法[9]。采用SAVR治療雖然可提高病人生存率但創傷較大，部分病人有手術禁忌證。對有禁忌證的病人僅采用藥物治療，對延緩病情進展效果不理想。盡管2014年美國心臟病學會/美國心臟協會已將主動脈瓣置換術列為嚴重癥狀性主動脈瓣狹窄的治療首選[10]，但約33.3%的嚴重癥狀性主動脈瓣狹窄病人未接受主動脈瓣置換術，原因是多種合并癥、高齡、左室功能障礙或身體虛弱等。左室功能障礙病人SAVR的手術死亡風險高達10%[11]?；加新阅I臟疾病和高齡的SAVR病人中也發現了類似風險增加。TAVR為主動脈瓣置換的治療提供了新方法，具有創傷小和恢復快的優勢，應用于高風險不能耐受外科手術治療的病人。

一項使用Sapien球囊瓣膜的TAVR與SAVR研究中，兩組術后1年死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)[12]。TAVR最初應用于具有高風險對外科手術不能耐受的主動脈瓣狹窄病人，隨著手術技術和醫療器械的改進，中低度危險病人可接受TAVR的治療。相關指南指出，對存在外科手術禁忌證的重度主動脈瓣狹窄病人，Ⅰ級推薦為TAVR，對無外科手術禁忌證的高危病人TAVR和SAVR均為Ⅰ級推薦，對中度外科手術風險的病人將TAVR升級為Ⅱa類推薦，對低危病人僅推薦SAVR[13]。

本研究選取重度主動脈瓣狹窄病人，TAVR組與SAVR組術后1個月NYHA分級改善情況比較差異無統計學意義。TAVR組年齡和STS評分高于SAVR組，總住院時間和監護時間較SAVR組縮短。多項研究顯示，SAVR術后LVMI明顯降低，術后2年達到穩定狀態，并表現為左心室逆重構[14-15]。本研究中，TAVR組術后1個月RWT降低，而LVEDD無明顯變化，且TAVR組RWT低于SAVR組，說明TAVR術后心室逆重構由室壁相對厚度降低引起。SAVR組術后1個月RWT和LVEDD與術前相比均降低，說明SAVR術后左心室逆重構由室壁相對厚度和LVEDD降低引起。SAVR組術后1個月LVMI低于TAVR組，Hahn等[16]研究顯示，SAVR組術后LVMI下降速度快于TAVR，但術后1年和術后2年LVMI下降程度相近。TAVR組與SAVR組術后1個月相比mPG和AVA增加更顯著，說明接受TAVR治療的病人發生左心室逆重構更快。TAVR組術后1個月LVEF高于SAVR組。TAVR組與SAVR組術后1個月內全因死亡率及次要終點事件比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，接受TAVR治療的病人年齡大、STS評分高、住院時間縮短，血流動力學和心室逆轉重構改善，且未增加全因死亡率及次要終點事件發生率，TAVR為治療老年重度主動脈瓣狹窄的有效方法之一。