血液透析病人血清維生素D3與單核細胞TLRs信號通路活化及不良心血管事件的關系

靳四海，孟景昱，徐春苗

血液透析是終末期腎病病人維持機體代謝穩定，延長生存時間的治療方式，隨著透析時間延長，病人可能出現一系列不良反應，并對重要組織臟器功能產生影響，導致血液透析病人死亡[1-2]。維生素D3是調節鈣磷代謝的重要激素，兼具抗炎、抑制腎素-血管緊張素系統活性等作用。有研究顯示，血清活性維生素D3水平與維持性血液透析病人的營養狀態直接相關，故推測其與此類病人心血管事件發生關系緊密[3]。本研究檢測血液透析病人血清活性維生素D3水平，探討其與機體炎癥反應、心血管事件發生的關系，旨在明確血液透析病人不良心血管事件發生的危險因素并進行早期干預。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：接受規律血液透析≥3個月；年齡18～79歲；病人簽署知情同意書。排除標準：長期服用糖皮質激素；合并嚴重冠心病、瓣膜性心臟病、病毒性心肌炎等心血管疾病；既往腦梗死、腦出血、腦外傷病史。病例脫落標準：研究中途未經主管醫師同意自主離組；隨訪期間突發急癥；拒絕進行隨訪。

1.2 一般資料 選取2019年1月—2020年1月在我院進行血液透析的病人128例作為治療組，同期在我院進行體檢的健康者100名作為對照組。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經醫院倫理委員會審核并批準。

表1 兩組一般資料比較

1.3 血清25羥基維生素D3[25(OH)D3]水平檢測及分組 入組即刻，留取兩組研究對象空腹外周靜脈血標本3.0 mL，分離血清后采用酶聯免疫吸附法檢測25(OH)D3水平。25(OH)D3中位數為32.4 nmol/L，根據25(OH)D3中位數將治療組病人進一步分為高VitD3組和低VitD3組，各64例。

1.4 外周血單核細胞Toll樣受體(TLRs)信號通路相關基因 入組即刻留取治療組病人空腹外周靜脈血標本，分離單核細胞后采用Trizol提取細胞總RNA，參照反轉錄試劑盒說明書將其轉錄為cDNA并保存。參照熒光定量聚合酶鏈式反應試劑盒擴增TLR2、TLR4 mRNA。TLR2正向引物為 5′-AGCTTGTAGCGTAGTAGCT，反向引物為3′-CTGATGAACGTTAGCGTA；TLR4正向引物為5′-AATGCTGAACCGTGCGT，反向引物為3′-CCTGAAGCTGAAGCTGTA。計算對應基因的相對表達量。

1.5 炎性因子 取治療組1.3中處理過的血清標本，采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-17(IL-17)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

1.6 不良心血管事件發生情況 入組后隨訪6個月，記錄不同血清25(OH)D3水平血液透析病人不良心血管事件發生情況，包括心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、周圍血管病、透析相關低血壓。

2 結 果

2.1 治療組和對照組血清25(OH)D3水平比較 治療組血清25(OH)D3水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表2。

表2 治療組和對照組血清25(OH)D3水平比較(±s) 單位：nmol/L

2.2 不同25(OH)D3水平病人單核細胞TLRs信號通路相關基因表達比較 低VitD3組外周血TLR2、TLR4 mRNA表達高于高VitD3組，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表3。

表3 不同25(OH)D3水平病人單核細胞TLRs信號通路相關基因表達比較(±s)

2.3 不同25(OH)D3水平病人炎性因子比較 低VitD3組血清IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α水平高于高VitD3組，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表4。

表4 不同25(OH)D3水平病人炎性因子比較(±s) 單位：pg/mL

2.4 不同25(OH)D3水平病人不良心血管事件發生情況比較 隨訪期間，低VitD3組不良心血管事件發生率高于高VitD3組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 不同25(OH)D3水平病人不良心血管事件發生情況比較 單位：例(%)

2.5 不良心血管事件影響因素的Logistic回歸分析 以不良心血管事件為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的25(OH)D3、TLR2、TLR4、IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α作為自變量，進行Logistic回歸分析，最終25(OH)D3、TLR4、IL-6、IL-17、TNF-α納入方程，結果顯示：25(OH)D3升高是發生不良心血管事件的保護因素，TLR4、IL-6、IL-17、TNF-α升高是發生不良心血管事件的危險因素。詳見表6。

表6 不良心血管事件影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

維持性血液透析是腎臟替代的主要手段，隨著透析時間延長，機體微炎癥狀態加劇，成為影響病人預后的重要因素[4-5]。終末期腎病病人維持性血液透析過程中微炎癥狀態可能與以下幾方面有關：腎小球濾過率下降導致炎性因子排出減少[6-7]，體內蓄積的毒素刺激血管通路、誘發炎癥介質合成釋放，透析膜與血液長期接觸[8]，透析病人長期容量負荷過重[9]。25(OH)D3是維生素D3的活性成分，與相應受體結合后可調節鈣磷代謝，單核細胞等炎質細胞中有維生素D3受體的表達，推測其對機體微炎癥狀態有一定的干預作用。治療組血清25(OH)D3水平降低，說明維持性透析病人存在活性維生素D3異常低表達。

為明確活性維生素D3與機體炎癥反應及心血管不良反應間的關系，本研究進一步根據治療組病人血清25(OH)D3中位數分為高VitD3組和低VitD3組，結果顯示：低VitD3組外周血TLR2、TLR4 mRNA表達量較高。TLR2、TLR4均是單核細胞TLRs信號通路的下游因子，其激活并大量合成是導致機體炎癥反應的重要機制。本研究結果提示，25(OH)D3缺乏可能導致其對單核細胞TLRs信號通路的抑制作用減弱，TLR2、TLR4大量釋放并促進一系列細胞因子產生，參與血液透析病人微炎癥的發生發展。

多項研究證實，血液透析病人IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α高表達，且隨著透析時間延長，上述炎癥介質水平呈上升趨勢[10-12]。本研究結果顯示，低VitD3組血清IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α水平較高，說明25(OH)D3缺乏導致促炎因子合成釋放增加，與單核細胞TLRs信號通路活化有關，再次明確了25(OH)D3分泌不足的促炎作用。

本研究結果顯示，低VitD3組不良心血管事件總發生率較高，提示活性維生素D3表達缺失可增加心血管事件發生率。Logistic回歸分析結果顯示，25(OH)D3升高是發生不良心血管事件的保護因素，TLR4、IL-6、IL-17、TNF-α升高是發生不良心血管事件的危險因素。

綜上所述，血液透析病人活性維生素D3水平相對較低，是導致病人全身微炎癥狀態及遠期不良心血管事件發生率增加的危險因素之一。早期監測血液透析病人25(OH)D3水平并采取相應干預措施，可能在改善遠期預后方面具有重要意義。