心腦血管疾病中醫(yī)健康管理三級防控服務(wù)規(guī)范

中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會

心腦血管疾病患病率、致殘率、死亡率高，是我國乃至全球嚴重危害人類健康的重大慢性病，給社會帶來了嚴重的負擔，已成為一個亟待解決的公共衛(wèi)生問題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在心腦血管疾病的防治方面取得了長足發(fā)展，一定程度上減少了急性心腦血管事件的發(fā)生，但我國心腦血管疾病的患病率、死亡率并未出現(xiàn)顯著的降低拐點。中醫(yī)藥在防控心腦血管病等慢性病方面具有優(yōu)勢，但因三級防控模式不健全等原因影響了中醫(yī)防治慢性病優(yōu)勢的凸顯。為滿足廣大慢性病防控工作者的需要，有效支持慢性病管理，確保三級防控體系及示范基地建設(shè)工作的順利實施，踐行《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，在參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》[1]基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)階段實際的醫(yī)療情況，探索構(gòu)建“以病人為核心、村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師為執(zhí)行主體、三級中醫(yī)院專科醫(yī)師為主導(dǎo)”的家庭-社區(qū)-醫(yī)院中醫(yī)慢性病三級防控示范基地，組織相關(guān)領(lǐng)域的專家研究起草相關(guān)規(guī)范，形成了《心腦血管疾病中醫(yī)健康管理三級防控服務(wù)規(guī)范》(簡稱《規(guī)范》)。

《規(guī)范》包括3項內(nèi)容，即：三級防控體系建設(shè)規(guī)范、三級防控示范基地工作規(guī)范、三級防控體系運行方案。首先，規(guī)定防控體系以及示范基地建設(shè)所需的基礎(chǔ)條件設(shè)施，構(gòu)建三級防控體系；明確組織構(gòu)架和機構(gòu)職能，確保基地建設(shè)能高效有序地進行。其次，開展5種心腦血管疾病中醫(yī)管理模式的應(yīng)用研究，明確了服務(wù)項目的服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、要求、工作指標，同時也分別對家庭、村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師、三級中醫(yī)院的詳細職責和要求做出了規(guī)定。最后，通過工作原則、組織管理、考核評估、督導(dǎo)檢查等實現(xiàn)三級防控體系和基地建設(shè)正常有序運行。

《規(guī)范》是心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血5種慢性病三級防控體系建設(shè)、運行的參考依據(jù)。

其他疾病的慢性病防控體系的建設(shè)及運行可根據(jù)本《規(guī)范》的基本要求，結(jié)合所研究疾病的特點和實際情況來執(zhí)行。此外，《規(guī)范》應(yīng)根據(jù)具體的經(jīng)濟社會的發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)的需要和慢性病防控的進展等因素適時進行修訂更新。

1 三級防控體系建設(shè)規(guī)范

1.1 總體思路 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，貫徹黨的“十九”大精神和全國衛(wèi)生與健康大會精神，落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017年—2025年)》等文件要求，全面做好慢性病防控工作，滿足人民日益增長的健康需要。三級防控體系及示范基地建設(shè)堅持科學(xué)性、實用性、時代性、多元主體參與等原則，充分考慮我國醫(yī)療現(xiàn)狀和國情，滿足人民群眾多層次、多樣化的中醫(yī)藥健康服務(wù)需求，提升中醫(yī)藥對國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的貢獻率。本《規(guī)范》旨在指導(dǎo)探索構(gòu)建“以病人為核心、村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師為執(zhí)行主體、三級中醫(yī)院專科醫(yī)師為主導(dǎo)”的家庭-社區(qū)-醫(yī)院中醫(yī)慢性病三級防控體系及示范基地，可指導(dǎo)開展中醫(yī)慢性病管理模式的應(yīng)用研究，實現(xiàn)降低心腦血管疾病事件發(fā)生率的目標。

1.2 基礎(chǔ)建設(shè)

1.2.1 基本要求 基礎(chǔ)建設(shè)所需的軟件和硬件設(shè)施，應(yīng)與開展慢性病防控的服務(wù)項目及工作量相適應(yīng)。

1.2.2 基礎(chǔ)配套設(shè)施 ①慢性病防控相關(guān)信息管理設(shè)備：如網(wǎng)絡(luò)信息化管理平臺、計算機、電話、專用文件柜等。②慢性病狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估設(shè)備：如中醫(yī)四診儀、中醫(yī)體質(zhì)辨識表、血壓計、心電圖、血糖監(jiān)測儀等常規(guī)醫(yī)學(xué)設(shè)備。③健康宣教設(shè)備：如健康教育宣傳欄、影像等演示設(shè)備、多媒體教學(xué)設(shè)備及培訓(xùn)手冊、宣傳教育材料等。④慢性病干預(yù)設(shè)備及器具：如針具、灸具、罐具、刮痧板、砭石等。

1.3 三級防控體系及基地建設(shè)

1.3.1 基本要求 ①慢性病家庭-社區(qū)-醫(yī)院三級防控組織構(gòu)架的構(gòu)建應(yīng)依據(jù)建設(shè)需求進行科學(xué)合理的設(shè)置，要把握區(qū)域特色、因地制宜，做好頂層設(shè)計，審視防控能力，明確職能定位。②人員配置應(yīng)遵循權(quán)威性、積極性、動態(tài)性、代表性、專業(yè)性等原則。一線工作人員應(yīng)經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，且熟練掌握專業(yè)技能，考核通過后方可上崗，并要定期參加在崗培訓(xùn)。專業(yè)技術(shù)人員的高級、中級、初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的比例應(yīng)合理，年齡及學(xué)歷構(gòu)成應(yīng)基本均衡，高級、中級職稱的比例不低于70%，中醫(yī)類醫(yī)護人員比例不低于70%。③建立各級分工明確、上下聯(lián)動、科學(xué)可行、功能整合、銜接互補的工作制度，保障慢性病三級防控體系的平穩(wěn)高效運行，進而體現(xiàn)病人的核心地位，發(fā)揮村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師的執(zhí)行主體和三級中醫(yī)院的主導(dǎo)作用。④不僅要借力國家醫(yī)改、三級分級診療制度等政策，加強慢性病三級防控體系建設(shè)，還要結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H各展所長，開發(fā)地方政策，為慢性病防控提供有力保障。

1.3.2 組織構(gòu)架及機構(gòu)職責 為了三級防控體系建設(shè)可以高效有序開展，進一步完善慢性病防控組織構(gòu)架(見圖1)，成立防控體系建設(shè)專家委員會、建設(shè)管理委員會、管理辦公室，下設(shè)健康教育宣傳組、中醫(yī)技術(shù)培訓(xùn)組、中醫(yī)慢性病管理組、網(wǎng)絡(luò)信息組、質(zhì)量控制組等，并明確了各部門的職責，也可根據(jù)建設(shè)的實際需求成立相匹配的工作小組。以上人員可由轄區(qū)內(nèi)的政府部門、疾控部門、三級中醫(yī)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)師等相關(guān)人員組成。將隸屬不同機構(gòu)、不同職能部門的專業(yè)人員，匯集于同一團隊，在管理委員會的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指揮下，為居民提供有效的慢性病防治服務(wù)。

圖1 中醫(yī)慢性病健康管理三級防控體系組織構(gòu)架及機構(gòu)職責

1.3.3 家庭-社區(qū)-醫(yī)院基地建設(shè)及人員職責 建設(shè)者可根據(jù)建設(shè)的目的和實際需求，結(jié)合轄區(qū)內(nèi)的客觀情況構(gòu)建家庭-社區(qū)-醫(yī)院三級基地。通過成熟可靠的監(jiān)測技術(shù)和區(qū)域內(nèi)信息化數(shù)據(jù)平臺、移動設(shè)備等，村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師、三級中醫(yī)院專科醫(yī)護人員可實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，醫(yī)師可隨時知曉病人危險預(yù)警信號，及時提出建議和干預(yù)措施，早期干預(yù)，降低心腦血管事件發(fā)生率；同時，通過明確家庭、村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師、三級中醫(yī)醫(yī)院的職責，促進慢性病三級防控基地的建設(shè)，落實慢性病防控的工作制度。

1.3.3.1 家庭的職責 在知情同意的前提下，病人應(yīng)如實告知醫(yī)護人員本人的疾病信息，并接受體格檢查和輔助檢查等。病人及其家屬應(yīng)配合醫(yī)護人員建立電子健康檔案，完成規(guī)定的管理措施并及時、高效地將相關(guān)信息反饋給醫(yī)護人員。病人通過宣教學(xué)習(xí)可基本了解疾病常見癥狀、自我檢測、日常調(diào)護方法等，進一步增強和提升自我管理意識和能力。

1.3.3.2 村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師的職責 依托家庭醫(yī)生簽約制，村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師建立病人慢性病檔案，并通過面對面或網(wǎng)絡(luò)等形式對慢性病人群開展健康宣教、定期隨訪、監(jiān)督執(zhí)行等，強化病人的健康意識。村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師依托心電圖儀、血糖儀、四診儀等設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)信息化平臺等負責在轄區(qū)內(nèi)開展信息采集工作；實施慢性病干預(yù)技術(shù)方案和日程管理隨訪工作并接受三級中醫(yī)醫(yī)院的監(jiān)管；對急危重癥病人或管理效果不佳的病人可根據(jù)病情進行遠程會診或轉(zhuǎn)診。

1.3.3.3 三級中醫(yī)院的職責 依托分級診療、 醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，三級中醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動的機制，三級中醫(yī)院專科醫(yī)護人員負責明確慢性病信息采集參數(shù)、制定干預(yù)技術(shù)方案并監(jiān)督方案的實施、開展技術(shù)幫扶、指導(dǎo)治療、遠程會診、定期巡診，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

2 三級防控示范基地工作規(guī)范

2.1 居民健康檔案管理規(guī)范

2.1.1 服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)18歲以上患有心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血疾病的常住居民。

2.1.2 服務(wù)內(nèi)容

2.1.2.1 居民健康檔案內(nèi)容 ①個人基本信息主要包括姓名、性別、年齡、既往史、家族史等；②健康體檢主要包括一般檢查、生活方式、用藥情況、疾病狀態(tài)評估等；③健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。

2.1.2.2 居民健康檔案建立 家庭的職責：病人及其家屬應(yīng)積極聯(lián)系三級中醫(yī)醫(yī)院、村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師如實告知病人本人的疾病信息；接受體格檢查和輔助檢查等慢性病管理服務(wù)，配合醫(yī)護人員建立健康檔案。村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師的職責：以入戶、疾病篩查等多種形式，由村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師為慢性病病人建立健康檔案，并根據(jù)病人主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄；接受三級中醫(yī)院醫(yī)護人員的培訓(xùn)、監(jiān)督和管理。三級中醫(yī)院的職責：明確5種慢性病健康檔案的條目和內(nèi)容等；通過醫(yī)保、疾控中心等收集5種慢性病病人的信息，并提供給村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師，在村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師協(xié)助下，對5種慢性病病人進行篩查，為病人建立健康檔案；對村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理。

2.1.2.3 居民健康檔案使用 慢性病病人到三級醫(yī)院、村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師等進行就診時，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實際情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，要事先查閱病人的健康檔案信息，在服務(wù)過程中及時記錄補充相應(yīng)內(nèi)容。對于需要轉(zhuǎn)診、會診的病人，應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。所有的記錄由相關(guān)人員統(tǒng)一匯總，及時歸檔保存。

2.1.2.4 居民健康檔案的終止和保存 居民健康檔案的終止緣由包括死亡、失訪等，需記錄具體日期。檔案參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷保存年限、方式負責保存。

2.1.3 服務(wù)流程

2.1.3.1 確定建檔對象流程圖(見圖2)

圖2 心腦血管慢性病病人建檔流程圖

2.1.3.2 檔案管理流程圖(見圖3)

圖3 心腦血管慢性病病人檔案管理流程圖

2.1.4 服務(wù)要求

2.1.4.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及人員的要求 ①村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案并及時更新檔案信息。要保證病人接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。②按照管理規(guī)定的要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。③對于一人患有多種疾病的，其隨訪服務(wù)記錄可通過電子健康檔案實現(xiàn)信息整合，避免重復(fù)詢問和錄入。

2.1.4.2 三級中醫(yī)院的要求 ①健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護病人的個人隱私，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全；②統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用9位編碼制，以病種、區(qū)域號、社區(qū)/自然村、流水號為依據(jù)，編制居民健康檔案唯一編碼，同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)；③電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標準與規(guī)范；④電子健康檔案信息系統(tǒng)建議與醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。電子健康檔案應(yīng)有專(兼)職人員維護。

2.1.5 工作指標 電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)管理人數(shù)×100%。健康檔案使用率=檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100%。有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與病人的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和(或)有符合對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。

2.2 健康教育服務(wù)規(guī)范

2.2.1 服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)18歲以上患有心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血疾病的常住居民。

2.2.2 服務(wù)內(nèi)容

2.2.2.1 健康教育內(nèi)容 開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒、科學(xué)就醫(yī)、合理用藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等健康生活方式和可干預(yù)危險因素的健康教育。

2.2.2.2 服務(wù)形式 包括但不限于提供健康教育資料、設(shè)置健康教育宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動、舉辦健康知識講座、開展個體化健康教育等。

2.2.3 服務(wù)流程(見圖4)

圖4 健康教育服務(wù)流程圖

2.2.4 服務(wù)要求

2.2.4.1 村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師的要求 ①村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師所在的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)配備專(兼)職人員開展健康教育工作，具備開展健康教育的場地、設(shè)施、設(shè)備，并保證其完好，正常使用。②村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)務(wù)人員需接受三級中醫(yī)院專科醫(yī)護人員關(guān)于健康教育專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)和監(jiān)督。③可利用互聯(lián)網(wǎng)、抖音、微信、App等新媒體開展健康教育工作。④樹立全員提供健康教育服務(wù)的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來。⑤有完整的健康教育活動記錄和材料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。

2.2.4.2 三級中醫(yī)院的要求 ①制定健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。②健康教育內(nèi)容要通俗易懂，要有科學(xué)性和時效性。③制定相關(guān)培訓(xùn)方案和手冊，對一線工作人員進行培訓(xùn)，并監(jiān)督和指導(dǎo)其慢性病管理工作。④運用中醫(yī)理論知識，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運動鍛煉等方面，對病人開展中醫(yī)健康教育，在健康教育印刷資料的種類、數(shù)量、宣傳欄更新次數(shù)以及講座、咨詢活動次數(shù)等方面，應(yīng)有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容。⑤加強與疾控中心、村委會、社區(qū)居委會、社會團體等轄區(qū)其他單位和組織的溝通和協(xié)作，共同做好健康教育工作。

2.2.5 工作指標 發(fā)放健康教育印刷資料的種類和數(shù)量；健康教育宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新情況；舉辦健康教育講座和咨詢活動的次數(shù)和參加人數(shù)；健康宣教中中醫(yī)藥內(nèi)容的比例原則上不低于60%。

2.3 5種心腦血管病病人健康管理三級服務(wù)規(guī)范

2.3.1 服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)18歲以上患有心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血的常住居民。

2.3.2 服務(wù)內(nèi)容

2.3.2.1 篩查 依據(jù)權(quán)威的中醫(yī)、西醫(yī)診療指南對轄區(qū)內(nèi)擬服務(wù)的對象進行篩查(見表1)。①家庭的職責：知情同意自愿參加慢性病管理工作；如實告知病人本人的患病信息；接受醫(yī)護人員的體格檢查和輔助檢查等。②村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師的職責：詢問病人的病史，了解其基本健康狀況、疾病常見表現(xiàn)癥狀、既往所患疾病、目前治療及用藥情況等信息；掌握心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血的診斷標準并按照診斷標準協(xié)助三級中醫(yī)院醫(yī)護人員對服務(wù)對象進行篩查；如實記錄心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血5種慢性病病人的疾病信息，并及時反饋給三級中醫(yī)院醫(yī)護人員；接受三級中醫(yī)院醫(yī)護人員的培訓(xùn)監(jiān)督和管理。③三級中醫(yī)院的職責：分類整理并細化心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血5種慢性病的診斷標準和排除標準；對基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血5種慢性病的診斷標準和排除標準；在基層醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下，對心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血5種慢性病進行篩查。

表1 5種心腦血管疾病的診斷標準

2.3.2.2 疾病狀態(tài)監(jiān)測和風(fēng)險評估 ①家庭的職責：如實告知病人本人的患病信息；配合醫(yī)護人員進行體格檢查和輔助檢查等疾病信息采集工作；隨時將不適癥狀等信息通過手機家庭端上傳平臺或及時通過電話、微信等形式告知村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師；及時接受疾病風(fēng)險等級信息。②村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師的職責：利用成熟可靠的技術(shù)方法和設(shè)備，采集和監(jiān)測病人的疾病信息，并按照要求填寫《疾病監(jiān)測信息采集表》，詳見表2；在日常隨訪時，隨時將病人的疾病信息(癥狀、體征、服藥情況、量表信息等)按照要求填寫《疾病監(jiān)測信息采集表》，及時上傳到網(wǎng)絡(luò)平臺系統(tǒng)；接受疾病風(fēng)險等級信息，并結(jié)合實際具體情況及時與家庭和三級中醫(yī)院專科醫(yī)護人員聯(lián)系，溝通病情。③三級中醫(yī)院的職責：審核傳輸?shù)骄W(wǎng)絡(luò)平臺系統(tǒng)中病人的疾病信息，指導(dǎo)村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師開展疾病狀態(tài)監(jiān)測工作；接受疾病風(fēng)險等級信息，從專業(yè)的角度對風(fēng)險等級進行審核判斷。

表2 5種疾病監(jiān)測信息采集表

2.3.2.3 分類干預(yù) ①家庭的職責：認真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員告知的具有針對性的干預(yù)措施；將干預(yù)后的結(jié)果如實反饋給村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師和三級中醫(yī)院專科醫(yī)護人員。②村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師的職責：通過電話、App病人端、面對面告知等方式告知病人詳細實施干預(yù)方案；針對病人風(fēng)險等級、危險因素等差異按照權(quán)威指南或?qū)＜夜沧R進行個性化的中醫(yī)健康宣教和干預(yù)措施；傳授適宜病人自行操作的中醫(yī)適宜技術(shù)，并定期監(jiān)督指導(dǎo)其進行操作；依據(jù)病情聯(lián)系三級中醫(yī)院進行會診/轉(zhuǎn)診，并認真執(zhí)行會診/轉(zhuǎn)診意見。③三級中醫(yī)院的職責：制定不同風(fēng)險等級病人的個性化干預(yù)方案；負責解釋權(quán)威指南或?qū)＜夜沧R中的各項管理措施，并在實際的慢性病管理過程中對其進一步優(yōu)化修正；依據(jù)病人病情進行會診或轉(zhuǎn)診，并給出初步處理意見，指導(dǎo)村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師執(zhí)行；依據(jù)效果評價指標對干預(yù)效果進行評價。

2.3.3 服務(wù)流程(見圖5)

圖5 5種心腦血管病人健康管理服務(wù)流程

2.3.4 服務(wù)要求

2.3.4.1 村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師的要求 ①村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師所在的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)當具備開展心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血5種慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件；②村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)務(wù)人員需接受三級中醫(yī)院的培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督；③執(zhí)行本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作，發(fā)揮其執(zhí)行主體的作用，同時應(yīng)主動與病人聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性；④如實填寫《疾病監(jiān)測信息采集表》，每次提供醫(yī)療服務(wù)后要及時將相關(guān)信息錄入病人的電子檔案中。

2.3.4.2 三級中醫(yī)院的要求 ①加強與村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的溝通和協(xié)作，充分體現(xiàn)三級中醫(yī)院在慢性病管理中的主導(dǎo)地位；②積極應(yīng)用中藥湯劑、中成藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等中醫(yī)藥方法，為心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血5種慢性病病人提供健康管理服務(wù)；③制定相關(guān)培訓(xùn)方案和手冊，對一線工作人員進行培訓(xùn)，并監(jiān)督和指導(dǎo)其心絞痛心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血5種慢性病病人管理工作；④積極主動學(xué)習(xí)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血5種慢性病最新的指南或?qū)＜夜沧R，并指導(dǎo)村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師執(zhí)行。

2.3.5 工作指標 ①病人健康管理率=按照規(guī)范要求進行慢性病管理的病人人數(shù)/已管理的病人人數(shù)×100%。②管理人群疾病預(yù)警危險等級控制率=按照規(guī)范要求進行慢性病管理的低危風(fēng)險等級的病人人數(shù)/已管理的所有病人人數(shù)×100%。③中藥的使用率=按照權(quán)威指南或?qū)＜夜沧R的要求使用中藥的病人人數(shù)/已管理的所有病人人數(shù)×100%。④中醫(yī)適宜技術(shù)的使用率=按照權(quán)威指南或?qū)＜夜沧R的要求使用中醫(yī)適宜技術(shù)的病人人數(shù)/已管理的所有病人人數(shù)×100%。

3 三級防控體系運行方案

3.1 工作目標 通過構(gòu)建一個布局合理、規(guī)模適當、層級優(yōu)化、職責明確、銜接互補、多元主體參與的心腦血管慢性病三級防控體系，實施中醫(yī)慢性病管理模式，逐步形成可復(fù)制、可推廣的“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”三級慢性病防控示范基地，實現(xiàn)心腦血管慢性病的有效防控，降低心腦血管疾病事件發(fā)生率。

3.2 工作原則 堅持以病人為核心、村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師為執(zhí)行主體、三級中醫(yī)院專科醫(yī)師為主導(dǎo)的核心建設(shè)思想。堅持分工明確、整合協(xié)調(diào)、上下聯(lián)動、銜接互補、多元主體參與的慢性病防控工作機制。堅持中西醫(yī)并用，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防控中的作用，彰顯中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。堅持分類指導(dǎo)，根據(jù)不同慢性病人群的防治需求，制定針對性的防治目標和策略，實施有效防控措施。堅持慢性病防控工作與當?shù)厣鐣⑽幕⒐卜?wù)等相結(jié)合的原則。堅持慢性病防控常態(tài)化、形式多樣化。

3.3 組織管理 建設(shè)專家委員會、建設(shè)管理委員會、管理辦公室從科學(xué)有效、合理實用的角度出發(fā)，負責制定三級防控體系和基地建設(shè)的年度工作計劃和具體措施。制定培訓(xùn)教育規(guī)劃和計劃，涵蓋培育心腦血管慢性病防治的協(xié)同創(chuàng)新團隊、基層醫(yī)師培訓(xùn)和居民健康講座等內(nèi)容，并認真組織實施。建立各部門分工明確、上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補、信息共享和互聯(lián)互通等協(xié)作機制。根據(jù)三級防控體系和基地建設(shè)的進展需求，科學(xué)合理地安排相關(guān)工作經(jīng)費。

3.4 考核評價 項目組通過建立公平、合理的三級考核機制，激發(fā)一線工作人員的積極性，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，推動三級防控體系和基地的建設(shè)和運行效率。同行同事評議為一級，基地建設(shè)管理辦公室的評估為二級，基地建設(shè)管理委員會的評議為三級。以病人滿意度、慢性病防控相關(guān)工作任務(wù)的完成情況、數(shù)據(jù)真實性、規(guī)范性、自我提升情況等為考核依據(jù)。考核方式應(yīng)多樣化，并制定懲獎措施。

3.5 督導(dǎo)檢查 各部門要根據(jù)其職責分工，做好工作計劃，完成資料收集、整理和歸檔等，定期將建設(shè)工作進展向建設(shè)管理委員會和管理辦公室匯報。建設(shè)管理委員會和管理辦公室一方面要指導(dǎo)各部門認真總結(jié)慢性病防控建設(shè)工作的成功做法，形成具有中醫(yī)鮮明特色的慢性病綜合防控模式；另一方面要加強對建設(shè)工作的督查和考核，及時研究解決建設(shè)工作中存在的問題，討論解決方案，保障各項工作及時落實到位，確保按時完成分解的指標任務(wù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

執(zhí)筆人：朱明軍

秘書：王建茹，于瑞

工作組成員：李彬，王新陸，彭廣操，趙齊飛

專家組成員(按姓氏筆畫為序)：毛靜遠(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，王永霞(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，王守富(河南省中醫(yī)藥研究院)，王肖龍(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)，王賢良(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，王振濤(河南省中醫(yī)院)，王新志(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，王磊(廣東省中醫(yī)院)，牛天福(山西省中醫(yī)院)，方祝元(江蘇省中醫(yī)院)，鄧悅(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)，盧健棋(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，朱明軍(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，劉中勇(江西省中醫(yī)院)，劉向哲(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，劉紅旭(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院)，劉玥(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院)，安冬青(新疆醫(yī)科大學(xué))， 杜廷海(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，李小黎(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，李運倫(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)，李應(yīng)東(甘肅中醫(yī)藥大學(xué))，李鵬(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院)，況時祥(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，陳曉虎(江蘇省中醫(yī)院)，招遠祺(廣東省中醫(yī)院)，林謙(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院)，冼紹祥(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，趙英強(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，趙敏(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，趙德喜(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)，荊志偉(中國中醫(yī)科學(xué)院)，胡元會(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院)，姚魁武(中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院)，徐浩(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院)，高穎(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)，戴小華(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)