益氣養陰疏肝活血法治療女性圍絕經期穩定型心絞痛經驗

劉 寧，陳思娟，徐攀高，馮曉敬

圍絕經期是指女性卵巢功能從逐漸衰退到完全消失的過渡時期，包括絕經期及其前后的一段時間。女性圍絕經期穩定型心絞痛除了典型的理化檢查表現之外，還有心悸、胸痛、胸悶、汗出、乏力、失眠多夢、情志過激等癥狀。單純西藥治療有一定作用，但改善臨床癥狀療效有限。中醫藥治療在癥狀改善方面有顯著優勢，馮曉敬導師以益氣養陰疏肝活血之法自擬生柴活血湯取得較好的臨床療效，現將經驗介紹如下。

1 女性圍絕經期穩定型心絞痛的特點

據《中國心血管報告2014》[1]統計，我國城鄉居民總死因構成比中，心血管病占42.61%～45.01%，居首位，冠心病病人超過1 100萬人，且預計未來每年人數將以20% 的幅度增長。女性穩定型心絞痛的發病率也呈年輕化趨勢[2]。國內外研究顯示，女性因心臟疾病死亡的數量已超過腦卒中及腫瘤[3-4]。絕經是女性獨有的冠心病危險因素，絕經前女性受雌激素的保護，冠心病發病率低于男性，絕經后可達到與男性相近水平[5]。現代研究表明，圍絕經期癥狀的產生與職業、社會壓力，月經紊亂，居住環境及工作環境較差，夫妻關系不和睦、婚姻質量較差，受過精神創傷、伴侶患病或死亡，孕產次數較多等多種危險因素有關，且腦力勞動者的發病率比體力勞動者的發病率高[6]。圍絕經期是女性生理和心理變化都比較劇烈的時期，更容易出現自主神經功能失調引發的焦慮、心悸、胸痛、胸悶、頭暈頭痛、乏力、失眠、多夢等癥狀。《素問·上古天真論篇第一》有云：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”說明絕經期前后是女性衰老的開始，從壯年進入老年的標志，各項生理機能開始減退。所以女性圍絕經期的生理、病理特點可歸結為：臟腑虛損，肝腎虧虛；肝氣郁結，心血瘀阻。

2 女性圍絕經期穩定型心絞痛的病因病機

《金匱要略》有云：“……夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。”診脈當辨“太過不及”，疾病的發生離不開邪盛與正虛兩方面。陽微即上焦陽氣不足、胸陽不振，陰弦即下焦陰寒邪盛、痰飲內停，是為本虛標實之證。國醫大師夏桂成認為，女性更年期綜合征的發生以腎虛為主，尤以腎陰虛癸水過少為根本原因，心火偏旺、心神不寧為病發所在；而腎陽虛者臨床少見，即使陽虛也有腎陰不足的一面，或陰虛及陽或上熱下寒[7]。

馮曉敬導師從當代女性本身的生理特點和社會生活環境出發，認為圍絕經期女性穩定型心絞痛的病機屬氣陰兩虛，肝郁氣滯，瘀血阻絡，包括虛、郁、瘀3個方面。虛即肝腎陰虛、氣血虧虛，圍絕經期女性由于工作及家庭的雙重壓力，容易出現勞累日久耗傷氣血，而此時期又面臨著“人到中年而陰氣自半”，天癸將竭，沖任虛衰，精血不足，故會導致氣陰兩虛；郁即肝郁氣滯，《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰”肝氣衰，疏泄無力，因而作郁，調達無主則易生悲傷抑郁，善太息等癥，加重了氣血運行不暢；瘀即瘀血內結，閉阻經脈，“氣不行則血不行”，圍絕經期女性氣虛無力推動血脈運行，血行失暢而至血脈瘀滯。由女性圍絕經期本身的生理病理特點結合穩定型心絞痛的基本病因病機可知氣陰兩虛是導致女性圍絕經期發病的根本原因，而肝郁血瘀則是發病關鍵。

3 中醫治療

3.1 補中有通，標本兼顧 馮曉敬導師采用益氣養陰疏肝活血之法，自擬生柴活血湯為經驗方治療女性圍絕經期穩定型心絞痛具有良好療效。其組成為：黨參、麥冬、柴胡、木香、女貞子、墨旱蓮、五味子、赤芍、白芍、生龍骨、生牡蠣、桃仁、紅花、炙甘草。女性圍絕經期穩定型心絞痛心氣不足、陰血虧耗、肝郁血瘀，常見心胸隱痛時作時止，心悸氣短，動則亦甚，伴倦怠乏力，聲低息微等，舌紅稍暗苔薄白，脈虛細緩或結代等癥狀。本方以黨參、麥冬為君，黨參善于補養中氣，氣足能推動血液運行，而產生益氣活血之效。中氣虛弱，氣血乏生化之源，血脈不充，心失所養，不榮則痛。中氣旺盛，陽明之氣升達上下，清氣轉運，則心痛自解。麥冬甘寒柔潤，既能潤肺養陰，又能補益心氣，乃氣陰雙補之品，如《本草經集注》云：麥冬“味甘，平、微寒，無毒。主治心腹結氣，傷中，傷飽，胃絡脈絕，羸瘦，短氣”。方中五味子具有良好的補氣作用，益肺氣補腎氣的同時，還能養心氣、益脾氣，且生津止渴、養心安神作用亦佳。李東垣《用藥法象》曾明確提出五味子能“補元氣不足，收耗散之氣”。同時藥理研究證明，五味子具有強心、增加冠狀動脈血流量、升高循環衰竭血壓的作用。故以五味子補氣生津安神，以女貞子滋腎養肝、明目烏發、益精血，墨旱蓮滋補肝腎之陰，共為臣藥。佐以柴胡、木香疏肝理氣，取《黃帝內經》“木郁達之”之意；赤白芍養血活血、斂陰調經，赤芍味苦性微寒，清熱涼血，滋陰降火，解毒散瘀，白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經，能養血調經、柔肝斂陰、平抑肝陽，“白補赤瀉，白收赤散”，二者合用，可使瀉中有補，散中有收；以生龍骨、生牡蠣重鎮安神、平肝潛陽補陰；桃仁、紅花活血化瘀，通經活絡。炙甘草益氣復脈、調和諸藥，兼為佐使。全方標本兼顧，抓住氣陰兩虛、肝郁血瘀的病機，補中有通，標本兼顧，共奏益氣養陰疏肝活血之功。

3.2 加減化裁，靈活運用 若病人素體脾胃虛弱，可加半夏、干姜以溫胃和中，且能防止藥物過于寒涼傷中；氣虛重者可加黃芪；氣郁重者可加用檀香、青葙子條達肝氣；血瘀重者可加地龍、全蝎以破血逐瘀；自汗、盜汗重者可加浮小麥等以固表止汗；肝腎陰虛重者可加杜仲、枸杞子以補益肝腎、滋陰潛陽；陰虛及陽而至心陽虧虛者，可加桂枝以溫通心陽；心肝血虛而失眠較重者，可加酸棗仁、首烏藤、遠志以養血寧心安神；夾濕者可加車前子滲利水濕。此外，馮曉敬導師還指出，用藥不可一味堆疊，需結合中醫辨證思維正確使用。

4 驗案舉隅

病人，女，52歲，2020年10月15日初診。主訴：胸悶、胸痛反復發作2年，加重7 d。2年前檢查提示心肌供血不足，在當地醫院行冠狀動脈CT血管造影(CTA)后確診為冠心病穩定型心絞痛，用中西藥物治療多時乏效。現癥見：胸悶，心前區陣發性隱痛，動則為甚，心悸心煩，氣短，乏力自汗，眠差多夢，后背脹痛，善嘆息，口苦，納可，大小便正常，舌黯紅少苔，脈細而弦數。脈證合參，辨證為胸痹，氣陰兩虛夾肝郁血瘀證。治以益氣養陰，疏肝活血，方選生柴活血湯加減。方藥：黨參24 g，麥冬12 g，五味子6 g，天冬15 g，柴胡15 g，木香12 g，赤芍、白芍各12 g，炒桃仁、紅花各12 g，丹參15 g，茯苓20 g，炒酸棗仁15 g，遠志6 g，生牡蠣、生龍骨各30 g，干姜3 g，浮小麥30 g。每日1劑，水煎服，共服用7劑。服藥期間忌食辛辣油膩。

二診：自汗止，胸悶心悸等減輕，心前區痛發作1次，仍眠差夢多，心煩，舌脈同前。原方去浮小麥，加首烏藤12 g。續進10劑。

三診：睡眠好轉，偶有自汗，后背脹痛，納可，舌脈同前。原方加生黃芪12 g，丹參增至20 g，續進10劑。

四診：停藥1周后，復來診。訴上方服完心前區痛未發。2 d前因感冒而引發心痛1次。刻下胸悶痛，心悸，汗出，口干，失眠，納呆，二便調，舌黯紅，苔薄黃膩，脈弦細數。證屬氣陰兩虛，夾瘀夾濕。治以益氣養陰，活血化瘀，佐以祛濕。方藥：黨參30 g，五味子6 g，丹參24 g，木香12 g，茯苓20 g，炒酸棗仁15 g，遠志10 g，首烏藤12 g，厚樸9 g，砂仁12 g，百合12 g。

五診：藥盡10劑，眠安，心痛未發，納佳。

藥后諸癥悉除，原方再取15劑，以鞏固療效。

按：本案胸痹諸癥皆由氣陰兩虛肝郁血瘀所致。治療以益氣養陰，疏肝活血。如此則氣足陰盈，肝氣條達，脈通神安，諸癥悉除。本案在用藥上的特色：一是益氣養陰選用黨參、天冬、五味子、百合、麥冬、生黃芪等藥力平緩之品，以防滋補過膩而傷脾胃；二是活血通脈選用涼散之赤芍、丹參、桃仁、紅花，而不用溫散之川芎等，以免溫燥助火傷陰；三是疏肝解郁藥在方中比例較大，如此即可使病人的精神得以充分條暢，早日消除持續緊張狀態，減輕病情；四是加減用藥考慮周全，如初診、二診均有口苦，乃肝郁之兆，故投以柴胡，又如初診自汗乏力氣短為氣虛之兆，本當選補氣行滯的黃芪，然其能升陽助炎，不失為改用斂汗且不升陽助火的浮小麥。五為結合藥理研究選藥，如天冬一藥除滋陰力緩不斂邪外，又有強心作用，故每方選用。