破格救心湯加減聯合呼吸機輔助通氣治療急性心力衰竭的療效及對神經內分泌因子的影響

楊玉梅，張春梅，黃安陵

心力衰竭在臨床治療中較為常見，病因大多為左心室功能障礙，其中包括心肌收縮能力降低及心臟負荷增加。西醫指出急性心力衰竭臨床癥狀包括心排血量突然下降、器官灌注嚴重不足和心源性休克等[1-2]，起病迅速以及惡化急劇可能導致病人體內鈉、鉀和其他微量元素的大量減少，容易導致持續性低氧血癥等并發癥的發生[3]，且臨床常用呼吸機輔助治療。中醫認為心衰病因久病陽氣虛衰而致運血無力或氣滯血瘀，以心脈不暢終喘息心悸、不能平臥，四肢厥冷、水腫少尿為主要表現，以回陽救逆、益氣養陰為治療原則。呼吸機輔助通氣作為臨床上治療急性心力衰竭的常用手段之一，具有較為廣泛的應用前景，但仍然存在諸多弊端，如治療緩慢、預后較差等。破格救心湯是李可老中醫經過40余年研究整理的經驗湯方，該方治療嚴重心力衰竭療效確切[4]。本次研究探討破格救心湯加減聯合呼吸機輔助通氣治療急性心力衰竭病人，分析其對心肌重塑指標及神經內分泌因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年1月遵義市中醫院重癥醫學科與心血管內科收治的120例急性心力衰竭病人為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60例。本研究經過醫院倫理委員會批準(批號：20201號)，病人及其家屬均知情并簽署并知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫師協會心力衰竭專業委員會中華心血管病雜志編輯委員會擬定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中的診斷標準，即左室舒張期松弛能力、順應性降低，心搏量減小、存在收縮功能障礙等。

1.2.2 中醫診斷標準 根據急性心力衰竭診斷和治療指南專家組擬定的《急性心力衰竭診斷和治療指南》[6]中的診斷標準，即陽氣虛衰而致運血無力或氣滯血瘀，遂心脈不暢終喘息心悸、不能平臥，氣短乏力、心悸，面白少華、舌質淡紅，脈象微弱。

1.3 納入與排除標準 納入標準：符合中西醫診斷標準；年齡70～85歲；肝、腎功能及血常規檢查無明顯異常；紐約心臟協會心功能分級Ⅱ～Ⅳ級[7]。排除標準：因精神障礙或其他原因不能有效交流溝通者；心肺功能障礙或有其他重要器官疾病者；有呼吸機禁忌證者；近6個月重大外科手術史。

1.4 治療方法 基礎治療：兩組病人均給予常規治療，包括鎮靜強心、降壓及利尿等抗心力衰竭治療。對照組使用經口氣管插管接呼吸機輔助通氣治療：采用壓力同步間歇指令通氣(P-SIMV)或持續正壓通氣(CPAP)模式，根據病人病情演變情況，1～2 h監測動脈血氣1次，結合所測血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數等調整呼吸機各項參數值，包括呼吸頻率、吸氣壓力、吸入氧流量和氧濃度等，必要時可經頸內靜脈復測靜脈血氧飽和度進行對比。結合整體病情及心臟各項指標好轉情況逐漸降低呼吸機參數值，盡早鍛煉自主呼吸功能，減少呼吸機使用時間，最終撤除呼吸機，拔出氣管導管，后可改為鼻罩或高流量吸氧維持治療。觀察組在對照組基礎上給予破格救心湯治療，湯方包括炮附子60 g(煎至入口不麻)，山萸肉60 g，干姜、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、磁石、紅參各30 g，麝香0.25 g單獨沖服，用2 000 mL清水浸泡藥物30 min后文火煎煮2 h，取藥汁600 mL，于早晚餐后30 min分3次鼻飼，每次200 mL，每天3次，共服用7 d，用藥期間可考慮停用其他藥物。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效[8]根據病人治療后心功能改善程度評估臨床療效，顯效為治療后心功能改善程度≥2級；有效為治療后心功能改善程度≥1級；無效為治療后心功能無任何改變或者有惡化跡象。在病人入院治療前及治療出院后3～7 d返院復查時評估。

1.5.2 心功能 在病人入院治療前及治療出院后3～7 d返院復查心肌標志物、心肌酶譜、腦鈉肽(BNP)，通過超聲心動圖檢測每搏輸出量(SV)、左室舒張末內徑(LVEDD)及左室射血分數(LVEF)；采用6 min步行試驗(6MWT)對病人運動能力進行評估。

1.5.3 神經內分泌因子 合并高有血壓病人，在病人入院治療出院后3～7 d返院復查時通過酶聯免疫吸附法檢測神經內分泌因子。分別抽取病人外周靜脈血10 mL，2 000 r/ min離心20 min后取上血清，根據試劑盒(碧云天公司生產)說明書加入抗體和顯色劑，通過酶標儀(購自武漢博士德生物公司)檢測450 nm下的吸光度，根據標準曲線計算腎素活性(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)和內皮素(ET)。

1.5.4 生活質量[9]采用健康狀況調查簡表(SF-36)評價病人的生活質量，包括生理功能(10～30分)、生理職能(4～8分)、軀體疼痛(2～12分)、總體健康(5～25分)、情感職能(3～6分)、精力(4～24分)、社會功能(2～11分)、精神健康(5～30分)8個維度，得分越高表明病人生活質量越好。

1.5.5 不良事件 觀察并記錄頭痛乏力、惡心反胃、口干發熱等不良事件的發生情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療后臨床療效總有效率95.00%，高于對照組的83.33%(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后心功能指標比較 治療后，兩組LVEF、SV、6MWT均較治療前升高，LVEDD較治療前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組治療后LVEF、SV、6MWT明顯升高，LVEDD明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標比較(±s)

2.3 兩組治療前后神經內分泌因子比較 治療后，兩組PRA、AngⅡ、ALD和ET水平均較治療前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組治療后PRA、AngⅡ、ALD和ET明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人治療前后神經內分泌因子比較(±s)

2.4 兩組病人治療前后SF-36評分比較 治療后，兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、精力、社會功能、精神健康評分均較治療前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組治療后生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、精力、社會功能、精神健康評分明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人治療前后SF-36評分比較(±s) 單位：分

2.5 兩組不良事件發生率比較 觀察組治療期間不良事件發生率為6.67%，對照組為3.33%，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表6。

表6 兩組病人不良事件發生率比較 單位：例(%)

3 討 論

心力衰竭是指由于心臟的收縮和/或舒張功能受損，靜脈回流的血液無法完全排出心臟，靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，導致心臟循環障礙的綜合征[10]。中醫學認為急性心力衰竭的病因為外邪侵襲、情志失調而致久病傷肺，終心氣缺乏導致心力衰竭[11-12]。破格救心湯是山西名醫李可先生經驗方，該湯方可以發揮回陽救逆、益氣養陰的功效，在治療急性心力衰竭的應用上較為廣泛[13]。

本研究結果顯示，治療后觀察組臨床療效總有效率為95.00%，較對照組的83.33%明顯增高(P<0.05)，表明破格救心湯聯合呼吸機輔助通氣治療急性心力衰竭病人，可提高療效，減輕臨床癥狀。破格救心湯由《傷寒論》中四逆湯、參附龍牡救逆湯合來復湯重用附子、山茱萸加麝香組成。四逆湯附子、干姜、炙甘草強心、回陽救逆，方中炮附子具有強心鎮痛的作用；炙甘草既益氣復脈又解附子毒性；干姜溫中散寒；人參大補元氣、復脈固脫；山萸肉補益肝腎，收斂元氣，固攝滑脫，流通血脈，收澀之中兼具條暢之性；龍骨、牡蠣助力山茱萸收斂元氣、固腎攝精；磁石納氣平喘、吸納上下，維系離絕之陰陽；麝香醒神開竅，對中樞神經系統、呼吸、循環系統均有興奮作用。全方共奏回陽救逆、益氣養陰的功效。呼吸機可增強病人心功能，使動脈血氧飽和度上升，最終減輕病人的臨床癥狀[14]。及孟等[15]對116例急性心力衰竭病人給予破格救心湯的治療時發現，病人心功能改善明顯且療效明顯，與本研究結果一致。

心力衰竭病人在各種病理生理因素影響下，心功能不全不斷惡化，其中左心室功能不全是心源性猝死的重要原因。本研究結果顯示，兩組治療后LVEF、SV、6MWT均較治療前升高，LVEDD較治療前降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后LVEF、SV、6MWT明顯升高，LVEDD明顯降低(P<0.05)，提示破格救心湯聯合呼吸機輔助通氣治療急性心力衰竭病人，可以更加有效地改善心功能及運動耐力。王桂華等[16]發現破格救心湯可以增強心力衰竭病人運動能力，與本研究結果相契合。治療后兩組PRA、AngⅡ、ALD和ET水平均較治療前降低(P<0.05)，與對照組比較，觀察組治療后PRA、AngⅡ、ALD和ET明顯降低(P<0.05)，表明破格救心湯聯合呼吸機輔助通氣治療急性心力衰竭病人可改善神經內分泌指標。研究已經證實腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的激活是引起急性心力衰竭的機制之一，RAAS被激活后產生的PRA、AngⅡ、ALD、ET可加重心肌損傷和心功能惡化，因此，抑制RAAS激活及相關因子的表達，逆轉心肌重構是治療心力衰竭的關鍵。而破格救心湯中附子作為主要藥材也具有抑制RAAS的作用，進而抑制神經內分泌因子的水平，改善心肌重構，減輕病人的心力衰竭癥狀[17]。

本研究結果顯示，兩組治療后SF-36各維度評分均明顯提高，且觀察組治療后生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、精力、社會功能、精神健康評分明顯高于對照組(P<0.05)，提示破格救心湯聯合呼吸機輔助通氣治療能夠更好地提高急性心力衰竭病人的生活質量，這可能與破格救心湯治療后可以緩解病人臨床癥狀、增強心功能和運動能力、提高日常生活能力有關[18]。何新兵等[19]在急性心力衰竭病人的治療中實施破格救心湯聯合呼吸機輔助通氣治療，證實破格救心湯聯合呼吸機輔助通氣治療急性心力衰竭病人對心功能具有較好的保護作用，有利于提高病人生活質量，與本研究結果存在相似之處。在不良反應方面，觀察組出現4例，對照組出現2例，兩組不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示破格救心湯聯合呼吸機輔助通氣治療急性心力衰竭病人安全性較高[20]。

綜上所述，破格救心湯聯合呼吸機輔助通氣治療急性心力衰竭病人，可增強心功能和運動能力，改善病人生活質量和神經內分泌指標，安全性較高。