血清IMA、miR-1聯合HEART評分對急性心肌梗死病人診斷及PCI術后預后評估的價值

鄭志遠，張從艷，鄭志霞

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的心血管疾病，病情輕重不一，影響病人預后的因素較多，特別是在早期，部分病人心電圖不典型，極易漏診和誤診。近年來，如何早期預防以及評估預后一直是臨床探討的熱點話題[1]。傳統的HEART評分最早是為評估急診胸痛病人制定的，納入危險因素和心肌梗死危險因素后，對于癥狀不典型的病人也可以做出快速、準確的判斷，但是缺乏敏感性和特異性，限制了臨床應用。缺血修飾白蛋白(IMA)是診斷血管疾病的敏感性指標；微小RNA屬于小的內源性非編碼RNA分子，其中微小RNA1(miR-1)在人體心肌組織中含量較高，具有一定的心臟特異性，但是兩者在急性心肌梗死病人中診斷價值的臨床報道較少[2]。本研究探討miR-1、IMA、HEART評分診斷急性心肌梗死及預測急性心肌梗死病人經皮冠狀動脈介入手術(PCI)后發生不良心血管事件(MACE)的價值，以期為臨床提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2019年1月廊坊市人民醫院急診收治的急性心肌梗死病人160例作為急性心肌梗死組，同期心絞痛病人160例作為心絞痛組。急性心肌梗死組，男95例，女65例；年齡57～79 (66.3±5.8)歲；體質指數(BMI)為(23.7±2.0)kg/m2；吸煙67例，飲酒70例；合并高血壓80例，糖尿病47例，血脂異常104例。心絞痛組，男89例，女71例；年齡50～79(64.8±7.3)歲；BMI為(24.0±2.4)kg/m2；吸煙72例，飲酒77例；合并高血壓75例，糖尿病53例，血脂異常99例；穩定型心絞痛67例，不穩定型心絞痛93例。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：急性心肌梗死、心絞痛的診斷標準參照《2020年歐州心臟病學會非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南》解讀[3]中的標準；年齡19～79歲；經冠狀動脈造影、心電圖檢查確診；AMI病人均接受PCI治療，并完成12個月的隨訪。排除標準：惡性腫瘤；合并胸膜疾病者；合并心臟瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、先天性心臟病等者；近3個月激素、免疫調節藥物使用史者。

1.3 檢測指標 采集病人靜脈血3 mL，使用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，離心取血漿待檢，采用白蛋白-鈷離子結合試驗檢測IMA，試劑盒由北京中杉生物科技有限公司提供。提取血漿總RNA，由美國 Applied Bio公司提供反轉錄試劑盒，用 2-ΔΔCt法計算 miR-1表達水平，檢測3次，取平均值。

1.4 HEART評分標準 HEART評分從病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白水平5個方面對病人進行綜合評價，總分越高表示病人發生急性心肌梗死和不良心血管事件(MACE)的風險越高[4]。

2 結 果

2.1 兩組病人血清miR-1、IMA水平及HEART評分比較 急性心肌梗死組的血清miR-1、IMA水平及HEART評分均高于心絞痛組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人血清miR-1、IMA水平及HEART評分比較(±s)

2.2 血清miR-1、IMA水平及HEART評分單獨及聯合應用鑒別診斷急性心肌梗死與心絞痛病人的價值 血清miR-1、IMA、HEART評分聯合鑒別診斷急性心肌梗死與心絞痛病人的靈敏度為97.09%，特異度為90.43%，ROC曲線下面積(AUC)為0.942。詳見表2、圖1。

表2 血清miR-1、IMA水平及HEART評分單獨及聯合應用鑒別診斷急性心肌梗死與心絞痛病人的價值

圖1 血清miR-1、IMA水平及HEART評分單獨與聯合應用鑒別診斷急性心肌梗死與心絞痛病人的ROC曲線

2.3 不同預后急性心肌梗死病人血清miR-1、IMA及HEART評分比較 心肌梗死組病人隨訪1年，有19例發生MACE事件，其中再發心絞痛14例，心律失常1例，心源性腦梗死2例，心力衰竭2例。MACE組的血清miR-1、IMA水平及HEART評分均高于非MACE組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同預后急性心肌梗死病人血清miR-1、IMA及HEART評分比較(±s)

2.4 血清miR-1、IMA及HEART評分單獨及聯合應用預測PCI術后發生MACE事件的價值 血清miR-1、IMA、HEART評分聯合預測PCI術后發生MACE的靈敏度為91.18%，特異度為83.30%，AUC為0.860。詳見表4、圖2。

表4 血清miR-1、IMA水平及HEART評分單位獨與聯合應用預測PCI術后發生MACE事件的價值

圖2 血清miR-1、IMA水平及HEART評分指標預測PCI術后發生MACE事件的ROC曲線

3 討 論

心肌梗死合并心力衰竭屬于臨床常見心血管疾病，本病病情危重，預后較差，是造成心血管疾病的主要死亡原因，內科治療臨床死亡率在80%左右，嚴重威脅人類身心健康和生命安全[5]。研究發現，急性心肌梗死發生后壞死心肌部位成纖維細胞增生，心臟的功能和結構出現變化，在非梗死部位心肌的細胞出現肥大，成纖維細胞增殖，隨著病程進展心室逐漸擴大，最終出現心臟間質纖維化，心肌出現異常的收縮和舒張，引發心力衰竭[6]。動脈硬化是冠心病發病的基礎，斑塊破裂后造成血管內皮受損，內皮組織暴露后導致血小板功能亢進，凝集增多，胞漿內的顆粒釋放后進一步促進血小板凝集，形成惡性循環[7]；5-羥色胺、兒茶酚胺和組胺等釋放增多造成內膜通透性增加，可以促進低密度脂蛋白滲入到內膜下層，造成了動脈粥樣硬化的不斷進展，最終誘發心絞痛和心肌梗死的發生[8]。及時準確評估心肌梗死病人的病情并對預后進行評價能夠有效減少心血管不良事件發生，精準的急性冠狀動脈風險評估系統可以及時識別高危病人，并進行早期干預，提高搶救效率，減少醫療費用[9]。目前，臨床診斷和評估急性心肌梗死的方法較多，但是仍未有一種診斷和評估手段可以準確地開展評價。

本研究分析了血清miR-1、IMA水平及HEART評分在診斷急性心肌梗死和預測PCI術后發生MACE的臨床價值，HEART評分是目前臨床最新的評估急性冠脈綜合征有效工具，根據臨床專家意見決定臨床危險因素，包括病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白水平5個危險因素，總分為0～10分，7～10分為高危。有研究對2 161例病人進行HEART評分效度評價，發現其高效性和準確性均優于其他評分系統[10]。HEART評分系統中每一個組成部分又細化為3個等級，避免簡單的“非此即彼”式的二分類選擇，通過增加了過渡性選擇后，更加貼近臨床實踐，但是也有研究分析發現，近7%有急性冠脈綜合征表現的病人被判斷適合離開醫院，而漏診心肌梗死的病死率則高達25%，主要是缺乏敏感度與特異度較高的心肌損傷標志物檢測，限制了其在臨床上的應用[11]。血清miR-1屬于心肌細胞中表達豐度最高的微小RNA，也是維持心肌細胞正常生理功能的重要因子，能抑制體內熱休克蛋白的表達過程，加速心肌細胞的凋亡，同時可以抑制胰島素樣生物因子的基因表達，造成線粒體功能的降低，體內細胞色素C釋放增多，促進了細胞的凋亡[12]。動物研究發現，大鼠心肌細胞中miR-1含量最高，心肌梗死發生后miR-1快速升高，在6 h即可達到峰值，而且其含量與心肌梗死面積呈現正相關[13]。IMA診斷心肌缺血敏感性較高，可參與心肌細胞缺氧、灌注不足、酸中毒和自由基損傷的過程，同時能夠改變部分白蛋白氨基末端的結合位點，降低了其與金屬離子的結合能力，因此，可以對心肌梗死的發生和預后進行評價[14]。該指標在心肌缺血早期可逆階段時即可被檢出，因此更適用于cTnI陰性及心電圖正常的胸痛病人心肌缺血的排除診斷，可以在疾病早期間接反映心肌缺血的范圍和嚴重程度[15]。

本研究結果顯示，急性心肌梗死組血清miR-1、IMA及HEART評分均高于心絞痛組，3項指標聯合診斷和評估急性心肌梗死病人PCI術后預后靈敏度和特異度更高。但是急性心肌梗死病人發病影響因素較多，本研究納入病例數少，可能導致最終結果存在一定偏倚，還需要擴充樣本量、進一步排除影響因素開展分層論證。

綜上所述，血清miR-1、IMA聯合HEART評分對于診斷急性心肌梗死病人及預測急性心肌梗死病人PCI術后發生MACE事件均具有一定的臨床價值。