活血化瘀養心通絡方治療PCI術后心絞痛的療效及對血清炎性因子水平的影響

陳倍佳，朱席政

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是冠心病的重要治療手段，指經心導管技術對狹窄、閉塞的冠狀動脈進行疏通，從而恢復心肌血流灌注，改善病人臨床癥狀，多用于不穩定型(穩定型)心絞痛、急性心肌梗死等的治療，隨著該技術的逐漸成熟，有效降低了心血管疾病的死亡率[1]。然而PCI術仍然存在一定的不足，例如PCI術后再狹窄、支架內血栓等，報道稱其發生率約為20%，使病人生活質量下降，影響遠期預后[2]。PCI術后再狹窄或支架內血栓均可導致心肌供血減少，引發心絞痛癥狀，西醫治療PCI術后心絞痛主要采用抗血栓、抗血小板凝集藥物，并對糖尿病、高血壓等原發性疾病進行針對性治療，目的在于恢復心肌供血，減輕炎癥反應，提升血管內皮細胞功能等，但單純西藥治療療效具有一定的局限性[3]。根據冠心病的胸痛、胸悶等臨床表現，可將其歸屬于中醫學“胸痹”范疇，而PCI術為針對心臟的有創治療，中醫理論認為其對人體具有損傷作用，損傷正氣，也會產生一系列病理變化[4]。中醫認為冠心病PCI術后以氣虛血瘀為主，一方面，因手術損傷正氣，氣血運行遇阻，脈絡瘀阻致心脈不通，不通則痛，因此，出現術后心絞痛癥狀；另一方面，“胸痹”多見氣虛血瘀證型，PCI術機械性創傷導致局部脈道受損，雖使局部血流閉塞氣虛血瘀，但破血留瘀，未兼顧標本，故PCI術后心絞痛仍為“胸痹”，且以氣虛血瘀證型為主[5-6]。基于上述機制，我院近年來采用活血化瘀養心通絡方治療PCI術后心絞痛，取得較好的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年6月武漢市第五醫院心內科收治的70例PCI術后心絞痛病人，中醫證型為氣虛血瘀證，隨機均分為觀察組與對照組。對照組35例，男19例，女16例，年齡(65.81±4.91)歲；觀察組35例，男20例，女15例，年齡(66.24±5.15)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：冠心病符合《內科學》第 8 版診斷標準[7]；具有《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[8]PCI術適應證并接受PCI術治療；PCI術后心絞痛發作符合《急性 ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[9]診斷標準；中醫證型符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]氣虛血瘀證診斷標準；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級[11]Ⅱ級或Ⅲ級；年齡50～80歲；病人對治療方案知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并心肌病、心臟瓣膜等其他心臟疾病；合并肺、肝、腎臟等功能衰竭；合并急性腦卒中、惡性腫瘤晚期等嚴重疾病。

1.3 方法 對照組采用西醫規范方案治療：口服阿司匹林，每次100 mg，每天1次；口服氯吡格雷，每次75 mg，每天1次；口服阿托伐他汀，每次20 mg，每天1次；口服硝酸異山梨酯，每次10 mg，每天2次；口服美托洛爾，每次25 mg，每天2次；針對病人合并糖尿病、高血壓等疾病情況給予降糖、降壓等針對性治療。觀察組在對照組治療基礎上加用活血化瘀養心通絡方治療，組方：丹參、川芎、赤芍、枳殼、生黃芪、人參各10 g，當歸、葛根、郁金各12 g，紅景天、延胡索、土鱉蟲15 g，甘草6 g。每日1劑，中藥煎煮后留藥400 mL，早晚各1次，溫服。兩組均連續治療2個月。

1.4 觀察指標 ①觀察兩組治療前后心絞痛發作情況，包括每周心絞痛發生次數、每次心絞痛持續時間；②觀察兩組治療前后血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、血管性血友病因子(vWF)、內皮素-1(ET-1)水平變化，采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)法檢測；③中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》，主要包括胸悶、倦怠乏力、心悸氣短、面色紫黯、胸絞痛，每項評分安無、輕、中、重分別計0分、2分、4分、6分，得分越高相關的癥狀越嚴重。

1.5 心絞痛療效評定標準 顯效：心絞痛、胸悶等癥狀基本消失，心電圖復常；有效：心絞痛、胸悶等癥狀減輕，心電圖ST 段下降回升超過0.05 mV但未恢復正常，主要導聯倒置 T 波變淺超過25%，或由平坦變為直立；無效：未達到以上標準[12]。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、NYHA心功能分級、合并疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組心絞痛發生情況比較 兩組治療后每周心絞痛發生次數較治療前減少，每次心絞痛持續時間較治療前縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后每周心絞痛發生次數少于對照組，每次心絞痛持續時間較對照組縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心絞痛發生情況比較(±s)

2.3 兩組血清hs-CRP、IL-6、vWF、ET-1水平比較 兩組治療后血清hs-CRP、IL-6、vWF、ET-1水平均降低，且觀察組血清hs-CRP、IL-6、vWF、ET-1水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清hs-CRP、IL-6、vWF、ET-1水平比較(±s)

2.4 兩組中醫證候積分比較 兩組治療后胸悶、倦怠乏力、心悸氣短、面色紫黯、胸絞痛等中醫證候積分均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組中醫證候積分比較(±s) 單位：分

2.5 兩組心絞痛療效比較(見表5)

表5 兩組心絞痛療效比較

3 討 論

隨著居民生活、飲食習慣的變化以及人口老齡化的加劇，我國冠心病發病率呈現出逐年上升趨勢，對病人生活質量造成嚴重影響，也給家庭、社會帶來一定的經濟負擔。近年來，隨著對心血管疾病發病機制認識的提高以及冠狀動脈造影的廣泛開展，冠心病的 PCI術治療獲得了廣泛的運用且預后效果良好[13]。PCI 術治療目的在于快速、充分恢復受損心肌組織的血液灌注，防止心肌細胞進一步壞死以及功能損傷，因此，已成為冠心病特別是急性冠脈綜合征病人恢復再灌注、改善心肌缺血的重要治療手段[14]。但隨著臨床運用的推廣，PCI術后預后不良的報道也逐漸增多，尤其是術后再發心絞痛；PCI 術雖然開通了大部分血運，但術后仍可能因小血栓阻塞遠端血管，造成術后心絞痛癥狀[15]。流行病學調查顯示，術后心絞痛癥狀發生率約20%，其危險因素較多，包括PCI術后再狹窄、支架內血栓、冠狀動脈痙攣等，臨床治療無“金標準”，主要通過針對性給藥進行血管疏通、抗血小板聚集、抑制動脈粥樣硬化等，但整體療效相對局限[16]。中藥在冠心病的治療中具有豐富的經驗，基于其致病機制仍將冠心病PCI術后胸悶、胸痛等心絞痛癥狀歸于“胸痹”范疇，可根據其證候演變進行辨證論治。

中醫理論普遍認為PCI術后心絞痛特點為血瘀為主，正虛為要。《素問·痹論》記載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。認為冠心病病位在心，也涉及脾、胃、肝、腎等，心絞痛病機為本虛標實，虛實夾雜，氣虛為本，血瘀為標[17]。血瘀主要因PCI術損傷正氣，氣血運行遇阻，或致局部脈道受損，雖局部閉塞解除，但破血留瘀；正虛主要為氣虛或陽虛，心氣不足，心陽不振是“胸痹”的重要內在基礎；PCI術治療可使正虛加重而造成更明顯的臨床癥狀；沈寶藩認為，介入治療疏通血管的同時也對血管結構造成一定損傷，中醫理論可視為“祛邪”“破血”，耗氣傷血加重正氣虛損[18]。因此，PCI術后心絞痛中醫證候以氣虛血瘀較為常見，由于氣虛血瘀貫穿病程之始終，針對該類病人以活血化瘀為基礎有助于恢復氣血運行，氣行則血行，可降低胸痛癥狀。基于上述機制，我院近年來采用活血化瘀養心通絡方輔助治療PCI術后心絞痛，結果顯示，兩組治療后每周心絞痛發生次數、每次心絞痛持續時間均較治療前明顯改善，且觀察組改善程度優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示活血化瘀養心通絡方能更有效地控制心絞痛癥狀，降低其發作頻率，縮短持續時間。

活血化瘀養心通絡方中，丹參為君藥，活血化瘀、止痛通經、清除心煩、涼血消癰，用于心痛胸痹、脘腹脅痛等的治療，《本草綱目》記載：“丹參，活血，通心包絡”[19]。當歸、川芎、郁金、赤芍為臣藥，其中當歸味甘、辛，性溫，是活血之良藥，能溫經散寒、化瘀生新，并作為血中之氣藥，助丹參增強活血祛瘀的效果；川芎性溫，味辛，發揮行氣活血、祛風止痛之功效，屬活血化瘀藥類中的活血止痛藥，是治療胸悶、胸痛的常用藥物；郁金味辛、苦，性寒，止痛活血、解郁行氣、涼血清心，與川芎均為活血化瘀常用藥，在胸脅刺痛，胸痹心痛中運用廣泛；赤芍味苦，性寒，涼血清熱、止痛散瘀，配伍當歸、川芎等可助活血化瘀、止痛通經[20]。葛根、生黃芪、紅景天、土鱉蟲、人參、枳殼、延胡索為佐藥，葛根具有解肌、透疹、生津、升陽等功效；生黃芪味甘、微溫，能補一身之氣，兼有升陽固表、利水消腫等功效；土鱉蟲味咸，性寒，在本方主要發揮其破血逐瘀的作用；紅景天味苦，性平，具有益氣、活血、通脈的功效，在胸痹心痛、中風偏癱氣虛血瘀證中運用廣泛；人參性溫，味微苦，扶正益氣；枳殼味苦、辛，微寒，寬中理氣、消脹行滯；延胡索味辛、苦，溫，行氣、活血、止痛，主治胸痹心痛、胸脅、脘腹疼痛[21-22]。甘草味甘，性平，補脾益氣，同時也作為本方使藥，還起到調和藥性的作用。本方根據PCI術后心絞痛血瘀為主，正虛為要的特點配伍而成，標本兼治，全方共奏活血化瘀、行氣止痛、養心通絡之功效。本研究結果顯示，兩組治療后胸悶、倦怠乏力、心悸氣短、面色紫黯、胸絞痛等中醫證候積分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，提示活血化瘀養心通絡方治療PCI術后心絞痛具有良好療效。

相關研究表明，炎癥及血管內皮細胞功能在冠心病發生、發展乃至病情轉歸過程中均發揮了重要作用[23]。其中hs-CRP是炎癥反應的敏感標志物，hs-CRP水平上升與冠心病斑塊不穩定性具有密切聯系；IL-6 也是用于評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊炎癥反應狀態的重要血清指標物之一。ET-1、vWF主要用于血管內皮細胞功能的評價，其中 ET-1 是重要的縮血管因子，合成部位主要為血管內皮；vWF水平上升說明內皮細胞損傷加重，血管損傷時大量血小板以vWF作為中介在膠原纖維黏附，促進血栓形成。血管內皮細胞損傷激活凝血和纖溶系統，釋放活性因子，誘發ET-1、vWF 水平上升，促進冠狀動脈痙攣，最終導致心絞痛、心肌梗死等不良事件的出現。本研究結果顯示，兩組治療后血清hs-CRP、IL-6、vWF、ET-1水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示活血化瘀養心通絡方還能通過降低炎癥反應，提升血管內皮細胞功能等途徑減輕PCI術后心絞痛癥狀，并且近年來各項基礎實驗對方中相關藥物上述作用進行了證實。例如有實驗證實，丹參提取物丹參酚酸對單核細胞活化具有顯著的拮抗效應，阻斷泡沫細胞產生的過程，下調促炎因子的釋放，抑制血管平滑肌細胞增殖[24]。葛根提取物葛根素在心肌損傷小鼠實驗中被證實有一定的心肌微循環改善作用，并能拮抗心肌細胞的炎癥反應[25]。以川芎為主要成分的川芎嗪注射液治療冠心病SD大鼠能舒張血管、保護血管內皮細胞，降低炎性細胞黏附，減少血管內皮自由基損傷等作用[26]。

綜上所述，活血化瘀養心通絡方治療PCI術后心絞痛較常規西醫治療療效更佳，能有效控制心絞痛發作，降低機體炎癥反應，提升血管內皮細胞功能。