頭部穴位透刺聯(lián)合中藥熏洗治療小兒腦癱的療效及對腦血流、運動功能的影響

郭文杰，劉文春，譚 瓊

小兒腦癱是由于妊娠至新生兒階段非進行性腦損傷所導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育障礙癥候群，包括中樞性姿勢和運動障礙、活動受限等，是導(dǎo)致小兒殘疾的重要因素[1-2]。研究顯示，小兒腦癱占所有活產(chǎn)胎兒的0.1%～0.5%[3]，多伴有癲癇、智力低下、語言障礙等臨床表現(xiàn)，對患兒的生長發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響，也給患兒家庭帶來巨大的精神負(fù)擔(dān)[4]。目前，國內(nèi)外對于小兒腦癱治療多采用物理治療、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等方法，但仍有部分患兒療效并不顯著，其運動功能改善情況并不理想[5]，探索一種經(jīng)濟、有效、安全的小兒腦癱治療方法成為研究的熱點。中醫(yī)理論認(rèn)為小兒腦癱的發(fā)生與先天精血虧損、后天氣血不足密切相關(guān)，精血不足則腦髓空虛、心神失養(yǎng)，髓海受損致元神失主，筋脈失養(yǎng)，四肢拘攣不用，而發(fā)本病[6]。針灸和中藥在小兒腦癱的治療中發(fā)揮重要作用。本研究探討頭部穴位透刺聯(lián)合中藥熏洗治療小兒腦癱的療效及對腦血流及運動功能的影響，以期為臨床提高小兒腦癱的治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2020年8月于恩施州中心醫(yī)院就診的腦癱患兒96例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組男29例，女19例；年齡1～9(6.88±1.85)歲；體重9.83～27.41(17.23±4.13)kg；疾病分型：痙攣型21例，不隨意運動型12例，肌張力低下型9例，共濟失調(diào)型6例。對照組男27例，女21例；年齡1～10(6.46±1.79)歲；體質(zhì)量9.91～27.66(17.56±4.50)kg；疾病分型：痙攣型19例，不隨意運動型11例，肌張力低下型11例，共濟失調(diào)型7例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒腦癱的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②中醫(yī)辨證為肝腎虧虛[8]，③1歲≤年齡≤10歲；④患兒監(jiān)護人知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受相關(guān)治療；②顱腦創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤所致的繼發(fā)性癲癇；③癲癇頻繁發(fā)作或嚴(yán)重智力障礙，不能配合治療及隨訪；④懼怕針灸或不接受中藥治療；⑤心、肝、腎嚴(yán)重疾病者；⑥正在參加其他臨床試驗者。

1.3 治療方法 對照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括平衡和步態(tài)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)的被動牽拉訓(xùn)練、肌肉力量的增強訓(xùn)練等，根據(jù)患兒的具體情況制定相應(yīng)的訓(xùn)練方案，借助康復(fù)器械進行肢體的主動、被動活動，根據(jù)病人情況給予作業(yè)療法和語言訓(xùn)練，作業(yè)療法包括肢體協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練和患兒注意力的訓(xùn)練，語言訓(xùn)練包括聽、說、讀、寫訓(xùn)練和口腔按摩訓(xùn)練等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受頭部穴位透刺和中藥益腎通絡(luò)方熏洗。頭部穴位透刺：百會透太陽，針具選擇0.30 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針，取穴位置為百會至兩側(cè)太陽穴位連線，無菌乙醇棉球消毒皮膚，針尖向太陽穴方向透刺，兩側(cè)都均勻刺入3針，進針角度與頭皮呈30°，當(dāng)針尖部到達帽狀腱膜下層時感覺的進針阻力減小，將進針角度調(diào)整為與頭皮呈15°，繼續(xù)刺入，直至刺入深度為25 mm；體部穴位取五臟俞腎俞、肝俞、脾俞、心俞、肺俞，上肢活動不利配外關(guān)、曲池、合谷、中渚；下肢活動不利配足三里、太沖、三陰交、風(fēng)市、伏兔。五臟俞采用補法，四肢穴位采用平補平瀉法，留針均為30 min，上述治療每日1次，每周治療6次。中藥熏洗，藥物應(yīng)用益腎通絡(luò)方，組方：乳香10 g，沒藥10 g，狗脊10 g，肉桂10 g，雞血藤15 g，川芎15 g，紅花15 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，丹參15 g，牛膝15 g，伸筋草15 g?；純焊┡P于治療床，藥物溫度控制在38 ℃左右，先進行15 min熏蒸，之后溫度稍下降后予以10 min洗浴。中藥熏洗為每日1次，每周治療6次。兩組均進行8周的治療后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 運動功能評價 治療前后應(yīng)用粗大運動功能量表(GMFM-88)[9]評價粗大運動功能，GMFM-88共包括坐、跪和爬、站立運動、走和跑、臥位和翻身5個功能區(qū)88個項目，各項目評分范圍0～3分，評分越高表示功能越好。應(yīng)用Peabody 精細(xì)運動發(fā)育量表[10]評價精細(xì)運動情況，Peabody包括抓握功能區(qū)(26個項目)、視覺-運動綜合功能區(qū)(72個項目)，評分越高表示精細(xì)運動功能越好。

1.4.2 痙攣程度和肌張力恢復(fù)情況 治療前后應(yīng)用臨床痙攣指數(shù)(CSI)[11]評價兩組痙攣程度，CSI共包括肌張力(0～4分)、腱反射(0～8分)、陣攣(0～4分)3部分，評分越高表示痙攣程度越嚴(yán)重；應(yīng)用改良Ashworth量表[11]評價肌張力情況，評價肌肉包括腓腸肌、內(nèi)收肌和腘繩肌，評分標(biāo)準(zhǔn)采用0～5分的6級評分法，評分越低表示肌張力越高。

1.4.3 腦血流指標(biāo) 治療前后對兩組患兒進行經(jīng)顱多普勒超聲測定，記錄兩側(cè)大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)平均血流速度，儀器應(yīng)用德國 Companion Ⅲ型彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀。

1.4.4 實驗室檢查 于治療前后采集兩組清晨空腹靜脈血，高速離心后分離血清，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測定血清胰島素樣生長因子-1(IGF-1)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平，試劑盒均購自北京泰格科信生物科技有限公司，操作過程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組運動功能評分比較 治療前，兩組GMFM-88評分、Peabody評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組GMFM-88評分、Peabody評分均高于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組GMFM-88、Peabody評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組CSI評分比較 治療前，兩組肌張力、腱反射、陣攣評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組肌張力、腱反射、陣攣評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組CSI評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組改良Ashworth量表評分比較 治療前，兩組內(nèi)收肌、腘繩肌、腓腸肌肌張力評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組內(nèi)收肌、腘繩肌、腓腸肌肌張力評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組內(nèi)收肌、腘繩肌、腓腸肌肌張力評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組MCA、ACA、PCA平均血流速度比較 治療前，兩組MCA、ACA、PCA平均血流速度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組MCA、ACA、PCA平均血流速度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組MCA、ACA、PCA平均血流速度比較(±s) 單位：cm/s

2.5 兩組血清IGF-1、BDNF水平比較 治療前，兩組血清IGF-1、BDNF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組血清IGF-1、BDNF水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組血清IGF-1、BDNF水平比較(±s) 單位：μg/L

3 討 論

中醫(yī)理論認(rèn)為小兒腦癱屬“癡呆”“五硬”“五軟”等范疇，認(rèn)為本病病位在腦，與肝、脾、腎關(guān)系密切?！鹅`樞·海論》記載：“腦為髓之海”，認(rèn)為腦為元神、精明之府，髓海空虛、心神失養(yǎng)、督脈瘀阻、元神失主、四肢不用是小兒腦癱發(fā)生的主要病機[12]，因此，醒腦開竅、補益腦髓、通條督脈是本病主要治療原則。頭部為諸陽之會，內(nèi)藏腦髓，統(tǒng)領(lǐng)全身臟腑功能，且經(jīng)絡(luò)密集，針刺頭部腧穴可疏經(jīng)通脈、通清利竅、調(diào)達諸陽，從而健腦益智、充實髓海。穴位透刺是一種特殊的針刺方法，是將針具刺入一個穴位后按照一定方向透達另一穴位的針刺方法，具有針刺穴位少、刺激穴位多、針刺力度大等優(yōu)勢，在強化針感、疏通經(jīng)絡(luò)方面較常規(guī)針刺存在一定優(yōu)勢[13]。百會為督脈要穴，可連貫全身經(jīng)穴，通達陰陽脈絡(luò)，針刺該穴可充實髓海，醒腦寧神開竅。本研究采用百會透刺太陽針法，百會穴、太陽穴所處位置涵蓋頂、額、顳三區(qū)，跨越督脈、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，其中督脈為陽脈之海，言背部入絡(luò)于腦，可統(tǒng)領(lǐng)周身之陽氣；足太陽膀胱經(jīng)起于內(nèi)眥，上額，止于顛頂，主一身之表；足少陽膽經(jīng)起于瞳子髎穴、止于足竅陰穴，3條陽經(jīng)從頭至足，縱貫全身，可通調(diào)周身之陽氣，促進氣血運行，貫髓入腦，可充實髓海，醒腦開竅[14]。配伍五臟俞，可通調(diào)五臟之神，使之氣血陰陽平衡，同時針刺外關(guān)、曲池、合谷、中渚、足三里、太沖、三陰交、風(fēng)市、伏兔等四肢穴位，以利調(diào)節(jié)機體精氣，精氣運行順暢，則肢節(jié)往來通利[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實頭針治療可增加大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域血流量，有利于改善神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維功能，進而促進大腦皮質(zhì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的完善[15]。

中藥熏洗也是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，宋代《太平圣惠方》中記載了中藥熏洗對小兒肢體痙攣的治療，“李葉煎湯……溫洗浴兒……治療反倒天矯，其狀似癇”。益腎通絡(luò)方由川芎、當(dāng)歸、丹參、牛膝等12味中藥組成，其中川芎、紅花、丹參可活血化瘀通絡(luò)，雞血藤、當(dāng)歸可補血、活血，以祛瘀血，生新血；伸筋草可伸筋活血，肉桂、乳香、沒藥可活血通絡(luò)、散血祛瘀止痛；狗脊補益肝腎、強筋壯骨；白芍可養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，牛膝活血通經(jīng)、引藥下行，并可補肝腎、強筋骨。全方配伍可補益肝腎、通經(jīng)活血。中藥熏洗使藥物有效成分通過皮膚、穴位、孔竅直接吸收，避免了肝臟的受過效應(yīng)，以利于更好地發(fā)揮療效。中藥熏洗的溫?zé)嵝?yīng)有利于機體氣血的運行和陰陽的調(diào)理。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組GMFM-88、Peabody評分均高于對照組，CSI評分、Ashworth量表評分均低于對照組(P<0.01)，提示頭部穴位透刺聯(lián)合中藥熏洗有利于緩解肌痙攣、降低肌張力，改善患兒的運動功能。MCA、ACA、PCA平均血流速度反映了腦動脈的血流狀態(tài)和腦組織的血液灌注情況，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組MCA、ACA、PCA平均血流速度均高于對照組(P<0.01)，可能與益腎通絡(luò)方內(nèi)含川芎、紅花、丹參等大量活血化瘀類中藥有關(guān)，這些活血化瘀類中藥可有效提高腦動脈血流速度，增加腦組織血液供應(yīng)。

IGF-1是一種多肽類激素，對生長激素的促進肌肉、骨骼發(fā)育和脂肪分解等生理作用均具有明顯的促進作用，是兒童及嬰幼兒生長發(fā)育的調(diào)節(jié)因子之一，其血液水平可作為評價兒童腦損傷程度的參考指標(biāo)[16]。BDNF是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，可促進神經(jīng)元的分化，對受損的神經(jīng)元具有修復(fù)再生作用，研究表明BDNF等神經(jīng)營養(yǎng)因子對神經(jīng)突觸的生理功能有調(diào)節(jié)作用，并可增加神經(jīng)遞質(zhì)的合成和分泌，使靜息的神經(jīng)突觸向活動、有功能的神經(jīng)突觸轉(zhuǎn)化，有利于建立有效的突觸連接，修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，從而促進運動功能的改善[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IGF-1、BDNF水平均高于對照組(P<0.01)，提示頭部穴位透刺聯(lián)合中藥熏洗有利于上調(diào)血清IGF-1、BDNF水平，從而促進神經(jīng)元的再生和受損腦組織的修復(fù)，這也可能是該治療方案緩解肌痙攣，降低肌張力，改善患兒的運動功能的重要機制。

綜上所述，頭部穴位透刺聯(lián)合中藥熏洗可緩解肌痙攣，降低肌張力，改善患兒的運動功能，提高腦動脈血流速度，調(diào)節(jié)血清IGF-1、BDNF水平，治療小兒腦癱效果顯著。本研究納入病例數(shù)較少，頭部穴位透刺聯(lián)合中藥熏洗治療小兒腦癱的療效有待于擴大樣本量、增加觀察指標(biāo)進一步驗證，具體作用機制也有待于進一步探討。