蟾酥注射液在兒童患者中的用藥分析及藥學干預

賈晨虹，丁翔宇，安志華，王 磊（.河北省兒童醫院藥學部，河北 石家莊 05003；.河北省兒童醫院資產管理處，河北 石家莊 05003）

《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016 - 2030年）》、《“健康中國2030”規劃綱要》均指出中醫藥作為我國獨特的衛生資源、經濟資源與科技資源，在保障國民健康、促進經濟發展中的重要作用。由于中藥注射劑成分復雜，作用機制不明確，在臨床應用過程中存在適應證把握不夠嚴格，不良反應較多等問題。蟾酥為我國的傳統中藥，現代藥理研究表明，蟾酥具有極強抗感染、抗腫瘤等作用[1-2]。因此，蟾酥注射液在兒童患者中也有較多應用。本研究通過分析蟾酥注射液在兒童患者中的應用情況，并針對性實施藥學干預，以期促進該藥在臨床的合理應用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性研究方法，在醫院HIS系統中隨機抽取2018年6月 - 2019年6月使用蟾酥注射液（生產企業：江蘇浦金藥業有限公司，規格：2 mL）的住院兒童患者病歷50份，作為藥學干預前的用藥數據。2019年6月 - 12月為藥學干預期，采取多種藥學干預及臨床用藥管理手段對蟾酥注射液的臨床應用進行規范和管理。在醫院HIS系統中按同樣的抽取條件隨機抽取2020年1月- 12月使用蟾酥注射液的住院兒童患者病歷50份，作為藥學干預后的用藥數據。

1.2 數據收集

針對所抽取的病歷設計并填寫《蟾酥注射液臨床應用調查表》，記錄患者基本信息（包括性別、年齡及體重）、疾病情況（包括臨床診斷、實驗室檢驗指標等）、用藥信息（給藥劑量、溶媒選擇、給藥濃度、給藥頻次、用藥療程等）。

1.3 用藥合理性評價

根據藥品說明書以及《中藥注射劑臨床使用基本原則》、《中成藥臨床使用指導原則》評價用藥干預前后蟾酥注射液的用藥合理性[3]。由于藥品說明書中未提供兒童劑量，參照《中國國家處方集》（兒童版）[4]根據成人劑量按兒童體重計算，兒童劑量=成人劑量×兒童體重（kg）/70 kg。用藥合理性評價標準見表1，給藥濃度=蟾酥注射液的用量（mL）/溶媒的用量（mL）。

表1 用藥合理性評分表Tab 1 Scoring table of medication rationality

1.4 藥學干預措施

對用藥合理性進行評價后，針對存在問題制定藥學干預措施：將不合理醫囑總結分類并在院內合理用藥刊物中公示；將蟾酥注射液納入醫院重點監控藥品目錄，每月進行處方及醫囑點評，將不合理醫囑院內公開通報，并進行反饋總結；將蟾酥注射液納入醫院輔助用藥目錄，并提高輔助用藥處方點評率；臨床藥師對應用蟾酥注射液較多的臨床科室開展中藥注射劑合理用藥宣傳講座；臨床藥師通過查房、醫囑審核等形式對蟾酥注射液的不合理應用進行干預等。

1.5 統計學方法

采用Excel錄入病例數據，使用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布以中位數表示，采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 用藥合理性

100例患者給藥頻次均為qd，給藥頻次合理，干預前存在不合理用藥現象63例次，主要表現為用藥療程過長，最長為14 d；給藥劑量不適宜主要表現為給大體重患兒給藥劑量不足或低體重患兒給藥劑量過大，最大給藥劑量為0.31 mL·kg-1，最小給藥劑量為0.04 mL·kg-1；適應證不適宜表現為非細菌感染相關疾病（如上呼吸道感染、皰疹性咽頰炎、病毒性腦炎等）時用藥；干預前存在給藥濃度過高的現象，最高給藥濃度為說明書濃度上限的1.5倍。干預后上述不合理用藥現象均有顯著改善，詳見表2。

表2 藥學干預前后不合理用藥分布Tab 2 Distribution of unreasonable drug use before and after pharmaceutical intervention

2.2 干預前后患者用藥情況

100例患者基本用藥情況見表3，結果顯示通過采取藥學干預措施，用藥患者的年齡增加，低體重患者的給藥劑量減少，高體重患者的給藥劑量增加，用藥療程縮短，各項判定標準均趨于合理。在所有的用藥患者中，未發現與蟾酥注射液相關的不良反應發生。

表3 藥學干預前后患者用藥情況Tab 3 Patient medication status before and after the pharmaceutical intervention

3 討論

3.1 不合理用藥情況

3.1.1 適應證不適宜 《本草匯言》中記載“蟾酥，療疳積，消膨脹，解療毒之藥也”。現代藥理學研究表明，蟾酥具有較好的抗菌作用，可抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等[1]。根據《中藥注射劑臨床使用基本原則》，中藥注射劑應當辯證施藥，禁止超功能主治用藥。蟾酥注射液說明書規定的功能主治為“清熱解毒。用于急、慢性化膿性感染；亦可作為抗腫瘤輔助用藥”。中藥注射劑引起的嚴重不良反應主要為Ⅰ型過敏反應（速發型）以及類過敏反應，通常無法預測，而兒童又是容易發生不良反應的高風險人群[5]，故本研究中將不存在細菌性感染證據的用藥視為適應證不適宜。干預前有17例患者存在超適應證用藥主要為細菌感染證據不足的疾病，如：上呼吸道感染、病毒性腦炎、支氣管炎、皰疹性咽頰炎等，干預后超適應證用藥現象大幅減少，但仍存在適應證不適宜的情況。因此，還應進一步嚴格把握用藥指征來保障兒童用藥安全。

3.1.2 給藥濃度不適宜 由于藥物濃度過高會相應增加藥品不良反應發生的風險[6]。兒童作為特殊人群，每日可以攝入的液體總量較低，有時會出現給藥濃度過高的情況。與臨床醫師的溝通中發現其開具醫囑時可能會忽略說明書中對溶媒用量的要求導致給藥濃度多高。因此，在臨床應用中，應嚴格按照說明書要求的配制方法進行，并按照規定濃度給藥。

3.1.3 用藥療程過長 用藥療程過長為中藥注射劑使用過程中較為常見的問題，長時間的連續給藥不僅增加了患者的經濟負擔，也會增加不良反應發生的風險。本研究發現，在干預前存在蟾酥注射液用藥療程超過7 d的情況較多，在患兒疾病好轉或者感染控制后未及時停止醫囑。通過對用藥療程的嚴格限制，干預后超療程用藥現象顯著減少，且平均用藥療程也較干預前明顯縮短。因此，臨床應用中藥注射劑應嚴格按照說明書推薦的療程給藥，不能長期連續用藥。藥師應對用藥療程進行監控，一旦存在超療程用藥情況及時核實患者情況，并進行必要的干預。

3.1.4 兒童用藥 目前，中藥注射劑的臨床用藥劑量設計不盡合理，給藥劑量與中藥注射劑的類過敏反應有一定的量效關系[7]。本研究顯示，我院應用蟾酥注射液存在低體重患兒給藥劑量過高，高體重患兒劑量過低的現象，不同患兒按公斤體重給藥劑量相差數倍，給藥劑量過高會增加不良反應發生風險，而給藥劑量不足則降低藥效。同時中藥注射劑又缺乏用于兒童的權威參考，使其面臨極大的用藥安全風險，因此，兒童應慎重使用中藥注射劑，如必須使用，則應嚴格遵照標準劑量，規范給藥。

3.2 藥學干預措施探索[8-11]

藥學干預可以有效減少臨床不合理用藥現象。本研究中，藥師通過對干預前的用藥情況進行分析，發現不合理用藥問題，有針對性的采取藥學干預措施：①嚴格遵循藥品說明書對適應證的準確把握可以有效降低不合理用藥的發生頻次；②結合我院低年齡患兒藥品不良反應發生率較高的客觀情況，對使用蟾酥注射液患兒的年齡給予了較嚴格的限制，尤其是小于3歲的幼兒不建議使用；③對于不合理醫囑，準確反饋至開醫囑的醫師及所在科室，并定期公示結果。經過干預后，蟾酥注射液不合理用藥情況較前顯著改善，且蟾酥注射液的使用率也大幅降低。

綜上，本研究通過對藥學干預前后蟾酥注射液的合理用藥情況進行分析，干預前后數據表明有針對性的藥學干預措施在醫院合理用藥管理中的有效性和可行性。中藥注射劑作為我國獨具特色的藥物治療方法，有自身的優勢，同時臨床用藥資料缺乏參考也是當前的客觀情況，作為藥學人員應該在循證的基礎上做出更多的用藥參考建議和干預措施，以期在臨床用藥中保障患者的用藥安全。