早產兒腸外營養管理軟件的使用對醫囑合理性的影響

陳美芬，周貽榮（.浙江省杭州市臨平區婦幼保健院藥劑科，浙江 杭州 300；.浙江省杭州市臨平區婦幼保健院新生兒科，浙江 杭州 300）

早產兒尤其是極低出生體重兒因發育不全或某 些病理原因常不能耐受胃腸道喂養，有研究[1]表明我國早產兒喂養不耐受的發生率為33.80% ～ 53.45%。腸外營養（parenteral nutrition，PN）是不耐受胃腸道喂養或腸內營養不足時，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發育需要的營養支持方式。我國已將腸外營養制劑列入高警示藥品目錄[2]，按B級管理，是高警示藥品管理的中等級別，屬于使用頻率較高、危險系數較高的藥物。腸外營養制劑不合理使用情況也受到越來越多藥師的關注[3-4]。為了保證腸外營養使用安全有效，有研究[5-6]表明利用營養管理軟件協助早產兒營養支持效果較為理想?；诖?，本文通過對我院早產兒營養管理軟件應用前后的腸外營養醫囑進行評價，探討營養管理軟件對腸外營養醫囑合理性的影響，明確早產兒營養管理軟件使用的安全性和有效性，促進早產兒營養管理更加合理規范。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性分析方法，通過病案系統抽取我院新生兒科2015 - 2020年早產兒病歷，采集患兒的基本信息以及腸內外營養使用相關資料，包括性別、胎齡、出院診斷、出生體重、是否宮內生長受限、宮內窘迫、出院體重、腸內腸外營養醫囑、使用天數等。納入標準：①出生體重＜ 1500 g；②胎齡＜ 32周；③住院時間＞ 21 d。排除標準：①嚴重先天性發育異常；②外科手術病史；③靜脈營養治療使用時間＜ 7 d。共計抽取76份極低出生體重兒病歷，按照營養管理軟件啟用時間點分為干預前組和干預后組，共有30例納入干預前組，46例納入干預后組。干預前組使用人工計算方式開具醫囑，干預后組使用早產兒營養管理軟件開具醫囑。

1.2 營養管理策略

早產兒胃腸道功能弱，不能很好耐受腸內營養，因此國內外指南[7-8]均指出早產兒出生后應及時建立腸外營養。依據中國2013版新生兒營養支持指南，所有極低出生體重兒入院當天應予以PN支持，在早產兒內環境穩定后盡早開始微量腸內喂養（1 mL·kg-1，q 2 h，胃管喂養），根據早產兒胎齡及喂養耐受情況決定維持初始微量喂養的天數，生后3 ～ 5 d開始按照12～ 24 mL·kg-1速度遞增奶量，直至總攝入液體量130 ～150 mL·kg-1·d-1后停止PN。

1.3 評價方法

1.3.1 點評參考依據 參考藥品說明書、2013年版《中國新生兒營養支持臨床應用指南》[8]、2016年版《兒科腸外營養指南》[9]、2018年版《腸外營養制劑配置實踐指南和專家共識的系統評價》[10]和《腸外營養臨床藥學共識》[11]等對醫囑合理性進行評價。

1.3.2 點評項目 熱氮比、糖脂比、攝入總熱量和液體攝入總量，各組分濃度包括葡萄糖濃度、氨基酸濃度、陽離子濃度、氯化鉀濃度等。

1.3.3 合理評價標準[8-11]熱氮比（非蛋白熱量∶氮）=（100 ～ 200）∶1；糖脂比為（1 ～ 3）∶1；PN中葡萄糖的推薦劑量為：第1天4 ～ 8 mg·kg-1·min-1，第2天起逐漸增加至目標量8 ～ 10 mg·kg-1·min-1，最低量4 mg·kg-1·min-1，最高量12 mg·kg-1·min-1；氨基酸終濃度＞ 2.5 %；鈉離子濃度＜ 100 mmol·L-1；鉀離子濃度＜ 50 mmol·L-1；外周靜脈葡萄糖濃度不超過12.5%，氯化鉀濃度不超過0.3%；中心靜脈葡萄糖濃度不超過25%，氯化鉀濃度不超過0.6%。出生體重1000 ～ 1500 g的早產兒，第1天總液體量為70 ～ 90 mL·kg-1·d-1，出生體重＜ 1000 g的早產兒，第一天總液體量為80 ～100 mL·kg-1·d-1，后每天可按10 ～ 20 mL·kg-1·d-1的液體量增長，7 d后總液體量控制在140 ～ 160 mL·kg-1·d-1。早產兒能量需求：疾病恢復期推薦90 ～ 120 kcal·kg-1·d-1；疾病急性期推薦45 ～ 55 kcal·kg-1·d-1；早產兒出生第1天，應提供至少45 ～ 55 kcal·kg-1·d-1，以滿足最低能量需求。點評每例患者入科后連續7 d的PN醫囑，1個病例在相同點評項目上重復出現的不合理醫囑合并統計為1例數。

1.4 統計學方法

利用Excel進行數據自動篩選、分類匯總，然后采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，采用成組t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數和四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料使用例數和百分率表示，采用χ2檢驗。P ＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料

兩組患者基本資料見表1，兩組在性別、胎齡、出生體重均值、宮內生長受限、宮內窘迫等方面差異均無統計學意義（P ＞ 0.05），表明兩組具有可比性。

表1 兩組患者基本資料Tab 1 Basic information of patients between the two groups

2.2 醫囑不合理情況

干預前組不合理醫囑較多，熱量及液體量攝入及營養液穩定性方面均與指南推薦標準存在一定差距；干預后組的醫囑在熱氮比、糖脂比、每日總攝入熱量、攝入液體量、氨基酸濃度等方面有明顯改善（P ＜0.05），詳見表2。

表2 兩組PN不合理使用情況.例（%）Tab 2 Unreasonable use of PN between the two groups. case(%)

其中干預前有8例患者PN處方中熱氮比偏低（＜100），有3例熱氮比偏高（＞ 200），干預后熱氮比合理率提升至97.8%。干預前有6例患者糖脂比偏低（＜1），有5例糖脂比偏高（＞ 3），干預后糖脂比合理率提升至97.8%。

2.3 宮外生長遲緩和日平均體重增長速度

干預前組有宮外生長遲緩16例（53.3%），干預后組有8例（17.4%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后組日平均體重增長速度稍優于干預前組，但差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 兩組宮外生長遲緩情況和日平均體重增長速度比較Tab 3 Comparison of extrauterine growth retardation and mean daily weight gain rate between the two groups

3 討論

3.1 營養管理軟件應用

PN醫囑較其他醫囑而言，能量配比、制劑相容性和穩定性、使用安全性都更加復雜[10]，發生不合理使用的風險比較高，需要進行有效監管，以確保PN治療的有效性和安全性。PN醫囑審核工作量大，需要配備營養支持?？婆R床藥師，以確保早產兒營養支持的有效性和安全性。隨著信息技術的發展，有報道[5-6,12-14]提示越來越多的醫療機構嘗試使用信息化手段進行醫囑實時干預。我院2018年啟用新生兒科醫生自主研發的早產兒營養管理軟件。該軟件根據早產兒營養指南設定參數及醫囑規則。查房時根據日齡、體重、疾病及實驗室檢查等，制定營養計劃。在軟件表格內輸入體重、計劃液量、奶量、以及稀釋溶液量，系統可自動計算出標準的靜脈營養液體量。輸入PN葡萄糖輸注速度、PN脂肪提供量、目標總蛋白質攝入量，系統根據靜脈營養液量和攝入奶液中的營養素含量自動生成處方。電解質補充由系統自動計算，只有當需要調整時（電解質紊亂），才需要在相應區域進行加減。系統自動進行醫囑審查，如果無法按要求配置營養液、或配置不規范，系統將自動提示，并提出修改建議。軟件界面提供三大營養素熱量比例圖，形象直觀。通過對參數有效性設定、不可修改單元格的鎖定、輸入窗口數據的Indirect函數轉換等措施對軟件的安全防護進行設置，來保證醫囑的安全性，提高醫生工作效率。

3.2 熱氮比與糖脂比

醫囑所選氨基酸品種均合理，為目前應用較廣泛的19AA小兒氨基酸注射液[10]，其完全符合早產兒氨基酸代謝特點。熱氮比偏低提示氨基酸攝入量過大，過量的氨基酸會用于分解供能并增加代謝負荷；熱氮比偏高使過多的非蛋白熱量轉化為脂肪，導致肝臟脂肪浸潤和高血糖等代謝并發癥。本研究提示人工計算組營養醫囑熱氮比不適宜比例高達36.7%，與以往研究[15-16]報道的腸外營養處方熱氮比不合理率接近。分析原因可能是醫生在開具PN醫囑時對早產兒的營養知識掌握不夠，人工計算過程繁瑣、耗時長且易導致計算錯誤。不合理營養醫囑審核工作量大，無法完全通過人工審核完成。本研究中使用營養管理軟件組的熱氮比不合理率為2.2%。醫生開具醫囑時只要輸入腸外營養目標值即可自動計算各營養成分的劑量，軟件還包含限定條件可避免目標值超出限定值，避免各成分劑量不適宜，避免計算錯誤，提高了醫囑合理率。所選脂肪乳為20%中長鏈脂肪乳，品種選擇適宜。早產兒使用該類脂肪乳血脂清除速度快，肝功能損傷小[17]。糖脂比偏低易導致脂肪超載綜合征或高甘油三酯血癥。糖脂比偏高容易引起機體必需脂肪酸缺乏、低磷血癥、高血糖癥。本研究結果顯示軟件干預前糖脂比不適宜比例高達36.7%，與孫靜等[18]調查結果接近。使用早產兒腸外營養管理軟件后，若糖脂比不適宜，軟件會警示和強制攔截，理論上能保證糖脂比合理率為100%。干預后組有1例糖脂比不適宜可能與醫生輸入患兒基本信息錯誤有關。這也提示臨床不能完全依賴營養管理軟件，還需要加強人工審核力度，避免差錯。

3.3 PN穩定性

PN成分復雜，在混合及貯存過程中各營養成分的穩定性可能有所下降[11]。氨基酸為兩性分子，其緩沖作用可減輕葡萄糖注射液對脂肪乳穩定性的影響，濃度以≥2.5%[11]為宜。氨基酸濃度低時，對營養液的緩沖能力差，脂肪乳趨于不穩定。PN中葡萄糖濃度過高時，超過了氨基酸的緩沖能力，可導致部分脂肪乳顆粒表面受到破壞，脂肪顆粒凝聚，故混合液中葡萄糖的最終濃度應低于23%。本研究中，兩組均未發現葡萄糖濃度與陽離子濃度不適宜的醫囑，說明醫師在PN醫囑的糖濃度、陽離子濃度控制方面基本合理。干預前組有23.3%患者氨基酸濃度＜ 2.5%，干預后組氨基酸濃度情況明顯改善。分析原因可能是人工計算階段臨床醫生對營養液的穩定性關注度低，對氨基酸濃度對穩定性的影響了解不深入。軟件使用后，隨著熱氮比進一步規范化，氨基酸濃度不適宜情況減少，但不能完全避免不合理醫囑，營養管理軟件目前對不合理氨基酸濃度無法做到提醒和攔截，需要藥師加強醫囑點評和宣教。

3.4 每日總攝入熱量和液體量

本研究干預前組有26.7%患者攝入熱量不適宜，主要為攝入熱量低于指南推薦。分析原因為早產兒出生后的最初幾天，部分患者葡萄糖劑量低于4 ～ 8 mg·kg-1·min-1，導致熱量攝入不達標，隨著早產兒日齡的增加以及合并癥的排除，其所需攝入的液體量及奶量逐步增加，總熱量也逐步達標。由于抽查的主要是患兒前7天的醫囑，所以在日攝入熱量不足的情況下干預前組也能在日平均體重增長速度方面取得不錯的生長指標。干預后組攝入總熱量和日平均體重增長速度均符合指南要求。兩組共30例患者攝入液體量不適宜。液體超量主要原因是部分醫生在計算液體攝入量時，忽略了治療藥物的液體量，而前期由于病情復雜，治療藥物液體量較多。液體量不足的原因為患兒發生喂養不耐受，腸內營養量減少情況下，腸外營養未能及時調整。從兩組宮外生長遲緩的情況來看，干預后組明顯優于干預前組。說明早產兒營養管理軟件能保證各種營養物質的均衡配比，進一步優化了早產兒的營養攝入，幫助極低出生體重兒住院期間盡快實現全胃腸內喂養，這可能也是降低宮外生長遲緩發生率的原因。

綜上，早產兒腸外營養管理軟件目前只能用于醫生端開具醫囑使用，不能用于藥師審方，該軟件不能完全嵌入醫囑系統，不能自動導入臨床檢查結果和患者基本信息。需要醫生手工填寫患者基礎信息，可能造成填寫錯誤從而生成錯誤醫囑。醫囑點評結果也提示雖然該軟件的使用顯著提高醫囑的合理性，但是不能完全依賴營養管理軟件，需在應用中加強監測，同時加強對靜脈營養“醫-護-藥”團隊的建設，需要團隊在使用中不斷發現問題并優化，使得早產兒腸外營養管理軟件能真正助力早產兒營養支持工作。