基于外科手術治療兒童消化道異物的回顧性分析

梁瑩 周良 侯廣軍 張萬存 耿憲杰

鄭州大學附屬兒童醫院(河南省兒童醫院，鄭州兒童醫院) 普外科 鄭州 450018

兒童消化道異物類型多種多樣，是兒童常見的急癥之一，大多通過觀察及內鏡治療能取得良好效果。體積大的磁性物品、尖銳且具有腐蝕性的異物，可導致黏膜潰瘍、消化道梗阻或穿孔、化膿性腹膜炎等嚴重并發癥，甚至發生大血管破裂導致死亡[1]。雖然2015年北美兒童胃腸病、肝臟病和營養學會(NASPGHAN)發布了兒童消化道異物管理方法[1]，中華醫學會消化內鏡學分會發布了上消化道異物內鏡處理的專家共識[2]，但目前國內暫無針對兒童的相關指南。本研究擬通過對消化道異物患兒臨床資料回顧性分析，探討兒童消化道異物的臨床特點及外科手術治療的經驗，為臨床診治工作提供相應依據，以提高診療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015-01—2021-06我院收治的消化道異物患兒的臨床資料。納入標準：年齡<14歲，有異物攝入病史，影像學等術前檢查發現異物，或在術中最終確診。消化道異物均經外科手術取出。排除標準：合并消化道大出血、心肺功能不全，以及休克的患兒。研究最終確定接受手術治療的消化道異物患兒78例。

1.2方法回顧性收集符合上述納排標準的消化道異物患兒的一般資料，包括異物類型、停留部位、誤吞時間、臨床表現、手術方式、手術時間、術中失血量、術后住院時間和術后并發癥等。所有患兒均獲系統隨訪3個月以上，內容包括切口愈合情況，有無腹痛、嘔吐、腹脹等腸梗阻癥狀，進食情況，以及有無再入院治療。

1.3統計學方法使用SPSS 20.0版本統計學軟件對結果數據進行統計學分析。連續變量均以均數±標準差或中位數[最小值～最大值或第25和第75四分位間距(Interquartile range, IQR)]表示。非正態分布計量資料以中位數(最小值～最大值)表示，計數資料以例數表示。

2 結果

2.1一般臨床資料與異物情況在78例患兒中，男53例(67.9%)，女25例(32.1%)；59例(75.6%)發生在年齡<3歲的嬰幼兒。18例(23.1%)異物停留時間≤ 24 h，>24 h者60例(76.9%)。消化道異物種類依次為磁力珠、紐扣電池、銳器類異物(回形針、螺絲釘、魚骨、棗核等)、“海洋寶寶”吸水膨脹球、毛發結石、濕紙巾。異物分別滯留在胃、十二指腸、空腸、回腸、回盲部、結腸直腸，以及腹腔。見表1。

2.2臨床表現與檢查結果78例患兒中，從吞食異物到就診時間為8 h～1個月，但有部分患兒無法明確具體誤吞時間。患兒就診時臨床表現主要為腹痛、嘔吐、腹脹、發熱，以及腹部壓痛。其中10例患兒偶有嘔吐和輕度貧血，13例有嘔吐、腹痛，16例有發熱、腹部壓痛、反跳痛，余患兒無特異性表現。78例患兒術前經腹部超聲、胸腹部X線檢查，部分患兒行CT檢查。腹部X線提示有腸梗阻征象32例，異物征象67例，氣腹征表現14例。超聲發現胃內異物7例，CT提示直腸異物(棗核)1例。4例“海洋寶寶”吸水膨脹球腹部X線不顯影。余術前影像學檢查未見異物，系在術中確診。

2.3外科手術治療情況開腹手術15例(其中6例是腹腔鏡中轉開腹)，腹腔鏡手術63例。無消化道穿孔的患兒中，磁力珠導致的腸腔堵塞， “海洋寶寶”吸水膨脹球、毛發結石，或異物長期滯留引起的消化道梗阻，均行消化道縱向切開，取出異物后橫行縫合切口。對合并消化道穿孔的患兒，經穿孔取出異物或在腹腔內找到異物后，行穿孔修補、腸切除腸吻合和(或)腸造瘺術(見表1)。術中需仔細探查并與術前影像學檢查核對異物數目。金屬異物術中行C型臂X線機透視，避免遺漏。78例患兒共存在43處消化道穿孔或內瘺(空腸16處，回腸19處，胃、回盲部、橫結腸、乙狀結腸各2處)，6例腸系膜受擠壓損傷。手術時間(97.5±27.3) min，術中失血量(20.2±4.3) mL，住院時間10 d (范圍：8～23 d)。

表1 78例經外科手術治療的消化道異物患兒的臨床資料

續表1 78例經外科手術治療的消化道異物患兒的臨床資料

2.4隨訪及預后所有患兒術后均獲3個月～2 a有效隨訪，6例患兒在術后1個月后出現腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻表現，經非手術治療緩解。其余患兒均恢復良好。

3 討論

消化道異物可發生在兒童各個年齡段，以幼兒期多發，男童明顯多于女童。該年齡段兒童好奇心較強，且尚未建立安全意識，喜歡將觸及的物體放入口中誤食而導致意外。雖然多數預后良好，但少數仍可導致嚴重并發癥甚至死亡[3]。因此，對于消化道異物的預防極其重要。在日常生活中，要注意看好兒童身邊物品，家中幼兒能觸及的地方，盡量不要擺放細小物品。若出現誤食未能自行咳出，則要立刻就診，及時處理。

目前臨床主要采取內鏡取出消化道異物[4-5]，但仍有約1.00%的患者需要外科手術干預[6]，腹腔鏡手術為首選。進腹后需根據術前輔助檢查定位尋找異物，先探查受累腸管大致部位及異物的數目，如果多段腸管受累，或腸管間相互致密粘連，應及時中轉開腹手術。雖然兒童消化道異物種類多種多樣，各類型異物所造成的風險卻截然不同。有研究表明，消化道異物的種類、數量、在消化道停留時間與并發癥風險密切相關[7]。因此需要評估患兒的病情后制定個體化治療方案。

磁力珠又稱巴克球，直徑3～5 mm，表面涂有彩色，可以相互吸引排列，組成各種不同的形狀，是一種益智玩具。由于磁力珠體積較小，數量較多，一旦誤食，多個磁性異物在不同位置相互吸引，使消化道受壓梗阻產生并發癥，嚴重并發癥發生率約50%[8]。Cox等[9]研究表明，一旦強力磁鐵相互吸引，中間夾有腸管，會快速導致腸壁壞死。本研究發現需要外科手術干預的消化道異物主要是磁力珠，由于磁力珠具有很高的磁力，一旦誤食多顆，會將消化道、腸系膜等組織互相吸在一起，致消化道受壓梗阻、穿孔以及形成內瘺。因此，兒童監護人員需認識到磁力珠的潛在危害性，避免孩子接觸，并對孩子進行教育。

紐扣電池可通過直接壓迫、局部電流、電池內堿性液體的泄漏等引起消化道穿孔及內瘺等并發癥，發生率約0.165%。累及主動脈大血管可致死，病死率約0.04%[10]。而銳器類異物可直接損傷消化道而出現嚴重并發癥，甚至發生消化道大出血。建議采取手術緊急或盡早取出。

“海洋寶寶”在消化液中吸水膨脹，容易導致腸梗阻，但患兒早期無癥狀，以后逐漸出現不全性腸梗阻，逐漸加重，進展為完全性腸梗阻。術前檢查不能發現明顯異常，僅提示腸管擴張，可在術中確診。因此，在出現腸梗阻保守治療無效時，應及時手術探查，提高治療效果，以免引起化學性中毒、電解質代謝紊亂，甚至腸穿孔等。毛發結石和食入濕紙巾為智力發育異常的大齡患兒，以腹脹、腹痛、嘔吐等消化道梗阻癥狀多見，需行手術治療。

綜上所述，兒童消化道異物的臨床特點多樣，重在預防。誤食后及時就診，早診斷，積極制訂合適的方案，并謹慎操作，以避免二次傷害，降低并發癥的發生風險。同時應加強對患兒家屬及學校的宣傳和培訓，以提高其風險防控意識。