腋窩淋巴結轉移率對乳腺癌患者預后的影響

王玉平 張彥武

鄭州大學第三附屬醫院(河南省婦幼保健院) 鄭州 450052

以手術為主的綜合治療策略是目前乳腺癌的首選治療方案，而術后5 a是乳腺癌復發的高危時期，其中術后3 a內復發風險最高。出現復發可增加治療難度,病死率明顯升高。因此，預測患者的復發風險并制定針對性治療方案意義重大。腋窩淋巴結清掃是了解淋巴結狀態最有效的方式，準確的病理分期是制定治療方案及判斷預后的主要依據[1-2]。目前臨床多依據美國癌癥聯合委員會(AJCC)乳腺癌TNM分期第8版，即根據淋巴結的清掃數量和位置實施病理分期[3]。亦有報道[4]，淋巴結轉移數(positive lymph nodes，PLN)會受到手術清掃情況及病理檢查影響，兩者中任意一個檢測不足均可造成PLN減少，導致對患者治療方案制定不夠準確而影響預后評估，致使患者錯過最佳的治療時機。淋巴結轉移率(lymph node ratio, LNR)是指淋巴結轉移數目與清掃淋巴結總數的比值[5]。有報道LNR反應腋窩淋巴結狀態及預測預后較PLN更有優勢[6]。本文通過分析 201例腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者的臨床和病理資料，以探討LNR評價腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012-01—2014-12我院行腋窩淋巴結清掃術、切檢淋巴結總數至少為10枚的201例腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者的臨床及病理資料。均為女性患者，年齡49.45歲(范圍：27～79歲)。納入標準：(1)病理診斷為浸潤性乳腺癌。(2)手術方式為乳腺癌改良根治術，術后病理診斷腋窩淋巴結陽性。(3)根據乳腺癌診治指南與規范實施術后治療。(4)對術后出院的患者進行5 a隨訪，隨訪記錄完整。排除標準：(1)術前影像學檢查發現遠處轉移。(2)行新輔助化療、合并其他惡性腫瘤、姑息切除術，以及臨床資料不全者。(3)其他惡性腫瘤病史。(4)妊娠哺乳期乳腺癌，T4或炎性乳腺癌患者。本研究通過我院醫學倫理委員會審批，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法和觀察指標本研究共納入201例腋窩淋巴結陽性的乳腺癌患者。搜集上述患者的臨床和病理資料并進行隨訪。根據AJCC第8版TNM分期標準進行腋窩淋巴結病理分期(pN)，分為 pN1、pN2和pN3組。同時計算上述患者的LNR，根據LNR數值將其分為LNR1(≤10%)、LNR2(11%～30%)、LNR3(>30%)3組。隨訪開始時間為術后第1天，隨訪截止時間為2019-12-31，中位隨訪時間為62個月。采用總生存率(overall survival, OS)作為預后評價指標，分析不同病理因素對患者預后的影響。

1.3統計學方法采用SPSS 25.0統計學軟件包對數據進行分析。卡方檢驗對影響乳腺癌預后指標進行單因素分析；Kaplan-Meier法繪制患者總生存率的生存曲線；Log-rank檢驗對組間的生存率進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1影響患者預后的單因素分析單因素分析年齡、絕經狀態、腫瘤大小、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、增殖細胞核抗原Ki-67、原癌基因人類表皮生長因子受體(HER2)狀態、pN和LNR對乳腺癌患者5 a的OS影響，其中腫瘤大小、HER2狀態、pN和LNR均是影響乳腺癌患者總生存率的相關因素(P<0.05)。見表1。

2.2pN和LNR對乳腺癌患者OS影響的分析為了進一步探討乳腺癌OS的影響因素，我們選取表1 中差異有統計學意義的pN和LNR因素進行生存分析。結果表明， pN1組、pN2組、pN3組患者的OS差異均有統計學意義(P<0.01)。LNR1組和LNR2組的 OS相似，LNR3組總生存率最低，3組間的OS差異有統計學意義(P<0.01)。通過圖1、圖2生存曲線可以顯示：LNR預測患者預后和pN有相似的價值，且避免了因為淋巴結清掃數量差異帶來的偏差，可作為pN的補充指標。(表2，圖1、圖2)

圖1 淋巴結轉移數不同分組患者的生存曲線

圖2 淋巴結轉移率不同分組患者的生存曲線

表1 影響乳腺癌預后的單因素分析

表2 淋巴結轉移數不同分組患者總生存率的比較

3 討論

雖然以手術為主的綜合治療極大改善了乳腺癌患者的預后效果[7]，但術后仍有一些患者出現復發及轉移。腋窩淋巴結狀態是判斷乳腺癌分期的重要指標，準確的pN有助于臨床醫師制定治療方案，而且是判斷患者預后的主要依據[7]。目前臨床均以國際抗癌聯盟(UICC)及AJCC修訂的TNM分期系統為標準，根據腋窩淋巴結清掃數量和位置分為不同的亞組，清掃數量越多，分期越高。但pN分期受到切檢淋巴結總數的影響，總數不足會造成病理分期下降，可能導致患者錯過最佳輔助治療時機，從而增加復發風險。LNR是指轉移淋巴結數目與清掃淋巴結總數的比值，在一定程度上避免了pN分期存在的影響因素，能較好反映腋窩淋巴結分期以及評估患者預后，盡可能降低乳腺癌復發的風險[8-9]。

Taghian等[10]的研究表明， LNR比pN能更好地預測乳腺癌患者的預后。本研究單因素分析結果顯示，腫瘤大小、HER2狀態、pN，以及LNR均為乳腺癌預后的影響因素。Log-Rank檢驗分析pN分期和LNR分級對乳腺癌患者OS影響結果表明，LNR≤0.30者的OS為99.4%，而LNR>0.30者的OS為58.6%，差異有統計學意義；pN1組、pN2組和pN3組的OS分別為99.3%、97.5%、30.8%，差異均有統計學意義。表明LNR預測患者預后與pN有相似的價值，且避免了因為淋巴結清掃數量差異帶來的偏差。但LNR存在缺乏對淋巴結位置信息體現的弊端，因此LNR可作為pN評估乳腺癌患者預后的補充指標[11-12]。楊永龍等[13]對112 例淋巴結轉移乳腺癌患者臨床病理資料進行分析發現，LNR<0.25者的3 a生存率為94.6%，LNR≥0.25者的3 a生存率為84.8%，差異均有統計學意義。且多因素分析顯示， LNR是腋窩淋巴結陽性乳腺癌的獨立預后因素。楊翠翠等[14]選取2002年至2005年腋窩淋巴結陽性且切檢淋巴結總數≥10枚的乳腺癌患者1 089例，診斷年齡為50歲(范圍：20～81歲)，隨訪時間為68個月(范圍：3～107個月)。單因素分析發現，腫瘤大小、組織學分級、ER、PR、HER-2、PLN、LNR等均與乳腺癌患者的OS和無復發生存(replase free survival, RFS)顯著相關。Kaplan-Meier法對LNR不同分組分析結果顯示，LNR高患者組的RFS和OS顯著低于LNR低患者組，差異均有統計學意義，其中以LNR>0.30患者組的差異最顯著。COX比例風險模型分析發現，當PLN和LNR同時作為協變量進入模型時，pN已經不是乳腺癌患者RFS和OS的獨立預測指標。

綜上所述，長期隨訪結果顯示， LNR能準確評估乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態、危險程度，以及預后，可為臨床醫師制定更優質的治療方案提供理論依據。