腹腔鏡下穿孔修補術治療急性胃潰瘍穿孔的臨床價值研究

黃培龍

河南蘭考縣中心醫院普外科 蘭考 475300

急性穿孔是胃潰瘍等消化道潰瘍常見的一種并發癥，也是外科臨床最常見的一種急腹癥。胃潰瘍穿孔部位常位于胃竇部和胃竇小彎側，且中老年患者發病率較高，診治不及時可因致病菌繁殖而逐漸發展成彌漫性化膿性腹膜炎，甚至可引起感染性休克危及患者的生命[1-3]。近年來，隨著內鏡聯合四聯藥物療法治療胃潰瘍效果的顯著提升[4]，單純穿孔修補術已成為治療急性胃潰瘍穿孔的首選術式。此外，隨著腹腔鏡微創手術在普外科領域的廣泛開展，腹腔鏡穿孔修補術已成為主要的治療手段。本研究通過對84例行穿孔修補術的急性胃潰瘍穿孔患者的臨床資料進行分析，探討腹腔鏡穿孔修補術對急性胃潰瘍穿孔患者的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-12在我院接受穿孔修補術的84例急性胃潰瘍穿孔患者的臨床資料。納入標準：(1)均有明確胃潰瘍病史。(2)經術前影像學和術中腹腔鏡檢查明確診斷且符合本研究相關穿孔修補術的指征[5]。(3)排除標準：(1)合并大出血、幽門梗阻，以及有上腹部重大開腹手術史者。(2)術中快速病理切片檢查確診為惡性潰瘍穿孔者。根據不同術式分為開腹組和腔鏡組，各42例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2手術方法[6]氣管插管全麻，患者取平臥位，常規消毒、鋪巾。腔鏡組：臍下緣做1.0 cm弧形切口，穿刺建立人工氣腹，維持腹壓11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar 及腹腔鏡(觀察孔)對腹腔進行全方位探查，確定穿孔的部位、大小。腹腔鏡監視下于左肋緣下與腋前線交點處置入 10 mm Trocar作為主操作孔；于左鎖骨中線與臍水平交點處置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。徹底吸除雙側膈下、盆腔、小腸腸間，以及左、右結腸旁溝的胃內容物和滲出液。于穿孔邊緣切取少許組織送冰凍切片檢查，以排除胃癌穿孔。2-0可吸收線行全層間斷縫合1～3針閉合穿孔，并將附近的帶蒂大網膜覆蓋固定其上。亦可酌情楔形切除潰瘍，再修補穿孔[2]，既可為病理檢查提供高質量的材料，又利于術后潰瘍愈合。溫生理鹽水徹底沖洗腹(盆)腔并吸引干凈。于穿孔修補附近放置引流管，由主操作孔引出。放盡氣腹，退鏡后依次縫合各切口。開腹組：取上腹正中做橫向切口(長度l0～15 cm)入腹探查，暴露穿孔部位，實施穿孔修補、腹(盆)腔沖洗，以及腹腔引流，具體手術方法參考文獻[7]。術后2組患者均預防感染、持續胃腸減壓，以及營養支持等常規對癥處理。出院后2組患者均需規范進行內鏡聯合四聯藥物療法，并定期門診復查胃鏡。

1.3觀察指標(1)術中情況與術后臨床指標：手術時間、術中出血量，以及術后12 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)、下床活動時間、肛門排氣時間和住院時間。VAS評分以0～10分表示，0分為無痛，10分為疼痛劇烈。<3分為輕微疼痛， 4～6分為中度疼痛且對正常入眠造成影響，7～10分代表疼痛感逐漸加強、難忍，影響食欲和睡眠[8]。(2)血清炎性應激指標和胃腸功能指標：分別于術前和術后第3天抽取患者空腹外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清IL-1β、PCT 及 IL-10炎性應激指標水平。以放射免疫分析法檢測血清胃泌素(GAS)和胃動素(MTL)胃腸功能指標水平。(3)術后并發癥：切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、下肢深靜脈血栓形成(DVT)。(4)隨訪1a期間的復發情況。

2 結果

2.1術中情況與術后臨床指標2組均順利完成手術。腔鏡組的手術時間，以及術后下床活動時間、肛門排氣時間和住院時間均短于開腹組；術中出血量和術后12 h的VAS評分均低于開腹組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術中情況與術后臨床指標比較

2.2手術前后血清炎性應激指標和胃腸功能指標水平2組患者術前的血清炎性應激指標和胃腸功能指標水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第3天時2組患者的血清炎性應激指標和胃腸功能指標水平均較術前升高，其中腔鏡組患者的血清炎性應激指標水平低于開腹組、胃腸功能指標水平高于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前后血清炎性應激指標和胃腸功能指標水平比較

2.3術后并發癥及隨訪期間復發情況腔鏡組術后并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。術后隨訪12個月，定期行胃鏡檢查，2組均未發現潰瘍復發，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 2組患者術后并發癥比較

3 討論

急性胃潰瘍穿孔具有起病急、進展快、病情重的特點，一旦確診需要緊急處理，以防細菌毒素吸收和腹膜大量滲出導致的感染性休克而危及患者的生命安全[9]。可同期處理潰瘍和穿孔的胃大部切除術治療創傷重，術后并發癥較多，且對消化道正常的解剖結構和各項生理功能均造成較大破壞。治療效果和患者康復質量受到嚴重影響。近年來，由于抗潰瘍和根除幽門螺桿菌感染藥物的應用，大幅度提升了胃潰瘍的內科治療效果，故單純穿孔修補術和術后正規藥物治療的方案，因具有創傷小、并發癥少，以及對消化道正常解剖結構和生理功能等破壞性小，已成為治療急性胃潰瘍穿孔的首選。尤其近年來隨著腔鏡等微創技術的不斷發展和完善，腹腔鏡穿孔修補術因具有創傷小、術中出血少、對胃腸道干擾輕、患者術后恢復快，可對腹(盆)腔進行全面探查、徹底沖洗，有利于防止發生誤診、腹腔膿腫形成，并發癥發生率低，切口美觀等諸多優勢，已成為治療急性胃潰瘍穿孔的主要手段[10]。

血清IL-1β、PCT 及 IL-10是臨床常用的反映手術等創傷程度的指標，具有較高的敏感度優勢[11]。GAS、MTL是機體重要的胃腸激素， GAS可促進胃酸分泌和胃腸蠕動，MTL則通過調控消化期間電位傳導周期，加強胃腸蠕動而利于促進胃排空，故常作為反映機體胃腸功能的重要指標[12]。

本研究回顧性分析了近年來于我院行穿孔修補術治療的84例急性胃潰瘍穿孔患者的臨床資料。結果顯示，腔鏡組患者的手術時間，以及術后下床活動時間、肛門排氣時間和住院時間均短于開腹組；術中出血量、術后12 h的VAS評分和并發癥發生率均低于開腹組；術后第3天的血清炎性應激指標IL-1β、PCT、IL-10水平低于開腹組，胃腸功能指標GAS、MTL水平高于開腹組。以上差異均有統計學意義。術后隨訪12個月期間2組均未發現潰瘍復發，效果肯定。

在實施腹腔鏡穿孔修補術時需注意：(1)嚴格掌握手術適應證，對潰瘍合并幽門梗阻、出血、惡變的患者，禁忌實施單純穿孔修補術。對于有上腹部重大手術史、估計腹腔粘連程度較重等患者，不可片面追求微創效果而勉強實施腹腔鏡手術。(2)在修補穿孔前最好常規切取穿孔邊緣組織進行活檢，以排除胃癌穿孔；若操作無困難時，可先行潰瘍楔形切除后再修補穿孔，不但能保證病理取材的質量，而且有利于穿孔愈合。(3)若術中因種種原因腔鏡下施術困難，或發生腔鏡下難以處理的意外，應果斷中轉開腹手術。(4)術后應堅持內科抗潰瘍、根除幽門螺桿菌感染等治療，并定期復查胃鏡，以鞏固治療效果[13-14]。

綜上所述，腹腔鏡和開腹穿孔修補術治療急性胃潰瘍穿孔患者均有良好的效果，但腹腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、并發癥發生風險低等優勢，更利于患者術后恢復。但應嚴格掌握手術指征、操作規范和把握好中轉開腹手術時機，而且術后仍需行正規抗潰瘍和根除幽門螺桿菌感染藥物治療。