Super-Path入路人工髖關節置換術治療老年股骨頸骨折療效分析

尤太東

河南淅川縣人民醫院骨科一病區 淅川 474450

股骨頸骨折(femoral neek fracture, FNF)約占全身骨折的3.6%和髖部骨折的56.03%，以老年人群常見，年齡>60歲的人群因骨質疏松、扭轉暴力等更易發生FNF，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。人工髖關節置換術(hip arthroplasty，HA)技術成熟，能早期恢復髖關節功能。本研究擬通過病例對照分析，擬探討Super-Path入路HA治療老年FNF的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-10—2021-06我院骨科一病區行HA 治療的95例老年FNF患者的臨床資料。納入標準：(1)患者的病史、臨床表現，以及CT等影像學檢查結果均符合FNF的診斷標準和HA 指征[3]。(2)初次發病，年齡>60歲；骨折前具備獨立行走能力。(3)臨床和隨訪資料完整。排除標準：(1)有凝血功能障礙、抗凝藥物治療等增加出血風險的患者。(2)病理性骨折、合并骨關節炎、有下肢深靜脈血栓史的患者。(3)合并髖關節或其他部位活動性感染，嚴重心、肺、腦等功能不全，難控的高血壓、糖尿病，以及骨質破壞吸收明顯疾病的患者。研究共納入符合上述標準的老年FNF患者95例，根據手術入路分為Super-Path入路組(Super-Path組，49例)和傳統后外側入路組(傳統組，46例)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法術前完成髖關節正位片、CT等檢查，使用彩色多普勒超聲進行下肢深靜脈掃描，明確有無下肢深靜脈血栓形成(DVT)等。全麻，患者取健側臥位，常規消毒、鋪巾。Super-Path組：于大轉子尖偏后0.5～1.0 cm處開始，沿股骨干縱軸向近端延長6～8 cm切開皮膚、皮下組織，顯露臀大肌筋膜。沿臀大肌纖維方向分開臀大肌、臀中肌，由臀小肌、梨狀肌間隙進入顯露髖關節囊、梨狀窩。于梨狀窩偏外0.5 cm左右處開口，干骺端使用鉸刀進行近端擴髓，髓腔銼進行遠端擴髓，擴髓至術前測量預計的假體位置。截斷股骨頸，將2枚螺紋針交叉打入股骨頭后取出。撐開關節囊，確定經皮通道，將髖臼銼連桿從股骨后方約1 cm處經通道進入。依次磨銼髖臼直至合適大小。常規植入髖臼杯、內襯、股骨柄假體、股骨頭。復位后從各個方向活動人工髖關節，觀察假體適配度、髖關節活動滿意后徹底止血，反復沖洗術區，留置引流管。逐層縫合關節囊、筋膜、皮下組織、皮膚。傳統組：以股骨大轉子為中心，起自大轉子后下方，平行于股骨干長軸，做髖后外側弧形切口 10～15 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，牽開臀大肌與闊筋膜，暴露外旋肌群。內旋髖關節切斷外旋肌群和部分股方肌，暴露后側髖關節囊。切開后外側關節囊完成HA，方法同Super-Path組。2組術后均常規給予抗感染、抗凝治療。于術后24～48 h拔除引流管，患肢穿防旋鞋，逐步進行床上功能鍛煉、下床活動、負重訓練等。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：切口長度、術中出血量，以及術后下地時間、住院時間。(2)術后并發癥：脫位、感染、下肢DVT、慢性疼痛。(3)創傷應激因子水平：術前、術后6 h采集患者靜脈血4 mL，以 3 000 r/min離心 10 min，取血清，-70℃凍存待檢，采用放射免疫分析法測定血清醛固酮(ALD)、皮質醇(COR)水平。(4)髖關節功能：術前及術后1、3、6個月使用Harris評分評估患者的髖關節功能。包括疼痛、活動度、功能(步態、功能活動)、畸形等，共100分。評分越低，髖關節功能越差。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標Super-Path組的切口長度、術中出血量均小于傳統組，術后下地時間、住院時間短于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.3并發癥發生率Super-Path組并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發癥發生率比較[ n(%)]

2.4血清創傷應激因子水平術前2組患者的血清COR與ALD水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后6 h 時，2組患者的血清COR與ALD水平均高于術前，但Super-Path組患者的血清COR與ALD水平低于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的創傷應激因子水平比較

2.5髖關節功能術后1個月、3個月Super-Path組Harris評分高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術前后的髖關節功能比較分)

3 討論

內固定與HA是目前臨床治療FNF的主要手段，但基于老年FNF患者存在骨質疏松、關節退變，以及長期臥床導致的諸多并發癥等問題，對符合相關指征的老年患者，越來越多的學者推薦實施HA，以避免遠期并發癥與二次手術的風險[4-6]。

HA可通過傳統后外側入路和Super-Path入路施術。經外側入路雖手術效果肯定，但需切除部分髖關節囊與外旋肌群，故具有創傷較大，影響髖關節穩定性，不利于患者術后恢復等不足[7-8]。隨著微創外科的發展，采用Super-Path入路實施HA，在保留傳統后外側入路優點的基礎上，經臀中肌、臀小肌、梨狀肌間隙在關節囊上方進入髖關節，不但可減輕手術創傷、完整保留關節囊、對軟組織損傷較小，而且易于保護重要的血管、神經[9-10]。本研究中，Super-Path組的切口長度、術中出血量小于傳統組，術后下地時間、住院時間短于傳統組，并發癥發生率低于傳統組，差異均有統計學意義。充分表明，經Super-Path入路實施HA，有利于優化圍術期的各項指標。

HA創傷及其產生的疼痛刺激，可引發神經內分泌功能紊亂，導致機體大量應激因子活化，由腎上腺皮質分泌出大量的COR與ALD，促進炎癥介質活化，進而刺激應激反應，形成惡性循環[11-12]。本研究結果顯示，雖然術后6 h時2組患者的血清COR與ALD水平均較術前升高，但Super-Path組患者升高的幅度顯著小于傳統組，差異有統計學意義。說明Super-Path入路因保留了髖關節外旋肌群，未破壞髖關節后方穩定性，故有利于抑制術后創傷應激反應程度。

我們比較了術前及術后1個月、3個月時2組患者的髖關節Harris評分。結果顯示，2組患者的髖關節Harris評分均較術前顯著改善，其中Super-Path組患者的改善效果優于傳統組，差異有統計學意義。說明經Super-Path入路實施HA由于保留了外旋肌群，術中無需髖關節脫位，患者術后能更早進行功能鍛煉，故更利于促進髖功能恢復。

綜上所述，與傳統后外側入路比較，Super-Path入路實施HA治療老年FNF患者，可優化圍術期指標，降低并發癥發生風險，并有助于緩解機體術后的創傷應激反應，進而促進患者髖關節功能恢復。但應嚴格掌握手術適應證，對過度肥胖、術中顯露關節困難的患者，以及有髖部手術史的患者，建議采用傳統后外側入路手術，以避免潛在風險。