加速康復外科用于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術患者的效果

張瑩瑩 路瑩瑩

河南確山縣人民醫院婦科 確山 463200

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是依據循證醫學證據，通過開展專項健康教育、積極預防和減輕術中及術后應激反應、加強術后疼痛管理、不限制飲食和早期腸內營養支持及活動等一系列優化和完善的措施，以減輕患者的心理與生理創傷應激，從而達到快速康復和降低醫療費用等目的。近年來在我國婦科手術的圍術期已開始探索實踐，但總體上尚處于起步階段，滯后于胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科、骨科、泌尿外科及乳腺外科等多個領域[1-2]。本研究擬評價ERAS理念用于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的安全性和有效性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。選擇2019-07—2021-06在本院婦科行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術治療的80 例患者。納入標準：(1)術前均明確診斷且符合擇期腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的指征。(2)手術過程順利，無中轉開腹。排除標準：(1)合并嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器病變，以及神經、血液、內分泌、自身免疫等系統疾病和惡性腫瘤患者。(2)中、重度營養不良患者。采用隨機數字表法分為2組，各40例。

1.2方法ERAS組采用ERAS路徑管理，對照組采用傳統路徑管理。均由同一醫療小組的手術醫師、護士及麻醉師實施。

1.2.1 常規路徑管理 (1)術前：醫生確定手術方案，患者常規簽署手術知情同意書。術前1 d行手術區域備皮，清潔臍部。術日清晨清潔灌腸，術前12 h禁食，術前6 h禁飲。(2)術中：采用全身麻醉。室溫維持在23℃～25℃，術中所用液體不進行加溫處理。術中開放性液體輸注，對輸液量無嚴格要求，維持血流動力學穩定。(3)術后：常規按需給予阿片類藥物止痛，或單純靜脈自控鎮痛。留置尿管1～2 d和腹腔引流管1～3 d。術后臥床，6～8 h后可適當床上翻身活動，術后24 h后根據患者意愿盡早下床活動。肛門恢復排氣后予以少量流質飲食，逐漸過渡為半流食直至正常飲食。

1.2.1 ERAS組 (1)術前：由手術醫生、護士及麻醉師向患者及其家屬詳細講解有關卵巢囊腫、腹腔鏡手術的基本知識，以及ERAS的方案和配合方法。加強心理輔導，使患者保持良好的精神與心理狀態。術前晚不常規灌腸。術前6 h禁固體飲食，術前3 h禁流質飲食。手術前2～3 h口服 10%碳水化合物溶液 250～300 mL，不清潔灌腸。(2)術中：切皮前15 min，靜滴氟比洛芬酯1 mg/kg預鎮痛。術前30 min使用暖風機及充氣式升溫毯進行預保溫[3]，加用保溫毯或墊。輸液或沖洗液預先加熱至37℃備用，維持核心體溫36℃～37℃。在維持患者生命體征正常的情況下，使用平衡晶體控制性輸液。(3)術后：切口縫合后，應用0.5%羅哌卡因 5 mL對各切口行局部浸潤，并聯合靜脈自控鎮痛泵和非甾體類抗炎藥物(NSAID)鎮痛。留置引流管者，腹腔引流<100 mL/d，拔除引流管。術后4～6 h拔除導尿管。術后3～4 h 可咀嚼口香糖。術后4 h開始進流質飲食，肛門排氣后進食半流質，24 h后無明顯惡心、嘔吐、腹脹等異常，即可恢復正常飲食。術后清醒后即鼓勵患者開始床上活動四肢，6～8 h開始逐漸下床活動。(4)預防術后惡心、嘔吐的用藥干預：麻醉誘導前地塞米松 10 mg 靜滴，手術結束前 15 min 格拉司瓊 3 mg 靜滴。術后限制靜脈輸注液體量[4-5]。

1.3觀察指標及評價標準(1)圍術期指標：手術時間，以及術后首次下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間、各時間點的視覺模擬評分法(VAS)評分(0表示無痛，10代表最痛)和住院費用。(2)術后并發癥：惡心、嘔吐，腹瀉、腹脹，肺部感染，下肢深靜脈血栓形成(DVT)。

2 結果

2.1基線資料2組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標2組患者的手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。ERAS組患者術后首次下床活動時間、肛門排氣時間和住院時間均短于對照組，各時間點的VAS評分和住院費用均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.3術后并發癥ERAS組術后并發癥低于對照組， 差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥比較[ n(%)]

3 討論

卵巢囊腫是常見的女性生殖系統疾病，好發于育齡期婦女，多為良性病變，手術是臨床首選的治療手段，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術因具有微創性好、術后恢復時間短和療效確切等優勢，已成為目前治療卵巢囊腫的首選術式[6]。但其要求術前較長時間的禁食、禁飲及清潔灌腸，以減少術中發生反流誤吸的風險和術后惡心、嘔吐、腹脹的發生率。不但增加了患者心理及生理不適感，同時還增加了胰島素抵抗而引起高血糖和免疫力低下等；也是術后感染的一種危險因素。傳統的術前談話和簽字，可加重患者對手術效果、術中及術后疼痛和并發癥的擔憂，均可使部分患者產生抑郁、焦慮情緒和緊張、悲觀、恐懼等不良心理，從而增加應激反應，對手術的順利進行和術后康復造成影響。基于此，我們開展本項小樣本前瞻性研究，旨在評價ERAS理念用于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的安全性和有效性。結果顯示，ERAS組患者的術后首次下床活動時間、肛門排氣時間和住院時間均短于對照組，各時間點的VAS評分、總住院費用和術后并發癥發生率等指標均低于對照組，差異均有統計學意義。應用效果肯定。分析其主要原因在于：(1)術前通過縮短禁飲食時間、加強心理疏導和健康宣教、口服碳水化合物、不進行術前灌腸等干預措施，能避免長時間禁食導致的蛋白質消耗和胰島素抵抗，減輕患者抑郁、焦慮、緊張等不良情緒，降低術后并發癥風險[7-8]。(2)做好術中保溫及術中、術后液體管理，術后盡量不留置或早期拔除腹腔引流管和尿管，并實施多模式鎮痛措施，預防性使用格拉司瓊預防惡心、嘔吐。不但避免了術中低體溫和機體應激反應引發的相關并發癥，而且減輕了患者的術后疼痛程度、縮短了術后臥床時間、加快了胃腸功能恢復。從而促進了患者早期康復和縮短了住院時間[9-10]。

本研究的不足是樣本量較小、隨訪時間較短。故今后仍需繼續擴大樣本量并持續進行隨訪，以進一步分析ERAS方案中各個環節對患者康復的價值，并加強多學科協作，最終使患者獲得更好的快速康復效果。

綜上所述，ERAS用于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術患者，有助于促進術后胃腸功能恢復，減輕患者術后疼痛，降低術后并發癥風險，并可縮短住院時間，是安全、有效的圍術期管理措施。