肘關節鏡下關節松解術患者的康復護理

阮小燕, 鄭 軍, 盧耀甲, 費文勇, 張文君

(江蘇省蘇北人民醫院 日間手術病房, 江蘇 揚州, 225000)

肘關節作為鉸鏈式關節，較全身其他關節更容易發生僵硬[1]。臨床針對肘關節僵硬患者的主要手術治療方式為肘關節鏡下關節松解術[2]。肘關節鏡手術可有效恢復患者肘關節功能，提高肘關節活動度，改善預后[3]。但目前針對肘關節鏡手術后系統有效的護理規范尚未形成。術后康復護理可有效提高患者術后肘關節活動度，促進肘關節功能恢復，且患者滿意度較高[4-5]。但相關研究存在樣本量較少的局限性，使得最終結果可靠程度不高。故本研究通過進一步擴大樣本量深入探討，最終明確康復護理模式在肘關節鏡領域中的應用效果，并結合患者術前基本信息，進一步明確引起其術后肘關節活動度較差的原因，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年—2020年在江蘇省蘇北人民醫院行肘關節鏡下關節松解術患者86例為研究對象，所有患者圍術期行康復護理。86例患者中男44例，女42例; 平均年齡為(45.75±14.36)歲; 未婚9例，已婚72例，其他5例; 高血壓15例，糖尿病12例; 左肢患者35例，右肢患者49例，雙肢患者2例; 有外傷史18例，無外傷史68例。無外傷史患者中診斷為肘關節游離體患者15例，肘關節滑膜炎患者23例，肘關節僵硬患者30例。外傷史患者中診斷為尺骨鷹嘴骨折15例，橈骨頭骨折3例。

納入標準: 行單側肘關節鏡手術治療者; 此前無肘關節鏡手術史者; 知情同意，病歷資料完整者; 年齡18～80歲者; 麻醉方式均相同，術中使用相同材料，均為同一組醫生手術者。排除標準: 精神疾病、語言障礙患者; 骨結核、骨腫瘤等病理性骨折，嚴重骨質疏松者; 嚴重心、肺疾病患者，嚴重貧血者; 軟組織、血管、神經損傷，感覺障礙者。本研究通過醫院倫理審批(倫理號2021ky321)。

1.2 方法

1.2.1 術前護理: 患者手術前由責任護士與康復師共同評估基本情況，包括臨床基本信息、身體狀況(年齡、基礎病、肘關節活動度、Moya評分)。指導患者加強患側上肢肌肉訓練，如用力握拳、伸指訓練以及前臂、掌指關節的肌肉運動，使患者能夠了解和掌握正確的訓練方法，奠定術后主動肌力訓練的基礎。為每例患者制訂獨立康復計劃，包括術后12周內的被動康復鍛煉計劃[持續被動運動儀(CPM)、手法牽引訓練、靜態可調節支具]、主動鍛煉計劃(伸直訓練、屈曲訓練)等。責任護士負責向患者強調功能鍛煉的重要性，選擇合適的靜態矯正支具，講解并示范具體的鍛煉方法。

1.2.2 術中護理: 手術開始前，使用彈力繃帶自患側手指加壓包扎至前臂中上1/3，保持一定壓力。手術結束后取下彈力繃帶，從而降低術后腫脹程度。

1.2.3 圍術期鎮痛: 圍術期采用多模式聯合超前鎮痛方案。入院后，責任護士對患者進行鎮痛理念健康教育，消除患者對使用鎮痛藥的顧慮，讓患者認識到鎮痛對術后康復的重要性。術前3 d開始口服塞來昔布200 mg, 2次/d。術后協助患者取舒適體位，指導患者放松心情，進行深呼吸、慢節律呼吸等放松訓練以緩解疼痛。局部循環加壓冷療以減輕炎性水腫，緩解疼痛。術后可使用靜脈電子鎮痛泵。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況，中度及以上疼痛(VAS≥4分)可經肌肉或靜脈給予非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或阿片類藥物; 在進行被動康復鍛煉前2 h, 可口服NSAIDs, 鍛煉結束后冰敷患肢。

1.2.4 術后康復護理: ① 術后功能鍛煉。按照術前制訂的康復鍛煉計劃，由責任護士以及康復師指導完成。在術后24 h內予以制動。彈力繃帶將患肢固定至伸直位，懸掛手臂以抬高患肢，腋下放置軟枕，每30 min放下5 min。待麻醉恢復后指導患者行患肢指關節、腕關節活動。密切關注患者生命體征變化，警惕術后并發癥(如骨筋膜室綜合征、關節內血腫及尺神經損傷等)的發生。在術后1～4周，進行持續性被動活動、靜態可調節支具和手法訓練聯合的康復護理模式。根據患者疼痛、肘關節主動活動度以及患肢的腫脹情況設定CPM的治療角度。逐漸增大CPM治療角度至最大活動范圍。CPM治療過程中注意調整CPM機器高度，使患者肘關節高于心臟平面。囑患者整夜佩戴可調節支具并于睡前保持肘關節伸直位。于每日清晨調節支具角度，囑患者肘關節屈曲至痛點并保持15 min, 在能忍受的前提下增加支具彎曲角度。每日由責任護士與康復師對患者進行手法牽伸訓練，經過術后1～4周的康復鍛煉，促使患者被動活動度盡可能達到正常活動度。在術后5～12周，對患者進行被動以及輔助下的主動活動鍛煉。術后12周，逐漸加強患者主動活動鍛煉。術后 3 個月內，避免肘關節重負荷的屈伸勞動或體育活動。術后根據關節功能恢復隨訪結果進一步指導治療、康復鍛煉方案。② 局部冷療。患者手術結束送回病房，待患者麻醉蘇醒后，使用凝膠冰袋進行局部冰敷處理, 2次/d, 每次 30 min。自術后第1天起，康復鍛煉后均予以局部冰敷治療。冰敷方式是將凝膠冰袋經過包裹后置于肘關節處，冰袋自帶魔術貼，方便固定[6]。冰敷前告知患者及家屬相關治療方式以及注意事項，每15 min巡視1次，觀察、記錄患者血運，測量患肢皮溫，預防凍傷。

1.3 觀察指標

1.3.1 患肢腫脹程度: 于術后24、48、72 h和4、7 d評估患肢腫脹程度。測量方式為責任護士每日18時使用皮尺分別于尺骨鷹嘴處、尺骨鷹嘴上5 cm以及尺骨鷹嘴下5 cm處測量患者肘橫紋圍度，每個部位測量重復3次，取平均值。

1.3.2 患者疼痛程度: 于術后24、48、72 h和4、7 d評估患者疼痛程度。采用VAS評估患者疼痛程度。

1.3.3 肘關節功能: 于術前1 d、術后2個月記錄患者的肘關節功能。由2名康復師評估并記錄患者Mayo評分[7]。Mayo總分100分，主要包含4個方面內容: 疼痛45分; 運動范圍20分; 日常生活功能25分; 肘關節穩定性10分。

1.3.4 肘關節活動范圍: 于術前1 d、術后2個月記錄患者的肘關節活動范圍。由2名康復師評估并記錄患者活動范圍，通過固定量角器測量患者屈曲、伸直角度，每個活動度測量重復3次，取平均值。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 術后患者患肢腫脹度及疼痛評分

患者術后肘橫紋圍度、肘橫紋上5 cm圍度、肘橫紋下5 cm圍度以及VAS評分呈時間依賴性降低，差異有統計學意義(P<0.01)。術后72 h和4、7 d的肘橫紋圍度、肘橫紋上5 cm圍度小于術后24、48 h, 差異有統計學意義(P<0.01); 術后48、72 h和4、7 d的肘橫紋下5 cm圍度小于術后24 h, VAS評分低于術后24 h, 差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 患者患肢腫脹度及疼痛評分比較

2.2 術后患者活動度及功能恢復情況

患者術前1 d患側肘關節活動屈曲度為(56.51±8.61) °, 伸直度為(22.44±7.35) °; 患者術前1 d Mayo評分為(31.57±7.94)分。術后2個月，患者屈曲活動度大于術前，術后伸直活動度小于術前，差異有統計學意義(P<0.01); 肘關節功能較術前改善，差異有統計學意義(P<0.01)。相關性分析顯示，患者術后2個月的屈曲活動度與術前伸直活動度呈負相關(Rho<0,P<0.01), 與術前屈曲活動度呈正相關(Rho>0,P<0.01)。無外傷史患者、高血壓、糖尿病患者術后肘關節活動度恢復程度低于有外傷史、無高血壓、無糖尿病患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 患者術前信息與術后屈曲恢復的分析

表3 患者術前信息與術后伸直恢復的分析

3 討 論

本研究回顧性分析行康復護理的肘關節鏡下關節松解術患者的術前、術后信息，結果顯示，康復護理可有效緩解患者術后早期疼痛以及患肢腫脹程度，有利于患者術后肘關節活動度以及功能的恢復。患者術后活動度的恢復與患者術前活動度、年齡密切相關。無外傷史、高血壓、糖尿病患者術后肘關節活動恢復較差。

肘關節作為屈曲關節，周圍有多條韌帶環繞[6]。在各種創傷及炎癥因素下，極易造成關節的僵硬與攣縮。肘關節鏡手術在松解關節的同時也給肘關節帶來了一定程度的創傷[8]。肘關節鏡術后關節活動、功能恢復欠佳可直接影響患者的預后效果。研究[9]顯示，在經過康復護理后，患者術后的屈曲活動度恢復顯著, Mayo評分也顯著提高，提示康復護理模式在肘關節鏡手術中具有廣闊的應用前景。但既往研究均為小樣本研究，因此需擴大樣本統計分析。本研究結果顯示，在術后2個月，患者的肘關節屈曲、伸直活動度較術前顯著恢復。同時，康復護理有助于減輕患者術后早期的腫脹程度以及疼痛。

肘關節作為人體較為重要的關節之一，其活動度受多種因素的影響[10]。患者的年齡、病程、基礎病等均為患者術后活動度的影響因素[11]。本研究初步探討肘關節鏡術后活動度與年齡、術前活動度的相關性，結果顯示，術前活動較差患者的術后活動度恢復較差。分析原因，老年患者術后活動度恢復較差與其自身存在關節退變、關節間隙狹窄以及骨贅形成具有密切關系[12]。術前活動度差的患者主要是由于術前肘關節內已存在廣泛粘連，關節內瘢痕更為廣泛，因此術后活動度恢復較差[13]。本研究對患者的基礎信息進行分析，結果顯示高血壓、糖尿病患者、術前無外傷史患者術后恢復程度較差。分析原因為: 術前無外傷史患者關節僵硬的主要原因為關節內瘢痕粘連的形成，而外傷史患者術前關節活動度差的原因主要為局部的炎癥反應以及疼痛[14]。在經過手術治療后，瘢痕粘連患者更容易再次形成瘢痕，從而影響患者術后肘關節功能及活動度的恢復[15]; 高血壓、糖尿病患者全身炎癥反應程度較無基礎病患者顯著加重，進一步促進肘關節局部炎癥反應的加劇，從而影響關節活動度的恢復[16-18]。本研究認為，在對肘關節鏡下關節松解術患者進行康復護理的過程中，需要嚴格控制患者血糖以及血壓，從而有效提高康復護理的效果。但本研究存在一定的局限性: 首先，本研究為系統性病例回顧研究，證據等級不高；其次，本研究隨訪周期較短，對患者遠期恢復并沒有進行有效評估。本研究擬后期建立臨床隨機對照，明確康復護理模式的具體應用效果。

綜上所述，康復護理模式可有效提高肘關節鏡下關節松解術患者術后的肘關節功能以及活動度，同時可有效降低肘關節的腫脹、疼痛程度。術前活動較差患者、無外傷史以及有高血壓、有糖尿病患者的術后活動度恢復較差，需進一步提高該群體患者的康復護理意識。