縣域緊密型醫共體運行機制研究報告*
——以三明市尤溪縣為例

楊孝燈,黃晨晶

(1.福建省醫藥衛生體制改革研究會基層醫改專業委員會，福建省三明市 365100；2.尤溪縣中醫醫院，福建省三明市 365100)

2021年10月29日，國家衛生健康委辦公廳印發《關于推廣三明市分級診療和醫療聯合體建設經驗的通知》，總結推廣三明市分級診療和醫聯體建設的典型經驗。尤溪縣作為全國公立醫院綜合改革示范縣，2017年4月建立縣域健康管護組織——總醫院，實現縣域公立醫療機構一體化管理。本文以尤溪縣總醫院為藍本，收集三明市以及尤溪縣緊密型醫共體相關數據資料，歸納影響總醫院機制運行的關鍵因素，綜合評價其建設和效果，總結尤溪縣縣域緊密型醫共體建設經驗，為全國縣域緊密型醫共體建設工作提供參考和建議。

1 政策機制背景

1.1 國際經驗探索

世界衛生組織(WHO)最先提出“整合的衛生服務”概念[1]。2015年WHO發布《整合戰略報告》中，提出醫療衛生服務的整合，是以人為中心的，整合了疾病預防、診治、健康保健和健康促進等服務，根據健康的需要，協調各級各類醫療機構，向全體人群提供終生連續的健康服務。隨著人口老齡化問題和疾病負擔的不斷加重，為了減少衛生體系碎片化、低價值的問題，20世紀末，世界多國開展了對整合型醫療衛生服務體系的探索，建立整合型醫療服務體系是世界各國衛生改革的趨勢。美英已形成成熟的整合型醫療服務體系，其模式經驗與三明市進行醫共體建設的經驗在一定程度上存在同質性，通過對其發展的脈絡進行梳理，總結對比其中的關鍵措施，對完善三明醫共體運行機制工作可起到有力的參考作用(見表1)。

表1 整合型醫療衛生體系模式特點[2-4]

1.2 尤溪縣政策探索歷程

尤溪縣醫共體建設探索經歷了三個階段(見表2)，其先后組建了以代管制為主的松散型醫聯體和以托管制為主的半緊密型醫聯體，因仍然破除不了各級醫院“以治病為中心”的問題，2017年開展縣域緊密型醫共體建設。2021年10月，根據三明市委市政府《三明市實施“六大工程”推進醫改再出發行動方案》，實施全民健康管護體系完善工程，醫共體所有成員單位人、財、物、事、績、管全部上收總醫院負責，進一步完善責任共擔、利益共享的高度統一的緊密型醫共體。

表2 尤溪縣探索縣域醫共體建設歷程梳理

2 主要做法和經驗

2.1 完善健康責任體系

2.1.1 強化政府健康責任。成立以縣委“一把手”為組長的健康負責制工作領導小組，縣醫改領導小組、醫管委承擔領導改革、政府辦醫、監管公立醫院資產運行等責任，建立了一套“硬件建設靠政府，醫院運行靠自身”的政府投入保障機制。財政投入由改革前的0.25億元提高到2020年的1.12億元，年均增長21.94%。

2.1.2 完善醫保保障體系。2017年起，實行縣域內醫?；鸢慈祟^按年度總額打包支付；2018年1月1日起，實行C-DRG住院全病種定額付費，即住院費用按疾病診斷相關分組(C-DRG)收付費改革。參保人員在全市范圍自主選擇醫聯體，按照“錢隨人走”的原則，倒逼總醫院規范化經營、精細化管理、團隊化運作，進一步提高醫保基金使用的健康效益，縣域醫?；饘崿F結余(見表3)。

表3 縣域醫?；鸾Y余情況(億元)

2.2 完善健康管護體系

2.2.1 組建縣域緊密型醫共體。以縣級醫院為龍頭，按照“一套班子、兩塊牌子、兩套財務、一體管理”的模式，實行黨委領導下院長負責制、唯一法人制。設立縣總醫院鄉鎮分院、公辦村衛生所，縣鄉村實行人事、財務、藥耗、業務、績效、信息、中醫藥“七統一”管理。

2.2.2 探索醫防融合工作機制?？h級層面，成立以縣委、縣政府分管領導分別為組長、副組長的醫防融合領導小組，公立醫療衛生機構人員組成的“醫防融合辦公室”，推動基本醫療和基本公共衛生人員、資源、服務、信息“四融合”。總醫院成立全民健康管理部(站)、中醫藥健康管理部(站)，統管基層基本醫療、基本公共衛生、中醫藥傳承創新等業務，成立4個慢性病管理中心(高血壓、糖尿病、肺結核、嚴重精神障礙)，將患者按照“分類、分標、分級、分片”納入縣鄉村“一體化”管理。

2.2.3 提升醫療健康服務能力。明確縣鄉村三級醫療機構功能劃分和定位，設置外科、內科、綜合科大專業組組長，整合縣鄉村醫療資源，分析近三年縣外轉診前十名病種，統一規劃縣域內?？瓢l展。村所成立尤溪縣鄉村醫生服務中心，按照“縣管鄉聘村用”，實行鄉村醫生激勵政策和管理機制。2020年基層醫療衛生機構門診量占門診總量的70.81%，縣域內就診率達94.52%，群眾就醫難題得到改善，百姓看病負擔有所減輕。

2.2.4 加快信息中心建設。縣域內運用遠程醫療系統，完成遠程醫學影像、心電、檢驗、急診會診、在線專家門診、中醫藥+互聯網等12大中心建設，搭建醫共體人事、財務、藥械、業務、績效、信息、養老“七統一”管理平臺，全縣醫療資源互聯互通互用(見表4)。

表4 2017—2020年尤溪縣總醫院信息系統應用例數

2.2.5 創新績效動力系統。尤溪縣善于抓住薪酬制度“牛鼻子”的作用，改革以來，一路推進績效薪酬制度改革。2013年，由市委市政府牽頭推行院長年薪制，2015年率先在尤溪縣實行“全員目標年薪制，年薪計算工分制”，醫務人員薪酬與醫院經濟收入脫鉤，職工薪酬通過工分制考核兌現。2019年，總醫院將工分制績效分配辦法延伸到鄉、村兩級醫療機構。2020年由總醫院統一核算、統一發放縣鄉村三級醫療機構職工薪酬。2021年貫徹執行三明市委市政府公立醫院薪酬制度完善工程，建立“以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現”的全員崗位職責年薪制，醫院人員薪酬與崗位工作質量掛鉤，縣鄉村年薪制全覆蓋，醫務人員收入顯著提升(見表5)。

表5 不同職稱醫師隊伍平均年薪(萬元)

2.2.6 傳承創新發展中醫藥事業。尤溪縣總醫院實施中醫藥人員、中藥、業務、績效、信息化“五統一”管理，中醫人員實行“縣聘鄉用”，由總醫院統一聘任，根據實際統籌分配到基層服務一定年限，考核合格后可調動到縣級醫院工作，與省中醫藥大學建立戰略合作關系，“校聘縣用”中醫藥人才，邀請省級醫院專家到中醫院坐診，開展指導工作，提高縣級中醫藥服務能力。

3 建議與思考

3.1 醫共體內成員單位功能定位需清晰明確

縣級醫院作為縣域緊密型醫共體建設的龍頭單位，對下屬衛生院和公辦村衛生所通過派駐專家、技術幫扶等舉措，提高下屬單位醫療服務能力，但縣級龍頭單位也普遍存在著人才資源不足、信息化滯后等情況，資源緊張，利益存在交織與沖突，影響醫務人員的積極性、創造性。要進一步做實區域健康管護體系，將醫共體所有成員單位人、財、物、事、績、管全部上收總醫院負責，進一步明確醫共體內各醫療衛生機構的功能定位，明確縣域內不同層級醫療衛生機構的診療范圍、分級診療的標準等，合理配置醫療資源，真正實現縣鄉村人財物一家人、一本賬、一體化管理。

3.2 健全完善政府監管體系

從緊密型醫共體建設歷程可以看出，政府在醫共體建設探索中發揮主導作用，政府部門應以激發縣域醫共體發展動力、提高縣域醫共體運行效率為政策目標，需打破行政、財政、人事方面的壁壘，賦予總醫院內部人事、副職推薦、薪酬分配、經營和財務管理等辦醫自主權，充分調動醫共體內的資源，提升改革措施的執行力度，同時需要通過財政、人事、價格、醫保、薪酬等手段發揮政府監管作用[5]，建立強而有力的政府辦醫責任體系。通過政府領導聯合各部門健全績效監測評價體系，衛生健康管理部門應作為政府監管體系的主體，需明確衛生健康管理部門的監管職權，強化衛生健康行政部門的監管力度，構建健康監管機制，設置以健康為導向的健康績效、健康管理、健康促進指標，由衛健主管部門推進醫防協同融合一體化服務模式，實現防、治、管無縫銜接。