基于DRG/DIP支付方式改革下醫用耗材管理應對策略

劉婷，楊永，賀佳彥，陳麗

(南通大學附屬醫院醫學裝備處，江蘇省南通市 226001)

隨著醫療科技的發展，醫用耗材在品規、功能、質量上得到大幅提升，促進了臨床醫療服務水平的發展，醫用耗材在醫療成本構成中占比也不斷攀升。有數據統計，醫用耗材成本約占醫療成本1/4[1]。2021年11月26日，國家醫療保障局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，該支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。隨著付費改革的臨近，醫用耗材成本管控已成為各大醫院醫療成本管控的重中之重，醫用耗材管理水平高低將直接影響其醫療質量和運營效率，甚至是醫療機構未來的發展。

1 DRG/DIP付費及醫用耗材管理現狀

1.1 DRG/DIP支付方式介紹

DRG(Diagnosis Related Groups)即疾病診斷相關分組，系統根據患者年齡、性別、住院天數、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素，把病人分入診斷相關組打包治療[2]。DIP(Diagnosis Intervention Packet)即按病種分值付費，是基于大數據挖掘通過組別定位及付費標準建立了統一的標準體系及資源配置模式，能客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范[3]。

DRG/DIP支付方式的運用不僅可以有效控制醫療費用不合理增長，降低醫保部門的管理難度，緩解醫保的支付壓力，實現醫保患三方共贏和推進分級診療促進服務模式轉變，而且有利于宏觀預測和控制醫療費用，規范臨床路徑管理，提升醫療質量，提高人民群眾滿意度。這兩種支付方式都對醫院經營管理提出了更高、更精細化的要求。

1.2 醫用耗材管理現狀

1.2.1 耗占比居高不下。從目前醫療成本結構來看，可計價類高值醫用耗材是當前主要醫療成本項目，大多數醫院整體醫用耗材費用支出占比超過80%，是影響病種組醫用耗材成本的主要因素[4]。另外，據統計，全國西醫三級醫院2019年耗占比為17.76%，2020年耗占比為20.65%，較2019年耗材占比上升2.89個百分點[5]。耗占比居高不下的主要原因在于近年來微創手術的興起以及感染管理的要求，醫用耗材多注冊為一次性使用產品。調查顯示，醫院規模越大耗占比越高。而我國醫院內部控制管理機制建設起步較晚，推行效率慢,執行力弱，對耗占比的控制收效甚微。

1.2.2 信息化平臺不完善。醫用耗材管理包括耗材準入、庫房管理、物流配送等多個環節。隨著管理要求的提高，醫院逐步引入信息系統，如庫房管理系統、物流配送SPD系統、試劑管理系統等，這些系統普遍存在以下問題：(1)系統間相互獨立。醫院信息系統(HIS)大多由第三方軟件公司開發，后期維護成本高，效率低，難以滿足醫用耗材日漸精細化的管理要求。大部分醫院的耗材管理并行有兩個或以上系統，且系統之間信息未做到互聯互通。(2)重要功能缺失。大部分信息系統缺少醫用耗材監管分析模塊，供應商管理環節，無法科學系統地對耗材的庫存情況、科室使用情況進行實時動態監督和分析。(3)與HIS收費系統未關聯。目前，大部分醫院的耗材管理信息系統的出入庫明細與HIS收費信息脫節，無法進行雙向追溯，漏收費、錯收費的狀況時有發生[6-8]。

1.2.3 監督管理機制不健全。醫療機構對醫用耗材的監管是醫院層面的統籌管理，而管理制度由各家醫療機構自行制定，缺少閉環的全生命周期管理，重要環節的監管往往流于形式，疏于專業。如醫療機構的耗材準入論證環節，醫用耗材的專業性較強，行政管理部門往往較難控制醫用耗材的真正使用情況，對新引進耗材的必要性、緊急特殊手術申請使用醫用耗材的急需性以及是否存在可替代產品等較難準確把握，往往只是形式化地走完論證審批流程，促使一些醫用耗材過量或超范圍使用情況時有發生。部分原因在于現階段醫院的醫療器械管理部門地位普遍較低，話語權較弱，在醫用耗材的準入管理、使用管理等過程中往往處于被動管理。其次，與醫用耗材管理委員會之間的責任不明確，權責不分明，對耗材的監管容易出現盲區[9]。

1.2.4 管理人員頻繁更換。醫療器械管理崗位由于存在廉政風險，行政管理人員更換頻繁。而醫用耗材管理實際是專業性強、瑣碎性事務多的崗位，需對國家法律法規、行業政策、專業知識、歷史情況有所掌握，頻繁更換管理人員容易造成信息斷層、相關專業知識匱乏等現象。在管理標準、耗材管理制度、操作流程不完善的情況下，管理人員容易依靠經驗管理，相同問題不同人管理下會有不同的處理方式，使醫用耗材管理工作無規范可循，也難以形成統一的執行標準[10]。

2 DRG/DIP支付方式對醫用耗材管理的影響

2.1 耗材帶量采購，耗材價格持續降低

支付改革會徹底改變醫療機構的收入結構、結余方式。近年來國家醫保局帶頭對一些高值耗材進行多輪集中采購談判，來控制醫用耗材價格虛高，促使耗材價格下降，回歸合理水平，整體降幅非常明顯。除此之外，各省際建立陽光采購平臺，實行價格聯動。部分跨市醫療機構成立采購聯盟，價格共享。在DRG/DIP支付方式的推動下，醫用耗材價格會繼續下降，尤其是不可計價類耗材以及檢驗類試劑。

2.2 耗材遴選準入標準體系趨于統一

耗材遴選、準入是醫療機構應對DRG/DIP控費的首要環節。醫院在耗材入院采購環節會主動選擇醫保目錄內臨床效果好、經濟效益兼具的產品，目錄外產品使用比例將大幅下降。對于不可單獨計價的手術器械等首選目錄內可重復性使用產品來替代一次性使用產品，以有效控制醫院成本。耗材遴選、準入標準體系建立是各家醫療機構在國家法律法規基礎上結合自身實際情況以及現有工作流程，在醫保支付方式改變后的重點建設內容，來滿足各家醫療機構的戰略發展需要。只有形成統一、科學、可行的標準體系，才能保證醫療機構的可持續發展。

2.3 監管體系逐步健全，進行使用評價

完善的監管體系是規范化診療的有力保障。耗材監管的最終目的是為了其在臨床診療過程中的合理使用，避免造成不必要的浪費，也能為耗材管理提供循證依據。DRG/DIP支付形勢下的耗材監管將更加嚴格，2019年國家衛健委要求二級及以上醫療機構成立醫用耗材管理委員會，對耗材的采購、儲存、使用、追溯、檢測、評價、監督等全過程進行有效組織實施與管理[11]。醫用耗材管理委員會負責定期對全院耗材整體使用情況、重點科室使用情況、相關醫生使用情況，組織專家對耗材使用的性價比、超范圍使用情況、使用效果進行評價、監管。重點監控高值耗材和手術室耗材使用。根據監管結果和不良事件上報情況，及時進行管控，從而優化醫院整體耗材結構。

2.4 醫用耗材信息管理系統功能日益完善

推行DRG/DIP支付首要條件是信息化建設，這對醫院整體信息化水平要求很高。建立完善的醫用耗材信息管理系統也是醫院精細化管理、成本核算與成本控制的基礎。耗材出入庫的數量，臨床耗材的領用、消耗，收費部門的結算數據都需要統一平臺，信息匹配，成本核算將細化到單元。系統越強大，精細化管理才能越到位。支付變革的背景下各醫療機構必將利用各種先進的信息手段，升級細化現有的管理系統，促使每一個環節做到精準化、模塊化、大數據化和安全化，以提高醫療服務質量的可操作性和高效率。

3 DRG/DIP支付方式改革下醫院醫用耗材管理應對策略

公立醫院發展重點都放在醫療業務和醫療水平的提升上，醫院內部控制，特別是醫用耗材的管理水平相對落后，傳統的耗材管理模式在DRG/DIP支付下會嚴重影響醫院運營效率。為了使醫院耗材管理效果明顯，高效地完成其在支付方式改革背景下的管理工作要求，滿足耗材精細化管理發展需要，則需要考慮不同的應對策略。

3.1 強化管理意識

在DRG/DIP付費模式下，醫用耗材管理是當前醫院管理中必須認真思考的一個重要環節。醫院管理者要轉變傳統的思想觀念，樹立起先進的管理理念，正確理解DRG/DIP付費的真正內涵，對現有的資源進行優化配置，對關鍵的環節進行重點管控，這樣才能在實施DRG/DIP付費過程中對全局較好地進行把握。

在管理中，要意識到耗材管理部門的重要性，不能把耗材管理部門僅僅作為后勤服務保障部門，要打破“臨床說了算”的局面。在成本控制方面，安排專人定期查看平臺上各省市及各醫院的最新議價，定期與本院供應商進行商務談判，最大程度下降醫院的采購價格。對現有的耗材定期優選可替代產品，嚴格病種成本核算。臨床科室層面要加強科室耗材使用流程管理，確保無超范圍使用，使用記錄詳細完整。醫用耗材管理委員會也要定期開展監督、評價等工作。

3.2 完善醫用耗材管理體系

DRG/DIP下醫院在提升醫療服務的同時，為了提升管理效率，保持良好的運營狀態，必須建立起與其發展相匹配的科學管理體系。

3.2.1 完善管理制度。建立完善的耗材管理制度，包括耗材準入、遴選制度，耗材采購制度，耗材使用制度以及不良事件處置制度，耗材評價制度，內部控制等制度，并配套相應的細則，進行全面的規范化管理。

3.2.2 完善信息系統。建立財務部門、醫學裝備部門、臨床科室、醫務部、醫保辦、審計監察等部門的信息共享平臺，確保管理人員能夠及時掌握醫用耗材消耗、庫存、采購價格變動、收費價格變化等信息，及時完成價格數據庫的維護更新，確保信息的準確性。通過平臺共享，實現信息共享，確保收費與消耗一一對應，醫院能夠追溯。

3.2.3 建立健全耗材評價。醫用耗材管理對專業性、技術性要求較高，因此要建立一個由臨床使用專家、醫療器械技術專家、醫務部/門診部指導專家、紀檢監察監督專家組成的專家組，來對醫用耗材的準入及使用進行科學客觀的監督、指導、評價，完成監管。確保耗材的合理使用，降低耗材使用的自然損耗。

3.3 建立專業人才管理隊伍

由于DRG/DIP付費的復雜性，也涉及多部門間的共同協作，這些崗位都需要專業、有經驗的人員來完成，耗材管理崗位更是需要熟悉業務的專業人才。只有這樣才能做到高效率的成本管控，風險控制，靈活應變，科學管理。另外，也需要對相關人員進行定期培訓和教育，并培養后續的專業人才，形成專業的人才隊伍。

綜上所述，在不同應對策略的支持下，使醫院耗材管理工作開展更加高效，以應對DRG/DIP支付變革下醫院收入結構發生巨大變化的嚴峻形勢，為其科學發展中帶來更多的保障作用。因此，在未來提升醫用耗材管理水平，實現DRG/DIP支付方式變革的過程中，需要對符合實際需求的應對策略選擇進行深入思考和實踐，確保醫院耗材管理計劃實施的可行性、有效性，在技術層面上為其管理目標實現及思路拓寬等提供科學保障，避免對DRG/DIP支付方式改革效果產生不利影響。