三級公立醫院績效考核對日間手術發展的影響及改進策略研究*

董魁,王亞寧，孫斌

(1.山西省眼科醫院，太原市 030001；2.山西醫科大學公共衛生學院，太原市 030001)

2019年，國務院辦公廳印發的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中確定了“日間手術占擇期手術比例”成為三級公立醫院績效考核指標[1]。2021年6月4日，國務院辦公廳下發了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)明確指出：“推進醫療服務模式創新，大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例。”

國際日間手術協會(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS)推薦的日間手術定義是：病人在同一個工作日完成手術或操作并出院的，不包括那些在診所或門診進行的手術或操作[2]。1909年，小兒外科醫生James Nicoll首次提出日間手術概念，由于傳統診療習慣，而且無法保證術后的醫療安全和質量，當時沒有得到大力開展。目前日間手術在歐美發達國家占其擇期手術的70%以上[3]。20世紀90年代我國香港開展日間手術，日間手術由于住院時間短、床位使用效率高和住院費用較少等優勢，目前已經在我國部分大型醫院得到推廣和應用[4]。公立醫院績效考核工作的開展必然對日間手術的發展帶來巨大的影響[5]。本文以S醫院為例，在全面分析日間手術發展現狀的基礎上，結合公立醫院績效考核標準，從國家政策、運營管理模式、支付與補償方式等方面對日間手術發展中存在的問題進行研究，并提出對策意見。

1 國家三級公立醫院績效考核中日間手術考核指標的設計

1.1 日間手術績效考核指標計算方式

全國三級公立醫院績效考核的指標體系由4個維度(醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價)、14個二級指標和55+1個三級指標構成，其中26項為國家監測指標，“日間手術占擇期手術比例”屬于三級指標。日間手術是在日間手術室或住院部手術室內、麻醉狀態下完成的手術，指按照診療計劃患者在1日內入、出院完成手術或介入治療(不包括門診手術或門診介入治療)，因病情需延期住院的特殊病例，住院時間不超過48個小時[6]。與其對應的擇期手術的概念是指可以選擇適當時機進行的手術，手術時機不影響治療效果，允許術前充分準備或術前觀察，然后再選擇時機施行手術[7]。指標“日間手術占擇期手術比例”為考核年度出院患者施行日間手術臺次數占同期出院患者擇期手術總臺次數的比例，計算方法如下：日間手術占擇期手術比例=日間手術臺次數/同期出院患者擇期手術總臺次數×100%，分子“日間手術臺次數”是指日間手術患者人數，即在手術室內、麻醉狀態下完成日間手術的臺次數，分母是指同期所有出院患者擇期手術的總臺次數。

1.2 國家三級公立醫院績效考核指標對日間手術發展的導向性

指標“日間手術占擇期手術比例”是以《進一步改善醫療服務行動計劃的通知》(國衛醫發〔2015〕2號)、《開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》(國衛醫函〔2016〕306號)、《進一步改善醫療服務行動計劃(2018—2020年)》(國衛醫發〔2017〕73號)文件為依據，指出符合要求的三級醫院，可以選擇在需要住院治療、診斷明確單一、風險可控、中小型擇期手術中開展日間手術，達到提高手術效率，縮短患者等待時間,從而進一步提高患者滿意度的目的。推進日間手術作為國家深化醫改的重要內容，要求在保障醫療質量安全的前提下，逐步擴大病種范圍，提升日間手術占擇期手術的比例，減輕患者經濟負擔，提高優質醫療資源的可及性，有效緩解患者“看病貴”“住院難”和“手術難”的問題，提升和改善患者滿意度。

2 S醫院日間手術的發展

S醫院是一家三級甲等眼科專科醫院，2013年4月，S醫院在全省率先開展日間手術醫療服務，于2017年9月啟用了全省首家眼科日間醫療中心，采用集中收、分散治的運行模式，由日間中心統一管理日間手術患者，日間手術流程包括手術預約、入院檢查、住院辦理、術前準備、術后留觀和術后隨訪等各項患者管理。眼科手術具有“短、頻、快”的特點，感染幾率低，護理相對簡單，患者全身情況相對穩定，手術以顯微手術為主、切口小等特點決定了其非常適合日間手術模式[8-9]。S醫院制定針對日間手術患者的醫囑和病歷，簡化手續，優化流程，逐步形成安全、高效、便利、優質的眼科日間手術服務模式[10]。2019年，全院日間手術量達8 302臺，占全院擇期手術量的33%，同比2018年增加了1個百分點，白內障日間手術占比達85%，同比2018年增加了44個百分點。日間手術模式已經推廣至全院所有臨床科室，涵蓋了國家衛生健康委推薦眼科日間手術目錄中的所有病種[11](見表1)。

表1 眼科日間手術病種及術式推薦目錄

以S醫院為例，在績效考核的政策實施背景下，日間手術的發展成效顯著，具體體現如下。

2.1 降低平均住院日

2019年全院平均住院日減少至4.92 d，同比2017年縮短了0.97 d，2021年已減少至3.67 d。

2.2 縮短患者住院等待時間

日間手術開展以來患者住院排隊等待住院和手術的時間也得到了有效控制，比如白內障科患者由原來住院等待時間1個月縮短到2019年平均等待1～2 d，視網膜科患者由原來等待住院1～2個月控制在1周左右，各專業病種的年手術量也有顯著增長，提高了工作效率。

2.3 節約醫療費用

單眼白內障醫保患者需要自付的費用由2 300元降低至1 200元左右，節省了約1 100元，同時省去了很多間接費用。

2.4 患者滿意度大大提高

日間手術開展實施以來，醫院收到了許多患者的積極反映和多封表揚信，得到了患者及家屬的高度贊揚。術后隨訪通過電話隨訪、短信隨訪等方式，隨訪制度的實施有效降低術后并發癥發生率，保證了醫療質量與安全。在2018年和2019年S醫院在全國三級公立醫院績效考核中該項考核指標均取得較好的成績。

日間醫療模式改變了傳統的就診流程，日間手術患者相比住院患者可以得到的醫療服務較少，由此帶來的醫療安全隱患應高度重視。眼科日間手術具有數量大、間隔時間短、周轉快的特點，易造成身份識別錯誤，同時對于年齡大的患者，存在跌倒、墜床等風險。出院后醫療服務滯后，手術患者在出院時還沒有完全康復，而且術前和術后的院外期間患者相對缺少醫療服務，患者的醫療安全難以保障，患者若出現并發癥很難被及時發現[12]。同時缺乏完善的質量評價體系，尚未確立統一規范的日間手術醫療質量評價的國家標準。因此，在全國公立醫院績效考核的背景下，建立完善日間手術質量評估體系，規范日間手術準入標準，開展日間手術精細化管理，在提高考核指標“日間手術占擇期手術比例”的同時，必須保障日間手術醫療質量與安全。

3 對策與建議

3.1 強化績效考核意識，形成日間手術管理架構

績效考核是常態化的重要工作，為重視和協調配合國家導向，各醫院應架構日間手術管理體系，醫院一把手作為醫院的績效考核總負責人，負責日間手術績效考核的整體工作部署，制定日間手術發展目標，各職能部門要分工協作落實考核指標任務，各臨床科室要按照制度標準嚴格執行。

3.2 加強日間手術政策引導，完善醫保支付制度

日間手術發展需要由政府、行業組織、醫療機構等多方力量共同促進。減少日間手術發展阻力，促進日間手術健康發展，完善相應醫保支付和報銷政策。醫保報銷政策在一定程度上決定了患者對手術方式的選擇，完善的政策可有效推進日間手術發展[13]。應結合我國日間手術發展的實際情況，針對日間手術從醫保支付方式和結算管理等方面，制定相應的醫保政策。

3.3 建立適宜的日間手術質量評價體系

日間手術管理模式多種多樣，醫療機構應根據自身情況，選擇適合各自醫院具體情況的管理和發展模式，建立結構合理、科學適用的日間手術評價指標體系，圍繞科室運行管理、醫療質量管理措施落實、醫師診療規范執行和患者滿意度等方面開展日間手術質量管理和效果評估，達到提升日間手術質量的目的，最終促進日間手術的可持續發展。

3.4 提升日間手術信息化建設

建立基于信息化的日間手術管理，是保障日間手術健康發展的基礎，信息平臺的建設可以保障日間手術高效運行，能夠使患者接受到精細化、程序化、標準化的日間手術醫療服務。同時，完善的信息平臺可獲得績效考核數據，為合理制定績效激勵方案和調動醫護人員的積極性提供了保障。基于電子病歷信息系統的臨床路徑質量管理可確保日間手術病歷及其患者醫療處置進程，提高眼科日間手術醫療質量和患者醫療服務體驗，促進眼科日間手術醫療服務管理向科學化、規范化、精細化發展。

3.5 探索日間手術績效分配方式，激發工作積極性

建立結構合理、科學全面的日間手術績效管理評價體系，不僅可以進行內部管控與效果評價外，還可用于橫向客觀評價，實現日間手術質量持續改進，最終促進日間手術健康可持續發展。圍繞科室運行管理、醫療質量管理措施落實、醫師診療規范執行和患者滿意度等方面開展日間手術質量管理和效果評估，從績效分配方面進行傾斜，調動醫務人員積極性，促其主動開展日間手術，保障日間手術更加平穩有序地開展[14]。

4 小結

日間手術是三級公立醫院績效考核的內容之一，醫院要以公立醫院績效考核為推手，提升考核成績為目標，落實考核指標導向要求，提高日間手術占比，提升醫療服務效能與品質；衛生主管部門應強化對日間手術政策引導與扶持，構建統一的日間手術質量評價標準，在強調“日間手術占比”的同時，提升日間手術發展質量，推動公立醫院高質量發展。