以醫(yī)療糾紛案件為視角淺議精神科醫(yī)療風險管理

杜文志，何敏

(內蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心/內蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院/內蒙古自治區(qū)腦科醫(yī)院行風建設與醫(yī)患關系辦公室，呼和浩特市 010010)

2013—2020年裁判文書網共檢索出精神科醫(yī)療糾紛案件75例，其中醫(yī)院勝訴19例、敗訴56例，排除重復案件后，醫(yī)院敗訴49例。筆者將從這49例案件中梳理探討醫(yī)院精神科醫(yī)療技術管理、醫(yī)療質量管理、診療技術及操作流程等方面存在的問題和解決對策。

1 案件統(tǒng)計數據

1.1 地域分布

將49例判決賠付案件按照行政區(qū)域進行劃分，華東區(qū)15例、華北區(qū)10例、華南區(qū)6例、華中區(qū)6例、西南區(qū)7例、東北區(qū)3例、西北區(qū)2例(見表1)。整體來看，華東、華北地區(qū)較多，東北、西北區(qū)較少，與前期研究結果相似[1]。參考地域人口、經濟、文化等方面的因素，醫(yī)療糾紛與地域有一定的相關性。

表1 精神專科醫(yī)療糾紛案件地域分布

1.2 責任認定

在全部統(tǒng)計案件中，判決醫(yī)院承擔主要責任或全部責任的共14例，占總數的30.61%(見表2)。根據國家衛(wèi)健委2020年12月21日發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》第一部分前置條款中第三條第一款之規(guī)定：“發(fā)生定性為完全責任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。”此項為“一票否決”，即醫(yī)院在評審周期內發(fā)生完全責任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故將延期一年評審。延期評審期間，醫(yī)院原等級取消，按照“未定等”管理。由此可見，在醫(yī)療糾紛案件中負主要責任和全部責任的醫(yī)院在未來發(fā)展中會受到很大影響。

表2 精神專科醫(yī)療糾紛案件責任認定

2 案件原因分析

通過對49例案件的統(tǒng)計分析，引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因可歸為以下10類，下文將按照各類所占比例由大到小進行闡述(見表3)。

表3 精神專科醫(yī)療糾紛案件原因分析

(1)猝死。案件統(tǒng)計中，共有19例住院患者猝死，占案件總數的38.78%。其中11例猝死患者做了尸體解剖，尸檢結果5例為心源性猝死、4例為肺部感染、1例為肺梗、1例為膿毒血癥導致多臟器功能衰竭。國內研究顯示精神科住院患者猝死率為0.22‰～10.78‰[2]，國外研究顯示精神障礙患者猝死率為 0.84‰～7.90‰[3]，高猝死率是精神科醫(yī)療糾紛產生的重要原因之一。

(2)自殺身亡。案件統(tǒng)計中，共有6例住院患者自殺案件，其中精神分裂癥譜系5例，雙相情感障礙1例。精神分裂癥自殺率比一般人群高10.00%～40.00%[4-5]，又因患者發(fā)病不定，其自殺意念、自殺計劃、自殺行為經常讓身邊的人難以察覺。一項 meta分析顯示，中國精神分裂癥患者自殺觀念的終生患病率達 25.80%[6]，而自殺死亡的患者為 5.00%，還有25.00%～50.00% 的患者在一生中曾嘗試自殺[7]。故精神分裂癥住院患者自殺風險評估與干預尤為重要。

(3)醫(yī)療技術管理。案件統(tǒng)計中，共有5例醫(yī)療技術管理糾紛案件，患者年齡最小的14歲,最大的37歲，平均年齡23.8歲，患者行腦立體成像術后造成不同程度的癱瘓。醫(yī)院責任占比45.00%的為 1例，占60.00%的為 3例，占70.00%的為1例。

(4)骨折。國內某醫(yī)院研究顯示,精神病患者住院意外發(fā)生率為11.54%，骨折占1.85%[8]，是常見的精神科意外事件之一。

(5)惡性綜合征(NMS)。惡性綜合征是一種嚴重的抗精神病藥物不良反應，幾乎所有的抗精神病藥物均可引起，抗精神病藥的NMS發(fā)病率為0.02%～3.00%[9]，診斷不及時或處理不當可以是致死性的，死亡率20.00%～30.00%[10]。統(tǒng)計數據中，NMS共2例，1例死亡、1例癱瘓，故惡性綜合征是精神科臨床中重點防范風險之一。

(6)噎食。住院患者噎食是精神科常見急危事件之一，老年患者、長期住院患者、男性患者、精神分裂癥以及器質性精神障礙者比較容易發(fā)生噎食[11]。在統(tǒng)計數據中，有2例噎食案例，1例致死，1例成為植物人。

(7)護理管理。案件統(tǒng)計中，有2例精神科約束患者被同室住院患者毆打致死案件，醫(yī)務人員構成醫(yī)療事故罪，醫(yī)院承擔完全責任。精神科常用保護性約束等方法保護患者在興奮、躁動時的異常行為，避免造成患者自傷或傷害他人的后果。但是，在約束過程中保障患者安全尤為重要，是精神科醫(yī)護人員亟需重視的問題。

(8)實習人員、護工服務。2例因實習人員、護工服務產生的賠償案件，雖然只占總數的4.08%，但是依然需要引起醫(yī)療機構的重視。隨著我國精神衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，人民群眾對心理健康有了正確的認識，不再認為精神類疾病難以啟齒。各地精神衛(wèi)生機構逐漸成為教學醫(yī)院，實習生由于臨床經驗不足、缺乏溝通技巧、帶教老師管理不嚴等因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛案件，反映出醫(yī)療機構在實習生管理中的薄弱環(huán)節(jié)。此外，護工也是醫(yī)院工作中不可或缺的人員，但職業(yè)水平良莠不齊，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和管理，是引起醫(yī)療糾紛的潛在風險。

(9)病歷書寫。醫(yī)院病案質量在一定程度上能夠反映出醫(yī)療質量的整體水平。據相關報道：2020年法院對醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認定率為21.00%，較2019年的16.00%有所上升；病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責任比例受影響的案件占比為36.00%。一項研究顯示，病歷書寫質量可以防范醫(yī)療糾紛,降低糾紛率、差錯率、投訴率,降低不良事件的發(fā)生率,并且可以提高滿意度[12]。在該研究中，有1例因病歷書寫問題導致的賠償案例。

(10)臨床試驗。臨床試驗以醫(yī)學倫理學為契機，要求醫(yī)務人員自覺依法行醫(yī)、遵守醫(yī)學道德、規(guī)范臨床試驗、避免因臨床試驗侵害患者權益而導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，我國對此有明文規(guī)定。在該研究中，有1例因臨床試驗導致的賠償案例。

3 改進措施

通過以上案例研究及相關數據分析發(fā)現，需要切實加強精神專科醫(yī)療機構及綜合性醫(yī)院精神科全面管理。

3.1 規(guī)范使用臨床醫(yī)療技術

從上述統(tǒng)計分析中可以看出，患者行腦立體成像術后造成不同程度的癱瘓。關于該技術的使用及管理我國相關部門已多次發(fā)文進行規(guī)范。2008年4月，原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關于加強神經外科手術治療精神疾病管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕70號)，其中明確提出腦立體定向技術屬于限制類技術。2018年11月1日，國家衛(wèi)健委出臺并實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，故腦立體定向技術應按照限制類技術管理；同時，應按照2015年中國醫(yī)師協會神經調控專業(yè)委員會在中華神經醫(yī)學雜志發(fā)表的《立體定向神經外科技術治療精神疾病專家共識解讀》規(guī)范開展腦立體定向技術。規(guī)范臨床醫(yī)療技術的使用及管理，依法依規(guī)開展診療服務，才能夠為精神疾病患者治療提供先進的微創(chuàng)技術，從根源上減少此類案件的發(fā)生。

3.2 加強醫(yī)療質量管理

因患者猝死、自殺、骨折、噎食、惡性綜合征及醫(yī)院醫(yī)生病歷書寫、護理管理等原因導致的糾紛案件，從一定程度上反映出醫(yī)院醫(yī)療質量管理的問題。應從以下3個方面給出改進意見。

3.2.1 入院患者評估。對新入院患者做好軀體健康狀況與精神心理健康狀況兩方面評估。排除嚴重的軀體疾病尤其是心腦血管疾病與呼吸系統(tǒng)疾病，同時做好自傷自殺、沖動傷人等風險評估。

3.2.2 嚴格遵守診療規(guī)范，合理用藥。現有研究已證實長期使用抗精神病藥物可能導致患者脂代謝紊亂以及胰島素抵抗,顯著增加冠心病的發(fā)生風險[13]。抗精神病藥物顯著增加心源性猝死風險，急性心肌梗死、QT 間期延長、肺栓塞等均是抗精神病藥物導致心源性猝死的高危事件[14]。惡性綜合征是抗精神病藥物使用引起的嚴重不良反應之一，發(fā)生率為0.50%～1.00%[15],若不能及時識別和處理，可能會造成患者持久性功能損傷或死亡。精神科患者發(fā)生噎食的常見原因包括藥物的副作用，精神疾病的影響以及患者存在智力障礙[16]。精神科患者發(fā)生骨折現象也比較常見，主要與病情、藥物、骨質疏松等因素有關。故規(guī)范用藥、合理用藥、藥物副反應評估是減少藥物因素引起猝死、惡性綜合征、噎食、骨折等有效預防手段。

3.2.3 嚴格落實醫(yī)院各項醫(yī)療制度。即三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、分級護理制度、新醫(yī)療技術準入制度；醫(yī)患溝通制度等，避免自殺、猝死、護理不當等不良事件發(fā)生，從而減少醫(yī)療糾紛事件。

3.3 建立醫(yī)療護工培訓考核制度

目前，我國醫(yī)療機構使用醫(yī)療護工采取3種方式：院方護工、第三方護工、患者自行委托護工。第一種護工為院方職工，接受醫(yī)院統(tǒng)一調度安排；第二種為入駐醫(yī)院的第三方護工，以協議合作的方式為院方提供護工人力資源；第三種為患者自行聘請的護工，與院方沒有合作關系。針對3種不同的用工方式，建議醫(yī)療機構應當以不同的方式加強管理，達到統(tǒng)一的規(guī)范標準。對于院方護工，應由管理部門定期開展培訓，每年度進行考核，根據考核等級優(yōu)先安排陪護工作，對于連續(xù)多次考核不合格的護工，應予以轉崗或辭退。由第三方管理的護工，醫(yī)療機構應制定嚴格的準入標準，簽訂服務協議，對于被投訴或起訴的護工，實行“一票否決”制，不再合作。由于護工護理不當或其他個人行為給醫(yī)療機構造成影響的，由護工本人或第三方機構依法承擔賠償責任。對于患者自行聘請的護工，由于缺少有效考察及監(jiān)督，應在辦理住院時和家屬簽訂相關協議，明確醫(yī)患雙方權利義務，對于因護工不遵守院方規(guī)定、護理不當或其他個人行為給患者造成傷害的，院方不承擔賠償責任。

3.4 提升醫(yī)療機構從業(yè)人員職業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)療機構從業(yè)人員泛指所有在機構內從業(yè)的工作人員，包括醫(yī)護人員、進修生、實習生、規(guī)培生、轉崗培訓人員、行政后勤工作人員以及其他第三方工作人員等。根據國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》要求，各地醫(yī)療衛(wèi)生機構應推進并完善分級診療制度的建立，確保優(yōu)質醫(yī)療資源有序下沉。筆者認為，加快醫(yī)聯體建設，開展內部緊密合作，對于促進區(qū)域內醫(yī)療同質化管理有重要作用。同時，醫(yī)療機構應根據不同崗位的職能職責，制定專項教育學習計劃，聘請專家來院講學，鼓勵職工進修深造。將職業(yè)技能與醫(yī)學倫理、法律法規(guī)、思政教育相結合，從意識形態(tài)上踐行人民好醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風；從職業(yè)倫理上做到“以患者為中心”“全心全意為患者服務”；從法律上規(guī)范從業(yè)人員的一言一行；從技能上造福患者。形成一種良性循環(huán)，不斷提升患者及家屬的就醫(yī)獲得感，從而減少糾紛案件的發(fā)生。

3.5 深入學習貫徹社會主義法治理念

法律是國之基石，是一個國家文明程度的體現。黨的十九大之后，中央成立全面依法治國委員會，意味著黨對法治的重視達到新的高度，黨對法治的領導進入新的階段。醫(yī)療事業(yè)是國之大計，關系到人民的生命健康。醫(yī)療機構從業(yè)人員應對社會主義法治理念有全面深刻的認識與理解，在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療、病歷書寫、臨床路徑等方面充分學習并掌握相關法律法規(guī)。醫(yī)技高超、診療效果良好等，不應是違法違規(guī)的“免責條款”，如同“把權利關在制度的籠子里”一樣，應當把醫(yī)護人員及診療過程規(guī)范在法律法規(guī)的框架之內。在診療活動中，醫(yī)護不僅要追求結果價值，還要追求過程價值。一個“圓滿”的診療結果，如果過程是不合乎法律規(guī)范的，那它仍是有瑕疵的，這種瑕疵對于醫(yī)護人員和患者可能會造成難以預計的傷害。

4 結論

在該研究的49例賠付案例中，案件數量與地域呈正相關；責任認定對醫(yī)院的評級發(fā)展會產生直接影響；案件產生的原因主要包括患者猝死、自殺身亡、醫(yī)療技術管理、惡性綜合征、噎食、護理管理、實習人員及護工服務、病歷書寫、臨床試驗等。筆者認為，應該通過規(guī)范使用臨床醫(yī)療技術、加強醫(yī)療質量管理、建立醫(yī)療護工培訓考核制度、提升醫(yī)療機構從業(yè)人員職業(yè)素養(yǎng)、深入學習貫徹社會主義法治理念等方面進行改進，推進依法執(zhí)業(yè)、遵守診療規(guī)范及操作流程，有效構建醫(yī)療糾紛的三級預防體系，從而提升醫(yī)療質量與安全，提高患者就醫(yī)獲得感，促進醫(yī)患關系和諧發(fā)展。