醫療機構應用疾病應急救助基金的策略探討

黃秋月，蘇智軍

(福建省泉州市第一醫院，福建省泉州市 362000)

近年來，隨著基本醫保覆蓋面的擴大和保障水平的提升，人民群眾看病就醫得到基本保障，但仍有極少數需要急救的患者因身份不明、無力支付等原因，醫院在進行搶救治療后，患者未能支付醫療費，導致醫療欠費逐年上升、壞賬損失越來越多，影響醫院整體資產質量及可持續發展。為了消除“等錢救命”的現象，改善醫院醫療欠費壞賬增多的情況，解除醫院治病救助人的后顧之憂，2013年國務院辦公廳下發了《關于建立疾病應急救助制度的指導意見》，意見指出將建立疾病應急救助制度，解決急危重癥患者的急救保障問題，健全多層次醫療保障體系，解決人民群眾的實際困難，緩解公立醫院的困局[1]。

對醫院來說，這項制度應是利好政策，按常理大多數醫療機構應積極利用該項制度。但是從國內的現狀來看，2013年至今國家及地方政府都陸續出臺許多相關政策保障應急救助基金的順利實施，從申請通過率來看，除了北京、天津、吉林及重慶4個省(直轄市)通過率達90.00%以上，大部分省的通過率在52.70%～60.15%，個別省份申請通過率低至14.96%。絕大部分公立醫院堅守社會道德底線，履行救死扶傷的職責，先行墊付急救費用，但是由此產生的醫療欠費對醫療機構的良性發展形成了巨大的阻力。國家針對需要急救但因各種客觀原因無法支付醫療費的患者，建立疾病應急救助制度，以解決這部分患者的急救保障問題。但是從國家層面上看，醫療機構對該項制度執行的效果不理想，從地方政府層面來看，個別地方醫療機構執行效果甚微。以筆者所在的區域為例，每年各家公立醫院申請的基金極少，甚至有個別擁有千張床位三級甲等綜合醫院申請的基金數額甚至為零。據不完全統計，2017—2020年筆者所在三甲醫院每千張床位，每年接診無主或者無力支付患者至少在30人次以上，按照每人平均住院費用2萬元左右，醫院在每年每千張床位至少損失60萬元甚至更多。因為大部分的無主病人屬于交通事故、外傷、心梗、腦梗的患者，病情危重，搶救費用高，往往產生高額的住院醫療費用，且該類患者的醫療費用中高值耗材的占比相對較高，導致醫院必要支出成本占比高。每家醫院都存在醫療費用損失的事實，卻仍有個別醫院申請金額卻為零[2-3]。醫療機構如何才能成功地申報到基金，筆者就以上問題做如下分析，并提出了相關的建議。

1 部分醫療機構應急救助基金制度執行不力的原因

1.1 政府宣傳力度不夠，醫院不重視

政府管理層對該項政策的宣傳力度不夠，個別地方政府雖然下發文件，但是解讀宣傳沒有落實到位，利好政策便被束之高閣，無法發揮真正的作用。其次，即使衛生主管部門已傳達文件精神，醫療機構的管理層若沒有意識到救助基金這項利好制度，思想上未充分認識到國家設立該制度的目的和意義，行動上沒有積極落實應急救助基金制度，該項制度仍然無法發揮作用。

1.2 臨床科室未認真執行政策

根據《疾病應急救助基金管理辦法》的規定，基金成功申請不僅病種要符合，而且需按照要求提供相應的證明。而證明一般要在患者住院期間收集，患者出院后材料收集成功的可能性只有10.00%[4]。所以要想成功申請基金必須在日常接診過程中有所準備，積極行動。在臨床診療的過程中，主管醫護人員常常因責任心不強、意識不強烈，等到病人出院才將欠費情況匯報至行政科室。此時，病人早已出院多時，成功獲取證明的可能性降低至原來的兩成。臨床科室認真落實制度，提前收集材料對應急救助基金的成功申請起了至關重要的作用。

1.3 管理松散，收集材料能力差

如前所述，基金成功申請需要符合條件的病種和相應的證明材料。入住急診科或者重癥醫學科等科室的病人大多數是屬于急危重癥患者，病種基本符合，主要難點在于能否成功向病人或者相關單位收集到有效的證明。縱觀制度執行不到位的醫院，大多存在著職能部門管理松散、臨床科室收集材料能力差的情況，主要表現在兩方面:一是急危重癥患者在院時間短，如何在短時間內成功收集到證明材料，這就要求管理部門需制定切實可行的制度，敦促臨床科室及時收集證明;二是基金救助對象包括城鄉低保對象、農村五保供養對象、三無病人等五種對象，所需的證明材料也不一樣，證明的渠道來源也不一致。面對多樣的救助身份，經管醫生常常無所適從，不知從何下手，導致無法收集到正確的證明材料。

2 醫療機構落實疾病應急救助基金的舉措

2.1 政府加大宣傳力度，醫院結合實際制定管理辦法

為更好地發揮應急救助基金的作用，政府應該加大宣傳力度，確保轄區內的醫院都能了解該項利好政策，定期組織醫院管理層學習文件精神、制度規范、申報流程等，甚至建立微信群在線答疑解惑。制定具體辦法和實施細則，使政策可操作、能落實，保證基金有效使用和合理支付。

醫療機構應認真貫徹落實國家應急救助基金管理制度，重視基金管理工作，結合醫院欠費管理制度和上級管理部門關于應急救助基金管理規定，制定適合該院應急救助患者的接診流程及獎懲制度。同時將應急救助基金的文件精神和管理辦法在全院職工范圍內進行宣傳，大力普及制度，讓每個醫務人員都知曉該制度、懂得將制度靈活運用起來。特別是急診科、重癥醫學科、神經外科、骨科等經常接診急危重癥患者的科室，應著重培訓，讓每個臨床醫師都知曉該制度，認識到該制度對醫院的益處，積極向患方收集相關證明，以備后續申報應急救助基金。

以筆者所在醫院為例，結合患者欠費流程和上級管理部門的文件，醫院制定了疾病應急救助基金管理實施辦法補充規定，使得應急救助基金患者的管理有跡可循、有章可循。患者在院時無家屬陪伴或者有家屬但可能產生醫療欠費時，經管醫生應及時匯報醫務部、財務科、保衛科等相關科室，同時做好以下工作：

2.1.1 無主且意識不清的患者。接診科室應第一時間報警，由警方調查患者身份及家屬情況，同時將患者基本信息、病情情況及警方出警情況以書面形式報送醫務部、財務科及保衛科。保衛科及時跟進患者及家屬身份信息核實情況。若確定為無主病人或者患者家屬拒絕來院者，保衛科與公安機關協調開具相關證明或者報警回執。醫務部跟進證明開具進度，財務科申請疾病應急救助基金。

2.1.2 無主且意識清楚的患者或有家屬陪伴的患者。(1)及時匯報醫務部及財務科，同時告知患者應繳納住院費用及欠費的后果。若患者明確表示無法繳納費用者，經管醫生告知患者積極籌集費用的同時可根據實際情況開具相應證明(具體證明要求參照疾病應急救助基金管理辦法的規定)，醫院將協助其申請疾病應急救助基金。(2)證明材料應在患者出院前收集到位，經管醫師需對照管理辦法先審核證明是否符合規定。若證明材料不符合要求，應在出院前讓患方完善相應證明。若經管醫生對照文件仍無法確定證明是否符合要求，應及時跟醫務部聯系確認。

2.1.3 及時申報材料。患者出院后，主管醫生將申報材料交到醫務部，醫務部初步審核后交由財務科，財務科進行二次審核后向上級機構申請應急救助基金。

2.1.4 落實經管醫師責任。臨床醫師收治無主或欠費病人時，應及時上報財務科、醫務部及保衛科等相關科室，在患者住院期間按照文件要求留存相應材料和證明。若經管醫師未及時采取相應措施導致醫院損失，將按照醫療欠費管理規定予以處罰。

2.1.5 規范診療，合理用藥。無主或欠費患者病情診治參照《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規范》和緊急醫療救治原則進行。合理用藥,杜絕大處方、大檢查，盡量避免使用高值耗材。醫務部定期組織專家對病歷進行抽查、對用藥進行點評，對不合格的病歷、不合理用藥按相應的規定進行處罰。

2.2 加強環節管理，提高證明收集能力

根據不同的對象，確定證明收集的主體責任人。這里包含2個層面：如何確定收集主體、如何收集到有效的證明。

2.2.1 如何確定收集主體。實際工作中經常出現病人已經出院了，證明仍未收集到位。醫務人員認為自身擔負著醫療救治工作，很難有多余的精力來收集證明，如果沒有用制度進行規范，醫務人員收集證明的結果往往都不如人意[5-6]。以福建省為例，福建省衛健委聯合6個部門下發的《福建省衛生計生等6部門關于完善疾病應急救助基金管理辦法的通知》文件中，救助對象身份審核認定分為以下兩大類：一是身份不明患者認定。醫療機構接診后，對無法提供有效身份證明或對其提供的身份證明證件有異議的患者，醫療機構應聯系所在地公安派出所協助核查。二是無力支付患者認定。對身份明確符合以下情形之一的可認定為無力支付患者：持有民政部門核發的城鄉低保對象、農村“五保”供養對象、低收入家庭證明；由救助站轉送來的救治對象，或救治后通過救助方式返回居住地的人員；持有患者居住地(或戶籍地)村(居)委會出具并經鄉鎮(街道)審核蓋章的收入低下、基本生活困難證明；持有殘疾人聯合會核發的重度殘疾人證明；持有120或110轉送的流浪漢乞討人員證明材料；外來務工人員能提供2名熟悉患者的非直系親屬證明其生活困難情況并經務工單位或居住地村(居)委會確認的書面材料；或特殊情況下，持有以上相關職能部門協助提供的有效證明材料(需加蓋公章)。綜合以上救助對象身份，證明材料的來源大概分為兩類：第一類是低保、五保對象，低收入家庭，生活貧困的外來務工人員等對象，這類證明由患者自行提供；第二類是身份不明患者、救助站救助對象、流浪漢等對象，此類需向公安機關或者其他單位收集。

筆者認為，在臨床診療過程中疾病應急救助病人證明的收集應根據以上兩大類對象區分負責收集的主體。一方面，需要患者自行提供的，由經管的醫務人員進行收集。患者住院期間，經管醫務人員跟患者接觸時間和機會較多，便于向患者收集追蹤證明。同時基于醫務人員天然擁有的診療權，患者向經管醫務人員提供證明的意愿和配合程度比向其他人高出許多，特別是在院期間的配合程度遠遠高于出院后。所以低保、五保對象、低收入家庭、生活困難的外來務工人員等應急救助基金患者證明材料，建議由經管醫務人員進行收集。另一方面，需向公安機關或者其他相關單位收集的，由醫院指定職能科室專人負責收集。身份不明患者及流浪漢的證明一般都是向公安機關出具、救助站救助對象則是由救助管理站出具(病人入院時清醒且隨身攜帶相關證明仍由經管醫生收集)。這三類病人都是依靠醫院以外的單位提供證明。此類證明必須跟外單位溝通聯系且依賴于外單位的辦事效率，而臨床科室主要的任務仍然是診治患者，精力有限，所以這類證明建議醫院指定職能科室專人向外單位追蹤收集，才能確保不漏掉一張證明、不失去一個申請應急救助基金的機會。以上三類病人要求臨床科室接診時，盡早向職能部門匯報病人情況(特別是急診科)，職能部門第一時間介入，及時向公安機關或者救助站收集相應的證明，提高證明收集成功率。

2.2.2 如何提高證明的收集成功率。一是經管醫護人員向病人收集的證明。大部分病人對于擁有治療權的醫護人員懷有敬畏心，提供證明的意愿相對較高。但仍有部分無賴的病人，在享受國家提供的醫療救助福利時，仍不愿意配合院方提供相應的證明。在此情況下，經管醫護人員可站在病人角度，結合醫院欠費管理制度中的訴訟追責規定，告知患者如果無力支付醫療費用且不配合醫院提供相應的證明，必須承擔相應的法律責任。同時，在出院時要求病人寫欠條并留下身份證復印件，這個步驟增添患者壓力，有利于提高證明收集成功率。二是職能科室專人負責向公安機構或者其他相關機構收集證明。疾病應急救助制度雖然是6個部委共同下發，但是基層的各相關單位知曉率和執行率參差不齊，導致醫院在向其他單位收集證明存在一定的困難，如拒絕配合開具證明、開具的證明不符合要求等。這類問題由職能部門指定溝通協調能力強的人負責跟外單位溝通聯絡、追蹤證明材料，遇溝通障礙時，提請衛生行政管理部門跟其他單位協助解決，盡一切力量收集應急救助基金要求的相關證明。

2.3 用法律手段維護醫院權利

對于那些惡意欠費且拒絕提供證明材料的患者，提起民事訴訟，追究其法律責任并申請執行，將此類患者列入失信黑名單，使其承擔相應的法律后果。運用司法手段維護醫院的權利，通過強制執行有可能收回部分醫療欠費。同時，在司法威懾下讓患者更愿意配合醫院提供證明，也能挽回醫院的部分損失。

2.4 嚴格落實獎懲制度

應急救助基金管理制度要順利執行，除了制度本身需要具備合理性、可操作性外，與之相對應的獎懲規定也需要嚴格執行。因經管醫生診療過程中未及時向患者收集證明且出院后未能成功獲得證明者、或因經管醫生的緣故未及時將欠費患者上報職能科室備案導致未能成功獲得證明者，應按結合患者欠款逃費等制度予以相應的懲罰。如果獲得證明材料且成功申請到基金應對證明材料收集者予以鼓勵，這樣才能激發醫務人員收集證明的熱情。那么應急救助基金制度的執行力將被徹底激發，基金才能被合理利用。

筆者所在醫院按照上述方式進行管理后，成功收集到的應急救助基金證明份數和基金金額逐年上升(見表1)。醫療機構通過制定管理制度、加強環節管理、嚴格落實獎懲制度、運用司法手段等舉措，大大提高了成功申請到疾病應急救助基金的比率，同時也在一定程度上提升國家疾病應急救助基金的利用率，緩解了醫療欠費的壓力，解除了臨床醫生接診欠費病人的后顧之憂，醫院才能走上良性循環的發展道路上，更好地服務社會，保護好群眾的生命權益。

表1 2017—2020年醫院應急救助基金申請情況

綜上，國家應急救助制度是對我國多層次醫療保障體系的完善和補充，不僅能解決少數貧困群體應急醫療需求，還降低醫療機構救死扶傷的后顧之憂。所以，合理有效地利用國家應急救助制度，對人民群眾和醫療機構都能產生利好的作用，發揮國家多層次醫療保障作用[7]。