基于邏輯關系的公立醫院醫務人員績效考核相關配套政策研究*
——以內蒙古地區為例

陳云

(內蒙古醫科大學衛生管理學院，呼和浩特 010110)

維護公立醫院的公益性、調動醫務人員的積極性是公立醫院改革的兩大宗旨[1]。從2010年公立醫院改革啟動以來，改革的各項工作正在加快推進，各試點在醫院管理模式、補償機制等方面做了多方探索，積累了豐富的經驗，公益性正在逐步回歸。作為公立醫院改革的主力軍，醫務人員績效的高低直接影響著醫院的整體績效，是決定公立醫院改革成敗的關鍵，因此，提高醫務人員工作績效成為現代醫院管理的重要目標。《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》(人社部發〔2017〕10號)指出“公立醫院主管部門要制定科學的公立醫院考核評價指標體系，考核結果與醫院薪酬總量掛鉤；公立醫院要制定內部考核評價辦法與醫務人員薪酬掛鉤”，因為考核結果與醫生切身利益相關，所以績效考核能夠對醫務人員的工作動機和行為產生直接影響，成為了改革中調動人員積極性的重要抓手，也成為了公立醫院管理者面臨的重要課題。目前，公立醫院醫務人員績效考核研究較多，主要是關于績效考核指標、考核方法、考核收入分配、優化策略的研究，從政策角度研究績效考核甚少，內蒙古地區相關研究更少，本文分析了公立醫院醫務人員績效考核與相關配套政策的邏輯關系，通過案例研究，從各項配套政策的實施情況入手，探索改革過程中存在的不足并提出對策建議，以期為進一步完善和優化醫務人員績效考核提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據經濟發展水平和地理分布，采用分層抽樣和整群抽樣方法，調查內蒙古中、東、西部4個地區的12家綜合公立醫院，整理資料后，選擇信息完整可靠的4地7家醫院為研究對象。其中三級綜合醫院4家，二級綜合醫院3家；床位數≤500張的3家,501～1 000張的1家,1 001～2 000張的2家，>2 000張的1家；在職職工數≤1 000人3家，1 001～2 000人1家，>2 000人3家。

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法。課題組結合相關文獻資料，自行設計公立醫院經濟運行及醫務人員績效收入調查問卷，并經過科學論證和預調查，通過醫院相關負責人現場填答問卷的調查方式，獲得2015—2019年醫院基本情況、經濟運行、收支結構、醫務人員收入等數據。同時，采用訪談法，對各盟市、旗縣(區)衛生健康委及樣本公立醫院相關領導進行訪談，了解當地公立醫院醫務人員績效考核相關配套政策實施情況。

1.2.2 案例分析法。案例分析法是指結合文獻資料對單一對象進行分析，得出事物一般性、普遍性的規律的方法，該方法由美國哈佛大學法學院院長蘭德爾(Landell)于19世紀70年代首創，后在哈佛大學商學院課堂上開始使用，之后被廣泛運用于商業和企業管理學等各個行業。本文在分析績效考核與相關配套政策邏輯關系的基礎上，以7家醫院為例，把醫務人員績效考核政策實施過程中的現象和問題通過相關指標進行描述和探索，分析案例中問題解決方案的有效性和可推廣性，以完善相關理論的研究。

1.2.3 統計學方法。為保證數據的有效性，運用Epidata 3.1軟件建立數據庫并進行數據雙錄，利用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，并對數據進行一致性檢驗。結合研究目的，相關數據采用一般描述性分析，訪談錄音整理成文字資料并對其進行總結分析。

1.3 理論依據

制定以公益性和積極性為導向的績效考核政策，是政府的重要職責，也是改善和加強政府治理公立醫院的重要手段[1]。公立醫院的經濟活動與醫療衛生政策息息相關[2]，按照績效考核相關活動之間的內在邏輯關系，如圖1所示，績效考核的結果與醫務人員的績效工資掛鉤，醫務人員的績效工資源于醫院收支結余。過去，醫院收入主要包括財政撥款、醫務性收入和藥品加成收入，為了破除“以藥養醫”，隨著藥品采購機制改革和藥品零差率銷售政策的推行，醫院藥品收入的減少通過醫療服務價格調整、財政補助、加強醫院內部管理三個途徑來彌補，同時醫保支付制度改革對醫院控費的約束，也會對醫院收入產生重要影響。因此，績效工資與醫院綜合運營績效密切相關，影響運營績效的因素包括醫院自身管理水平和外部政策環境，政策環境主要由財政補助、醫療服務價格及醫保支付制度等配套政策構成，形成一個“政策群”，各項政策的科學制定和有效執行對考核結果會產生重要影響，各項政策的整體推進對績效考核的有效落實更為關鍵，因此，配套政策的整體性是公立醫院醫務人員績效考核改革的邏輯起點，配套政策的系統性、協調性、互補性是落實績效考核的重要保障。本研究基于這種邏輯關系理論，將“政策群”中各項配套政策的實施效果通過公立醫院運營績效的相關經濟指標來體現，試通過定量分析和定性分析相結合的方式來探究各項配套政策的實施情況及對醫務人員績效考核結果的影響。

圖1 公立醫院醫務人員績效考核與相關配套政策的邏輯關系

2 結果

2.1 相關配套政策實施情況

2.1.1 醫院總收入與財政收入情況。2015—2019年，樣本醫院總收入年均增長率達8.36%，截至2019年底，總收入均值為8.26億元，極大值29.09億元，極小值0.79億元。財政收入的絕對值大幅增加，年均增長率為19.05%，但財政補助占醫院總收入的比重在12%～17%，截至2019年底，樣本醫院財政收入均值為0.86億元，極大值1.83億元，極小值0.13億元。可以認為，總收入呈逐年遞增趨勢，但規模小的二級醫院與三級醫院總收入、財政收入相差較大。

2.1.2 醫療服務收入及構成情況。2015—2019年，樣本醫院醫療收入年均增長率為7.64%，醫療收入占總收入的比重在82%以上，說明醫療收入是公立醫院最主要的經濟來源，截至2019年底，樣本醫院醫療收入平均水平為7.35億元。醫務性收入占比從18.33%提高到22.41%，體現醫務人員勞務技術價值的診察、手術等收入占比增加緩慢，檢查、化驗收入占比也有上升趨勢，從28.27%上升到30.84%。藥占比從33.04%降到26.40%。

2.1.3 總支出與薪酬支出情況。2015—2019年，樣本醫院總支出年均增長率為9.99%，漲幅比總收入略高，2019年樣本醫院總支出均值為8.45億元。醫療業務支出占比最大，且有逐年上升趨勢，2019年的平均水平達到87.56%，極大值為91.45%，且醫療業務支出平均水平高于醫療業務收入。薪酬支出占總支出的比重較穩，2019年平均水平為23.09%，極大值為41.74%，極小值為11.18%，差距較大。

2.1.4 收支結余情況。2015—2019年，樣本醫院的總收支結余率均呈現波浪式下降的趨勢，2019年，二級醫院的平均收支結余率為-1.88%，三級醫院的平均收支結余率為-0.81%，值得注意的是樣本醫院的總體虧損面隨著醫改的深入推進呈現增加的態勢，且比例超過了40%，嚴重影響醫院內部績效分配。

2.1.5 醫務人員薪酬與績效工資。通過訪談了解到，樣本醫院均從2015年陸續展開績效考核分配改革。2015—2019年，醫務人員薪酬占比從88.41%上升到91.45%，薪酬年均增長率為12.62%；醫務人員績效工資的平均增長率為8.12%，但績效工資占薪酬比重從65.0%下降到55.24%。由表1可知，醫務人員的薪酬逐年遞增，規模小的二級醫院與三級醫院人均收入差距過大，社會比較公平性差。

表1 2015—2019年醫務人員年人均薪酬、績效工資情況(萬元)

2.2 實施成效

由上述結果可知，2015—2019年，樣本地區公立醫院醫務人員績效考核相關配套政策實施情況較好，改革效果初步呈現，公立醫院部分經濟運行指標良好。

2.2.1 財政補助收入持續增加。樣本醫院的財政收入絕對值大幅增加，年均增長率為19.05%，說明全面取消藥品加成、調整醫療服務價格后，樣本地區財政補償政策執行情況較好，財政投入力度逐年增加，補償機制改革初見成效。

2.2.2 醫療服務價格政策調整符合預期目標。醫療收入是醫院最主要的經濟來源，樣本醫院醫療收入年均增長率為7.64%，醫務性收入占比從18.33%提高到22.41%，體現醫務人員勞務技術價值的診察、手術等收入占比增加，醫院收入結構正在逐步優化，提示醫療服務價格改革政策調整符合改革預期目標，醫改政策對公立醫院的良性引導效果不斷顯現，只是醫務性收入占比增長緩慢，可能與政策實施時間較短有關，政策實施效果尚未充分體現。

2.2.3 取消藥品加成已顯見成效。自2015年樣本地區實施取消藥品加成政策后，樣本醫院的藥占比從33.04%降到26.40%，說明隨著公立醫院改革的推進，藥品零差價政策執行效果良好，醫院藥品收入增長得到合理控制，“以藥養醫”現象得到有效控制，優化了公立醫院的醫療收入結構，百姓也獲得了更多實惠，公立醫院公益性逐步回歸。

2.2.4 醫務人員人均薪酬不斷增加。樣本醫院醫務人員薪酬占比從88.41%上升到91.45%，醫務人員薪酬年均增長率為12.62%，說明醫院薪酬支出主要向一線醫務人員傾斜，醫務人員薪酬水平逐年提高，績效工資的平均增長率為8.12%，符合公立醫院薪酬制度改革總體方向，醫務人員價值回歸正在實現。

2.3 存在的問題

2.3.1 財政投入不足，且結構不合理。2015—2019年，樣本醫院的收支結余率逐年下降，近兩年連續負值，醫院運行壓力增大，第二個“允許”難以實現。財政補助絕對數在大幅增加，但財政補助占總收入比重在12%～17%，按照發達國家的經驗，政府對公立醫院的財政投入應占到醫院總收入的30%[3]，因此，該地區公立醫院政府投入不足，人員薪酬來源缺乏制度性保障，醫院必須通過提高自身運營效率來獲得更多收益用于內部分配。而且，財政投入結構不合理，財政對三級醫院的投入力度遠大于二級醫院，當前，該地區政府對公立醫院的投入主要是按照床位數和在編人員數進行經常性投入，極易造成大醫院片面擴張規模，浪費有限的衛生資源。外加缺乏與公立醫院公益性相結合的財政投入考核機制，財政資金使用效益難以提高。

2.3.2 醫療服務價格調整不到位。2016年,該地區按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，全面調整醫療服務價格，并順利實施了《內蒙古自治區醫療服務價格(試行)2012版》，2018年又對部分服務項目及其價格進行了完善。2019年，樣本醫院的醫務性收入占比為22.41%，檢查、化驗收入占比為30.84%，醫療服務收入以檢查、化驗為主，診察、手術等醫療服務價格遠低于其實際市場價值，說明該地區醫療服務定價機制不完善，服務項目調整范圍較小且力度不夠，無法精準體現醫務人員勞動價值，影響醫務人員“陽光收入”。

2.3.3 薪酬支出占比較低，醫務人員收入水平不高，且差異明顯。2019年，樣本醫院薪酬支出占總支出之比為23.09%，與2006年WHO研究發現的政府和非政府平均支付給衛生工作人員的支出占全部衛生支出的平均比例應接近50.00%[4]的結果相差較大；樣本三級醫院醫務人員人均收入12.11萬元，二級醫院醫務人員人均收入7.48萬元，該地區當年城鎮非私營單位就業人員年平均工資為8.06萬元，醫務人員人均收入是該地區社平工資的0.92～1.50倍，與國外衛生行業平均收入水平約是社平工資的2.10～5.10倍[5]相差甚遠，在社會行業總體分配中沒有明顯優勢，這與醫務人員的職業投入不相符，更與他們風險高、責任重、難度大的工作性質不相符，“陽光收入”水平低，就會滋生“過度醫療”和“灰色收入”。績效工資占比逐年降低，績效薪酬彈性降低會影響激勵性，規模小的二級醫院與三級醫院的人均收入差距較大,主要原因還是二級醫院服務能力較弱，但社會比較不公平會造成大醫院人才虹吸。

2.3.4 醫保支付制度不完善，價值購買功能彰顯不足。2019年，樣本醫院醫保收入占醫療收入比重的平均水平為54.8%，說明醫保收入是醫院的主要收入來源之一。為了控制醫療費用不合理上漲，2014年該地區實行了按病種付費、按床日付費、門診和住院總額預付方式為主的支付方式改革，但目前改革推進速度緩慢，以“價值為導向的戰略性購買”的激勵約束功能作用不足。如醫保總額預付方式下，公立醫院的年度醫保費用支出受到限制，醫院為了控費，常發生減少必要醫療服務的提供、推諉危重患者等行為，無法引導醫生的診療行為合理化。同時，為了控費，也可能會影響醫院運用一些先進診療技術的積極性和主動性，醫療服務質量也隨之受到影響，醫保價值購買功能彰顯不足。

2.3.5 配套政策的政策邊界與政策沖突被忽視，改革缺乏整體聯動性。作為政府社會治理的重要工具，公共政策制定的科學性、執行的準確性和有效性備受關注，但政策邊界和沖突在政策制定與執行中極易被忽視，影響改革總體目標實現。公共政策沖突是指公共政策之間在政策內容、政策目標、政策價值取向、政策形式等之間的矛盾對立[6]，往往一個改革目標的實現以犧牲另一個改革目標為代價。如為了破除“以藥養醫”，推行“藥品零差價”政策，醫藥費用得到了一定控制，但又出現了“以檢查養醫”等問題。公共政策的邊界包括政策的對象邊界、目標邊界、手段邊界、規范邊界[7]，如“醫保總額預付”政策目標是控制醫療費用不合理上漲，但醫生為了控費會推諉醫保費用較高的病人、向患者提供醫保目錄外的藥品和服務，導致患者醫療成本提高，因此該政策對醫務人員診療行為合理化作用不明顯。由此可見，目前績效考核的相關配套政策改革特點為單兵突進、各自為政，缺乏整體性和聯動性，政策邊界與沖突被忽視，政策碎片化對醫院經濟運行影響較大，也影響了績效考核的有效落實。

3 建議

3.1 加大財政投入力度，優化投入結構

作為醫療服務的主要投資者，政府部門要加大財政對公立醫院補償力度，把公立醫院財政資金納入財政預算，建立量化財政投入長效機制，落實投資責任。把補償機制改革作為切入點，創新財政經費保障機制，加強人力資本的投資，提高薪酬投入保障力度，使人員經費支出比例達到合理水平。結合地區區域衛生規劃要求，明確各級公立醫院基本職能，明確財政補貼內容、類別與標準，優化投入結構，讓公共財力在各級公立醫院合理配置，改善醫院經濟運行狀況。結合公立醫院公益性和積極性，科學制定財政投入績效評價指標體系，確保財政項目資金效用最大化。

3.2 合理調整醫療服務價格

醫療服務項目價格調整的范圍和力度對醫生的診療行為和患者的醫療費用都會產生重要影響。醫療服務項目價格調整幅度必須科學、合理，幅度過高會增加患者負擔，幅度過低，可能會導致醫務人員過度醫療行為發生。因此，該地區首先要擴大檢查、化驗項目價格的調整范圍，進一步提高手術、護理等醫療服務項目價格，使醫務人員真正靠自身技術獲得合理收入；其次，在調價時，既要綜合考慮本地區上一年度的社會經濟發展情況、公立醫院健康發展可持續性、醫保基金承受能力、患者醫療費用負擔等情況，還要考慮醫院的經濟運行狀況及其對醫療服務提供方行為的影響方向及作用程度[8]；第三，要建立精準的醫療服務成本核算體系，全面測算醫療服務中的各項成本及其變化，提升調價的精準度；最后，借鑒比價新理論，建立靈敏有度的醫療服務價格動態調整機制，包括建立價格動態調整的管理框架和制度安排，確定價格動態調整的標準和方法學模型[9]，明確調價的啟動條件和約束條件等，科學、動態調整醫療服務價格。

3.3 建立高效的醫保支付機制

作為醫保基金管理方，醫保部門要對醫患雙方進行合理支付和補償，因此，需要醫保部門建立高效的醫保支付機制，調整激勵導向，引導醫患雙方診療和就醫行為合理化。該地區要根據本地公立醫院改革實際情況，全面推進總額預算制度下按床日、按病種付費等多元復合型支付方式改革，科學核定總額控制的預算額度，完善醫保支付標準和醫藥價格形成機制，將薪酬績效考核制度和總額預算為主的多元復合醫保支付方式相結合，以醫療服務質量作為衡量績效的標準，結合醫療服務技術難易復雜程度，并通過成本結余和服務結果推動獎勵，落實良性行為強化[10]。創建醫保支付方式社會治理模式，真正將“醫保”“醫藥”和“醫療”在體制機制層面進行聯動，提高醫保基金使用質量和效率。

3.4 合理提高醫務人員薪酬水平

建立符合醫療行業風險高、難度大、責任重特點的公立醫院薪酬水平核定機制，綜合考慮醫務人員知識價值、執業風險、成本控制、財政補償、公益性發揮等多種因素，改革以歷史數據定薪酬水平的傳統慣例，科學論證醫務人員的人力成本和勞動價值，制定公立醫院薪酬水平核定辦法，適度提高醫務人員的合法收入水平。真正落實“兩個允許”政策，盡快出臺關于醫療服務收入、成本以及基金提取的財務核定辦法[11]，建立公立醫院薪酬總量動態調整機制，合理調控醫務人員收入差距，充分調動人員積極性。

3.5 充分考慮公共政策作用邊界與沖突，統籌推進配套政策改革

績效考核改革不是一項可以孤立推進的改革措施，需要其他改革相配套，如果沒有其他配套政策的統籌推進，績效考核改革將無法落實。因此，在績效考核改革過程中，要充分考慮與其相關的配套政策的具體作用邊界和政策沖突，改革各自為政的社會治理機制，保證績效考核落實在一個完整的政策系統中，其具體政策措施和制度安排要彼此融合、目標一致[12]；從整體性出發，各項政策改革要統籌規劃、同步推進，通過政府多元治理，實現政策聯動，達到整合效應[13]，保障績效考核有效落實。