緊密型醫聯體內人力資源管理改革效果的綜合評價

何栩如，孫喜琢，宮芳芳，周建中

(深圳市羅湖醫院集團，廣東省深圳市 518000)

《廣東省衛生與健康“十三五”規劃》(粵府〔2017〕28號)致力于實現人人享有基本醫療衛生服務，努力提升人民群眾健康水平，邁向“健康廣東”，對基層醫療服務能力提出新的要求。在國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布的《關于堅持以人民健康為中心推動醫療服務高質量發展的意見》(國衛醫發〔2018〕29號)中從六個方面提出對醫療服務高質量發展的意見，明確調動醫務人員積極性對推動高質量醫療服務的重要意義。醫療機構的人力資源管理建設是醫療服務高質量發展建設、拓寬醫療服務可及性工作的關鍵抓手[2]，要破除居民“看病難”，實現居民“看好病”，不僅要解決地區間醫療公平性問題，還需要平衡綜合醫院和基層醫療機構的醫療公平性[1]。從宏觀層面而言，醫療服務體系需要對醫院治理結構進行改革，通過建設醫聯體，對區域內醫療資源進行整合、合理配置，實現醫療資源效益最大化；從微觀層面而言，需要從醫療體系各方面管理著手，其中對人力資源管理這一關鍵抓手進行制度改革，保證醫聯體區域內醫療人力資源實現整合、有序流動、有效下沉，提升基層醫療服務能力，推動分級診療。2015年，深圳市以羅湖區作為試點進行醫療衛生服務體系改革，于8月20日成立緊密型醫聯體——羅湖醫院集團(以下簡稱“集團”)，對集團人力資源管理體系進行改革，探索區域內人力資源有序流動、有效下沉的實現路徑，以提升轄區基層醫療服務能力，實現轄區內居民“人人都有家庭醫生”，享有平等的基本醫療衛生服務[2]。

本研究對集團的人力資源管理改革工作進行效果評價，探討現行人力資源管理工作與醫聯體工作的適配性及后續醫聯體發展中人力資源體系的優化方向，為進一步健全緊密型醫聯體人力資源管理體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以羅湖醫院集團人力資源管理工作為評價對象。數據來源于2015年至2019年羅湖醫院集團對年度考核指標的統計與會計報表，以及集團人力資源中心對2015年至2019年間集團人事變動的記錄和統計。

從組織架構上，集團建立人力資源中心，醫聯體內各醫療機構的人事部門由集團人力資源中心委派人員駐管，實行“垂直型”管理模式，保證集團人力資源統一調配、自由流動[2]。在人力資源管理具體舉措上，集團主要從人才招聘、人員流動、薪酬管理、人力共享、文化建設五個方面對人力資源管理體系進行了優化與創新，實現“同等”與“差異”有機結合[3]。“同等”在于集團員工身份同等、基本待遇同等、學習與發展機會同等，為人員有序流動提供保障。例如，改革后集團主導人員招聘工作，新入職員工統一與集團簽訂勞動合同，統一集團內員工薪資結構，實現“以崗定薪、崗變薪變、公平公正”原則，打破人員流動壁壘。“差異”在于集團人力資源體系向基層醫療、公共衛生和中醫藥等弱勢方面傾斜，為提升基層服務能力和弱勢學科建設給予支持。例如，根據各醫療機構發展特點構建個性化績效考核制度，實現“能者多得、多勞多得”；構建“大合同制”，提高基層全科醫生和公衛醫師待遇；開展人才共享工作，通過專科醫生轉崗培訓、“西學中”技能培訓等工作，大力扶持弱勢學科；完善集團文化建設，增加集團員工對改革理念的認同感，提升全科醫生、家庭醫生在醫療體系中的地位，鼓勵醫務人員下沉。

1.2 評價方法

組建醫聯體可以將區域內醫療資源重新整合，實現優質醫療資源和優秀醫療人才雙下沉，全面提升基層基本醫療和公共衛生服務能力，從而促進分級診療的實現。醫聯體內人力資源體系圍繞這一路徑創新，通過差異化舉措使人才縱向流動，優化區域內資源配置。因此，本研究從集團人力資源分布、基層醫療服務建設、醫聯體內雙向轉診、人力效率四個方向評價集團人力資源管理工作，探討其在區域內資源合理分配、基層服務能力建設、雙向轉診工作情況等醫聯體建設工作的實施效果。

1.3 統計分析

采用Excel 2016和SPSS 24.0軟件進行數據整理和分析，對數值型業務數據指標使用對比分析，對人力資源構成等比率分析使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人力資源構成變化

集團員工總數由2015年2 987人增加至2019年4 757人，平均年增長率為12.38%。人員離職率由2015年的5.76%下降至2019年的4.97%，集團離職率的差異不具有統計學意義(χ2=2.556，df=1，P=0.110)。

由表1可見，集團員工在學歷、年齡、崗位分布上的差異具有統計學意義，呈現顯著性差異(P<0.001)。其中，在學歷構成變化上，集團2019年博士研究生、碩士研究生及本科學歷占比較2015年均有明顯提升，分別上升1.26、5.39、7.61個百分點，而中專學歷員工數量及占比逐年下降。在年齡分布上，2019年集團內35歲以下員工占57.11%，較2015年提高8.64%。在崗位構成上，2019年集團員工崗位構成中衛生專業技術人員(醫生、護士、醫技人員)、行政人員、醫輔人員及科研人員占比均有提升，集團醫護比由2015年的1.14提升至2019年的1.21，后勤人員占比較2015年下降4.12個百分點。在職稱結構變化上，2015年和2019年集團員工職稱構成差異不具有統計學意義(χ2=9.426，df=4，P=0.051)。

表1 2015年和2019年集團人力資源構成分析

2.2 基層醫療服務建設情況

深圳市將全市的社區衛生服務中心命名為“社區健康中心”(以下簡稱“社康中心”)，是市區基層醫療服務機構的重要組成部分。集團辦社康中心在人力資源管理體系改革后，各項服務能力指標均顯著提升。

2019年集團辦社康中心全科醫生數量由2014年的72名增至301名，增加了3.18倍；羅湖區社康中心全科醫生數量由131名增至408名，增加了2.11倍；每萬人口全科醫生配置數由1.30名增至4.06名。基層診療量數據顯示，2019年集團辦社康中心診療量達199萬人次，占集團總診療量的49.18%。與改革前相比，集團辦社康中心診療量提升了2.75倍，其診療量占比上升了29.92個百分點(見圖1)。

圖1 2014—2019年集團辦社康中心診療量及其占比變化情況

2.3 醫聯體內雙向轉診情況

自2017年8月集團開始系統記錄區域內醫療機構上下轉診情況，截至2019年12月，在集團轉診總量上，集團內累計上轉67 819例，下轉68 179例，下轉多于上轉。在轉診量同比上，2017年至2019年中月同比下轉人次呈現逐年增加的趨勢(見圖2)。

圖2 2017年8月至2019年12月集團雙向轉診情況

2.4 人力效率分析

根據各層面運營數據分析顯示，集團人力資源改革推動集團內各層級醫療服務效率提升(見表2)。與2015年相比，2019年集團年度人均經濟產出提高了34.76%，而集團管理費用率由12.09%下降至7.93%，下降了4.16個百分點。集團下區屬綜合醫院病床使用率上升至87.95%，平均住院日下降1.43 d。經整合同類資源后成立的內部獨立資源中心，各項人員效率指標均大幅上升。

表2 2015—2019年集團各層面人員效率情況

3 討論

3.1 人力資源結構優化，人力效率提升

在5年改革歷程中，經過有方向性的招聘、引進人才，集團人力資源結構不斷發生變化。同時，在緊密型醫聯體背景下，集團對區域內醫療資源進行合并資源“同類項”，先后建立具有第三方服務功能的醫學檢驗、放射影像、消毒供應、物流配送等6個資源共享中心，各醫院不再重復設置科室；對各醫院行政后勤部分進行合并，成立人力資源、財務等6個管理中心，以進一步提升醫療服務體系運作效率和管理效率。本研究結果顯示，集團人力資源分布在年齡、學歷和崗位構成上與改革初期均呈現出顯著差異(P<0.001)，2019年集團人才隊伍更為年輕化、學歷層次更高、崗位構成更為合理。并且，集團人均經濟產出、區屬綜合醫院人均工作效率、獨立資源共享中心人均經濟產出和工作效率均呈現不同程度的提升。可見，集團整合區域內醫療資源和優化人力資源結構的舉措有效促進醫療資源使用效率，提升醫療機構人力效率。

但是，本研究結果顯示集團員工在職稱構成上并無明顯差異，從分布情況看集團內員工職稱分布不合理。隨著集團內年輕員工占比增加，初級職稱及以下的人員占比增加，導致集團內高端人才比例偏低，且相較改革前期呈現下降趨勢。據相關學者調查，高級職稱醫生占比與醫院的醫療服務能力呈現顯著正相關[4-5]，因此，集團需要加大對“領軍型”人才的引進力度，同時還要注重內部人才培養，例如，針對各醫療機構的特色學科開展有計劃性的人員專業技能培訓工作、持續性開展基礎人才綜合素質提升工作等，從內部培養高級職稱人才，避免人才浪費的現象。由于醫療衛生行業是集知識性人才與技術性人才于一體的行業，醫院的人力資源結構直接影響醫院整體運營情況[6]，是提升醫院業務能力水平和效益的必要基礎[7]。在后續醫聯體內人力資源工作中，人力資源管理部門需要結合醫聯體內各醫療機構的工作重點和發展方向，制定適宜的人力資源結構優化方案。例如，綜合三甲醫院需要更加注重醫護比例的協調，高級職稱人才隊伍的建設；而基層醫療機構則應在重視醫師人才隊伍建設的同時積極儲備護理人才，以更好地承接由上級醫院下轉的急性或危重癥病人的康復與護理工作[4]。

3.2 醫聯體內基層服務能力提升明顯，分級診療水到渠成

基層服務能力提升是居民實現“看好病”的關鍵，也是推廣分級診療制度的前提。在集團人力資源管理體系改革工作中，從物質和精神層面實施差異化舉措，向基層醫療予以傾斜，鼓勵集團員工參與、協助基層工作。

改革至今，在集團人才招聘、人才引進與人才共享等各項人事工作配合下，區域內全科醫生配置數量大幅提升。根據2016年國務院頒布的《“十三五”衛生與健康規劃》，至2020年全國每萬人口全科醫生配置數量要達到2名以上。截至2019年，集團轄區范圍內每萬人口全科醫生配置數達到4.06名(按常住人口100.4萬人核算)，集團人力資源中心著力開展以全科醫生為重點的基礎醫療衛生人才建設工作，并取得顯著成效。其中，集團人力資源共享工作為基層醫療機構輸送了一批優質人才，擴大基層全科人才隊伍。例如，集團舉辦專科醫生轉崗培訓，推動優秀人才向基層醫療機構下沉；為拓寬診療服務內容，集團鼓勵專科醫生在基層開設專科工作室，提升基層專科實力。截至2019年，集團累計55名專家在社康設立了89個專科工作室，約250名優秀專科醫生參加并通過全科醫學轉崗培訓，下沉至基層社康中心。在集團整合區域內人力資源，并開展向基層傾斜的人力資源改革工作的背景下，區域內醫療人才布局發生變化，優質資源實現有效下沉，基層服務能力穩健提升，極大地增加居民對優質醫療服務的可及性，對區域醫療衛生服務的公平性和效率產生正向推動力[8]。同時，集團內部醫院和基層醫療機構之間病患下轉量多于上轉量，有效破除了“上轉熱，下轉冷”的困境，區域內分級診療工作水到渠成。

4 總結

為適應緊密型醫聯體發展目標，集團構建了向基層服務能力傾斜的人力資源管理體系，并經過五年的不斷優化創新取得初步成效，在推進緊密型醫聯體發展的同時促進區域內人員縱向流動，優化區域內醫療配置。但是仍存在需要進一步優化的環節和工作內容，例如集團內部高職稱人才占比不足，限制醫療服務能力發展。除此之外，隨著醫聯體工作推進，醫聯體內人員能否充分流動和醫師多點執業的有序推行對醫聯體內人力資源管理工作的專業性提出了新的挑戰，尤其是人員的檔案管理工作。人員檔案作為人力資源管理工作的主要載體[9]，是人員流動的依據，健全的人事管理體系便于決策者、管理者快速獲取醫療機構內部人才構成情況，掌握人事變動或人員調動信息，為優化團隊人員配置提供參考，提升人力資源管理效率[10]。因此，在后續的人力資源工作中，集團一方面需要通過引進高層次人才和加強集團內部人才開發，逐步優化人員職稱構成；另一方面要加強人力資源工作的專業性，不斷完善人員檔案管理工作，重視人力資源管理人員專業知識培訓。