醫聯體智慧影像體系的構建與應用*

李寧，韓婧娟，張藝璇，董建偉，曹莉萍

(寧夏回族自治區人民醫院，銀川市 750001)

1 醫聯體智慧影像體系的建設背景

《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中提出[1]，醫聯體的建設意義是深化醫改的重要步驟和制度創新，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫療資源上下貫通，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。其中，智慧影像體系的建設是醫聯體運行的重要支撐內容，也是推動分級診療的有力途徑[2]。

寧夏回族自治區人民醫院有5個院區2 630張床位，最遠的院區位于離院本部300多公里的南部山區，形成布局分散的多院區架構。2018年，成立寧夏回族自治區人民醫院醫療集團，共有20家成員單位，包括自治區級、市級、縣級醫院以及專科醫院，同時涵蓋了20多家社區衛生服務中心。醫院在2019年獲批寧夏遠程醫療中心，2020年獲批互聯網醫院，依托于多院區的運行機制和寧夏影像質控中心的基礎，拓展到線上服務和遠程診療，進而探索醫聯體的智慧影像信息化建設和運行機制。

2 醫聯體智慧影像體系的構建實踐

從智慧診斷、區域協同、互聯網服務、統一瀏覽、質量監控和科研學術6個方面構建起完整的醫聯體智慧影像體系，實現線上線下一體化、基層和中心醫療機構聯動和資源共享。

2.1 智慧診斷

在診斷模式上，一是建立三維醫學影像后處理云平臺，改變原來散落在各設備工作站的三維后處理的模式，在多院區的架構下，將50余臺影像設備全部接入影像歸檔和通信系統(PACS)中，各院區影像全部傳送至影像診斷中心進行統一診斷，實現影像診斷同質化，節省人力。從圖像預處理、診斷、治療評估與計劃到縱向隨訪，三維影像后處理貫穿在全流程，并應用于心血管、腫瘤、神經、肝膽等多學科中，提升診斷質量。二是通過相互內嵌集成，將PACS、臨床信息系統、三維后處理系統實現數據級、界面級集成對接，不僅實現了影像從二維轉變為三維的統一診斷，也實現了臨床醫技的融合，從臨床醫生工作站中就可以直接調取所有影像、報告和三維重建后的結果，提高診療質量和醫療影像利用價值。三是融入人工智能，開展心電的自動診斷、肺結節的風險評估和分級、心臟核磁的冠脈分析等，二維與三維圖像聯動，實現跨機構跨數據庫的影像數據共享和疑難影像的遠程高級別診斷。

2.2 區域協同和互聯網服務

從多院區擴充至醫聯體架構，融合區域影像和三維后處理功能，建立區域三維影像后處理云平臺，通過接入不同品牌、型號的設備以及不同數據庫的PACS，醫聯體成員單位的影像也通過數據流轉的模式傳送至平臺上，進行標準化轉換，利用中心端資源實現基層醫療機構影像同質化三維后處理和人工智能的應用，實現了快速無紙化疑難雜癥會診和多學科診療模式，提升醫療質量，保障醫療安全[3]。

從會診模式上，不具備診斷能力的醫療機構，采用托管式診斷，將全部影像通過平臺流轉至中心端，出具報告和三維重建后，將圖像推送回基層；而具備一定診斷能力的基層醫療機構，與中心醫院之間開展協同式會診，如圖1所示，將疑難雜癥的影像傳遞至平臺診斷，雙方還可以協同操作，共同完成影像的診斷報告。

圖1 影像協同式流轉模式圖

建立遠程心電診斷平臺，不僅5個院區的90多個病區以及3家社區衛生服務中心全部通過床旁心電采集、無線傳輸，醫聯體內18家簽約機構的心電數據同樣傳輸至心電診斷中心，集中診斷和出具報告，利用心率分析等人工智能提高效率。除了常規靜息心電的診斷，進一步實現了動態心電和動態血壓集中診斷的高級應用，患者在就近醫療機構或社區衛生服務中心佩戴動態心電圖，上傳到診斷中心進行統一診斷。

建立遠程超聲診斷平臺，采集14家醫療機構的超聲影像，遠程音視頻實時指導，完成遠程診斷。建立基于5G的院前急救體系，分南北兩個中心，胸痛病人在救護車上完成心電等基礎信息采集，傳送至診斷中心實時診斷，在到達醫院之前提前做好診療準備。

基于互聯網，搭建云膠片平臺，患者通過手機查看檢查報告和云影像。

2.3 統一瀏覽

基于影像集成平臺建設統一影像瀏覽器，建立患者主索引，通過不同接口(XDS、CDA、DICOM、HL7等)形式，整合醫學影像相關第三方業務系統，包括放射、超聲、內鏡、病理、心電、核醫學、眼科檢查等的數據、文檔和影像，統一存儲，統一質控，統一進行生命周期管理。通過統一影像瀏覽器，面向臨床和影像醫生，調閱不同時期、不同院區或機構、不同檢查系統的報告和影像；建立以患者為中心，時間為軸線的貫穿患者全生命周期的影像檢查數據，可通過多期、多模態影像數據瀏覽/對比，輔助醫生提供診斷及臨床干預措施。

連貫完整的醫學影像病歷，可在轉診、會診、復診時應用，減少不必要的重復性檢查，減輕患者的就醫負擔。

2.4 質量監控

基于影像平臺，從3個方面構建起醫聯體全方位的影像質量控制體系，通過統一標準的質控模式實現整體醫學影像業務穩步提升，為結果互認打下基礎，一是建立質量評價基準庫，對申請單、圖像、診斷和后處理分別進行評價；二是開展多角色質控服務和評價，技師和醫師分系列共同完成不同角度的質量評價，技師對拍攝質量、體位等進行評價，醫師對報告質量、圖像質量、病理診斷符合率等進行評分，形成的數據反饋給各機構，進行前后對比、質量趨勢分析；三是全環節質控，在閱片和審核時，進行事中質控，在完成后進行事后質控，不同階段完成不同形式的評價。

同時，在診斷過程中，對影像、超聲、心電、核醫學等影像的危急值進行閉環管理，檢查科室醫師發現危急值后，系統輔助判斷并上報，上級醫師審核后發布危急值，臨床醫生接收后進行處置，填寫處置意見并反饋給檢查科室上報人，檢查科室確認處置后，流程結束。在醫聯體內，由醫聯體辦公室通知相應的醫療機構進行及時處置，危急值上報、處置過程由系統記錄，由管理部門監管。在專科圖像檢查中，也進行系統輔助的質量控制，如拍攝OCT圖像，采集圖像小于標準大小時，系統進行自動提示；視野的圖像如果固視丟失率>20%，假陽性率>20%，假陰性率>20%，瞳孔大小超范圍，系統自動提示圖像不符合要求以及具體原因，以保障診斷的準確性。

2.5 科研學術

在科研學術方面，放射影像的三維重建應用于多個學科，對各級醫院所采集的圖像綜合分析，形成更加完整的醫療檔案，基于此建立了隨訪體系。在肺結節的評估中，利用Lung-RADS評估系統，對患者多次胸部CT肺內結節進行自動探測、分割、測量等作出相應分級和風險評估，為臨床采用合理的治療措施提供重要的參考信息。利用慢性阻塞性肺疾病模塊中的自動分割、病灶及肺容積定量技術在肺炎、肺氣腫隨訪過程中，對病情嚴重程度量化、分級。利用多模態腫瘤跟蹤模塊，對實體瘤的療效進行評估，基于評估系統中涵蓋的國際、國內常用的療效評價標準，上下級醫師通過協同工作，參與半自動的病灶勾畫，計算出不同標準下腫瘤的評效結果，目前已應用于醫聯體內肝癌和乳腺癌患者的療效評估，為臨床腫瘤療效評估提供可靠的參考依據。各級醫師共同參與到隨訪評估的工作中，不僅提高工作效率、簡化工作流程，還可以對患者疾病發展有縱向、動態的掌握，并提高基層醫師的科研能力。

基于眼科影像系統建立了隨訪體系，將歷次診斷報告中有隨訪意義的數據進行智能提取，生成隨訪進展趨勢分析。

3 智慧影像體系的應用成效

隨著智慧影像的不斷發展，醫院從多院區到醫聯體，到區域一體化不斷擴充，整合上下級各醫院醫療資源，真正發揮醫聯體中心醫院的中心輻射作用，實現資源有效共享、臨床質量提升、醫療成本降低和分級診療的落地為患者提供更多優質醫療服務[4]。

3.1 有效連接多級醫療機構，實現高質量影像診斷和協作

智慧影像體系有效連接了醫聯體內19家醫療機構和4家鄉鎮衛生院，實現了影像數據互聯互通與遠程交互協同診斷，遠在南部山區的寧南醫院和基層醫療機構包括賀蘭縣醫院、彭陽縣李旺鎮衛生院等，與中心端醫院的影像醫生實時互動，協作診斷。平臺建立之前，基層醫療機構很少能獨立完成影像的三維重建，建成運行兩年以來，在醫聯體內統一診斷167 191例，進行三維重建91 218例，其中跨機構會診或輕量級診斷5 109例。通過遠程心電超聲診斷中心完成心電會診4 780例，超聲會診3 733例，遠程接受胸痛患者的診斷739例，基于影像支持的心臟康復68例，隨訪27例。基層醫療機構的診斷質量、診療效率及醫療服務滿意度都得到了大幅提升。

3.2加速分級診療落地，建立醫聯體內影像會診的標準化操作流程

通過區域影像云平臺建設，醫聯體成員單位分散的醫學影像資源和數據得到整合，院內外的資源共享共用，形成了“基層醫療機構采集圖像、中心端集中診斷、基層和中心互動式遠程會診”的多學科診療模式，從而加速分級診療落地[5]。

基于平臺，影像質控中心建立了基層標準化會診操作流程和影像采集標準，基層醫療機構在與原有的操作系統連接的前端上一鍵發送影像，中心端醫院進行三維重建和診斷后，將結果推送回來，基層醫生接收報告和三維重建后的影像。流程和標準制定后，經過培訓，基層醫療機構操作不規范、掃描參數設置不合理等問題逐步解決，采集質量不斷提升，影像采集的合格率從開始的不足60%提升到92%，從影像采集到診斷，基層醫療機構的診療能力均得到大幅度提升，提高了設備的利用率，實現上下轉診過程中的信息共享，避免重復檢查，減輕患者的負擔[6-7]。

4 結論

在“互聯網+醫療”的時代背景下，無論是在國家政策層面，還是醫院規劃層面，遠程移動影像診斷、區域醫學影像中心、醫學影像與人工智能相結合都是醫學影像領域必然的發展方向[8-9]，醫聯體智慧影像體系的建設，實現基層影像數據共享和高質量診斷，創新了遠程診斷模式，支持分級診療落地，加強區域醫療協同，對于均衡不同區域的醫療資源、提高基層醫院醫學影像的診療水平、減輕患者負擔[10]，對于緩解患者“看病貴、看病難”的難題都有重要的意義。下一步，不斷深入三維影像重建在各學科的智能化應用，為臨床提供更多的輔助支持；基于質控體系建立考核標準，探索績效評價體系，完善線上線下一體化的醫療服務，進一步推動分級診療的落地。