OBE理念下的案例教學法對普外科臨床醫學本科實習生思維能力及專業技能的影響分析

肖華，馮永恒，時俊鋒

1.南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）普外科，江蘇南京 201006；2.南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）腫瘤內科，江蘇南京 201006

臨床實習是幫助醫學生將書本理論知識與臨床實操實踐相結合的學習階段。實習期不僅可以加深醫學生對基礎知識與專業技能的掌握度，還可以通過實際情況鍛煉其臨床能力與思維靈活度。由于普外科對醫生技術、操作及應變能力都有較高的要求，因此在加強帶教老師的知識儲備及教學經驗的同時，選擇更有效的教學模式可以幫助醫學生完成從在校生向醫生職業的角色有效地轉換。成果導向教育（OBE）是指將重點置于教育過程的目標獲得中，強調基于學生明確學習目標的前提下，教學者選擇適合的方式在學習過程結束后使學生達成學習目標的教育理念，是有效的教育輔助方法[1]；案例教學法注重引導學生將所學的知識轉變為實際操作能力，有效提高學習過程中的主動性[2]。基于此，該研究分析不同帶教方案對2020年9月—2021年6月于普外科實習的80名臨床醫學本科實習生的培養效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院普外科實習的80名臨床醫學專業本科實習生作為研究對象，按照教學方式的不同分為研究組（n=40）與對照組（n=40），兩組實習生一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組實習生一般資料對比

納入標準：①全日制臨床醫學專業本科在校生；②首次參與實習者；③在校成績合格者；④自愿參與該次研究者。

排除標準：①非全日制本科臨床醫學專業本科在校生；②負性情緒較高者。

1.2 方法

兩組實習生均根據學校實習計劃、教學大綱擬定教學計劃，由帶教老師安排課時，采用相同考核方式與評判標準。

對照組實習生采用常規帶教模式，具體內容為：帶教前為學生布置當堂課時學習內容，讓學生先進行自我預習。在課堂中采取教材、教學內容、教學計劃制成的PPT為學生提供理論知識傳授，對普外科常見病的發展、臨床表現進行學習，解答和糾正學生在理論學習中的問題與錯誤。理論教學后對學生進行跟班教學，以帶教老師為主導帶領學生分析臨床病例，對典型病例進行實踐演示。

研究組實習生采用OBE理念下的案例教學法，具體內容為：①選擇合適的臨床帶教老師成立OBE模式小組，需統一進行培訓，經考核合格后方可參與OBE教學模式工作。②OBE小組帶教前需準備多樣化的教學資源，使用小程序或網盤等平臺，課前將當堂所能運用到的課件及課程資料上傳。設立OBE教學方案框架，課前教學內容需明確且具體。③給予學生當堂教學目標，并以此為基礎安排預習內容，提供課程所需的真實性、啟發性較強的典型案例，向學生提出需自行解決的問題。將學生分成5人小組，提供3～4個課堂所需解決的問題與知識點，如“急性闌尾炎患者的應對過程及要點”等，由小組自行選擇并對案例進行分析與歸納，運用理論知識制作思維導圖，盡可能地解答可能存在的問題。為幫助學生對當堂課程所學的內容有充分的預先思考與學習，保證每位學生在組內討論均有自己的理解與總結；④課堂前半部分測試學生對典型案例的理解程度。測試結束后，課堂中期部分采用組內角色扮演模擬臨床實境，并將學生存在的共性問題進行課堂呈現，使學生在知識學習與模擬臨床實踐中直觀地了解自己問題所在，并規避其他學生存在的問題。課堂后半部分在臨床實操情境下開展，并以小組匯報的形式結合課前預習與實踐操作后總結典型案例的系統化知識與操作技能要點，對存在的問題對帶教老師和其他學生進行提問并當堂解決，根據病例清晰普外科診療模式及流程，學生可以自主掌握普外科典型疾病的診療及康復要點為課堂要求。⑤在臨床實踐中時刻評估每位學生的掌握程度，隨機對臨床病例各方面問題進行提問，檢驗課堂學習情況。⑥為學生擬定靈活性更強的課后評定方式，減少灌輸死記硬背的知識，以臨床典型案例評估學生與患者的溝通能力、實操能力、應變能力及專業理論掌握能力等，根據評定結果給予針對性的輔助指導。⑦帶領學生參與普外科臨床疾病的實際診療過程，在臨床實踐中提高對醫院工作的積極性，加深學生實際運用系統知識的能力，使學生明確診療模式并非一成不變，提高學生獨立應對能力。⑧全部課程結束后學生需提交學習報告，著重注明在學習過程中遇到的重點和難點，及自己的思考與應對方式，自我總結學習過程，征集對課堂的改進意見與建議。兩組實習生共實習2個月。

1.3 觀察指標

比較兩組實習生實習前、實習2個月后思維能力（CTDI-CV）、職業認同（MPIQ）、學習投入（UWES-S）、學習動機（WMI）、專業技能（理論知識成績、技能操作成績）水平，統計兩組實習生實習2個月后教學評價（課程滿意度自評）。

1.3.1 思維能力實習前、實習2個月后，經評判性思維能力測量量表（CTDI-CV）[3]評估兩組實習生思維能力。CTDI-CV包含尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、批判思維自信心、求知欲和認知成熟度7個方面，每項有10個問題，得分范圍為10～60分，得分與正性特質表現呈正相關。

1.3.2 學習投入實習前、實習2個月后，經學習投入問卷（UWES-S）[4]評估兩組實習生職業認同程度。UWES-S包括動機（36分）、能力（36分）、重點（30分）3個方面，得分與學習投入程度呈正相關。

1.3.3 學習動機實習前、實習2個月后，經學習動機量表（WMI）[5]評估兩組實習生學習動機。WMI包括內生動機（60分）、外生動機（60分）兩個方面，得分與動機水平呈正相關。

1.3.4 專業技能由OBE模式小組擬定專業知識考核方式，對兩組實習生實習前、實習2個月后專業技能進行評估，包括理論知識、技能操作兩方面。實習前、后2次理論知識、技能操作與教學大綱需保持一致，滿分100分，得分與專業技能水平呈正相關。

1.3.5 教學評價實習2個月后，經課程滿意度自評統計兩組實習生對實習期的教學評價。課程滿意度自評包括對帶教方式、所學知識的掌握程度、自我思維能力評價3個方面共同評價。總分100分，評價等級分為非常滿意（＞95分）、相對滿意（80～95分）、一般（60～79分）、不滿意（＜60分）。總滿意率=（非常滿意人數+相對滿意人數）/總人數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，組內對比用配對t檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生思維能力水平對比

兩組實習生在實習2個月內均無中途退出情況。實習2個月后，兩組實習生尋找真相、批判思維自信心、求知欲和認知成熟度顯著高于實習前，且研究組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組開放思想、系統化能力顯著高于實習前，對照組與實習前差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組系統化能力顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），開放思想對比差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組實習生分析能力與實習前和組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組實習生實習前、實習2個月后思維能力水平對比[（±s），分]

表2 兩組實習生實習前、實習2個月后思維能力水平對比[（±s），分]

組別研究組（n=40）對照組（n=40）時間實習前實習2個月后t值P值實習前實習2個月后t值P值t組間值P組間值尋找真相41.91±5.33 47.18±5.58 6.110＜0.05 41.10±6.07 43.34±6.14 2.321＜0.05 2.927 0.005開放思想38.42±6.18 42.68±5.91 4.457＜0.05 39.74±6.53 40.77±5.89 1.049＞0.05 1.448 0.152分析能力40.21±6.47 41.98±6.33 1.749＞0.05 40.06±6.51 41.84±6.82 1.689＞0.05 0.095 0.924系統化能力 批判思維自信心 求知欲 認知成熟度38.59±6.17 45.87±6.85 7.073＜0.05 38.97±6.25 40.29±6.73 1.286＞0.05 3.675＜0.001 38.58±6.24 43.52±6.11 5.060＜0.05 37.31±6.47 40.29±6.32 2.947＜0.05 2.324 0.023 40.56±5.89 45.03±5.62 4.912＜0.05 39.79±5.93 41.75±5.91 2.094＜0.05 2.544 0.013 41.52±6.19 46.32±6.05 4.960＜0.05 40.81±6.21 43.60±5.94 2.905＜0.05 2.029 0.046

2.2 兩組實習生學習投入水平對比

實習2個月后，兩組實習生動機、能力、重點得分顯著高于實習前，且研究組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實習生實習前、實習2個月后學習投入水平對比[（±s），分]

表3 兩組實習生實習前、實習2個月后學習投入水平對比[（±s），分]

組別研究組（n=40）對照組（n=40）時間實習前實習2個月后t值P值實習前實習2個月后t值P值t組間值P組間值動機23.11±5.18 28.31±4.22 6.997＜0.05 22.73±5.35 24.58±4.41 2.238＜0.05 3.865＜0.001 22.53±4.62 28.79±5.67 7.695＜0.05 22.67±4.38 24.53±5.24 2.446＜0.05 3.490 0.001能力 重點17.41±3.08 21.75±2.13 10.537＜0.05 16.94±3.24 19.47±2.97 5.153＜0.05 3.945＜0.001

2.3 兩組實習生學習動機水平對比

實習2個月后，研究組實習生內生動機、外生動機得分顯著高于實習前，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組與實習前對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組實習生外生動機得分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），內生動機與對照組對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組實習生實習前、實習2個月后學習動機水平對比[（±s），分]

表4 兩組實習生實習前、實習2個月后學習動機水平對比[（±s），分]

組別時間內生動機外生動機研究組（n=40）對照組（n=40）實習前實習2個月后t值P值實習前實習2個月后t值P值t組間值P組間值27.34±6.91 32.18±6.13 4.695＜0.05 28.59±6.76 30.52±6.45 1.848＞0.05 1.180 0.242 24.51±6.77 29.64±6.40 4.927＜0.05 24.85±6.64 25.78±6.53 0.893＞0.05 2.670 0.009

2.4 兩組實習生專業技能水平對比

實習2個月后，兩組實習生理論知識成績、技能操作成績顯著高于實習前，研究組技能操作成績顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），理論知識成績兩組對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組實習生實習前、實習2個月后專業技能水平對比[（±s），分]

表5 兩組實習生實習前、實習2個月后專業技能水平對比[（±s），分]

組別時間理論知識成績技能操作成績研究組（n=40）對照組（n=40）實習前實習2個月后t值P值實習前實習2個月后t值P值t組間值P組間值83.47±10.81 88.16±9.42 2.932＜0.05 82.67±10.33 86.46±9.97 2.362＜0.05 0.784 0.436 81.69±8.96 89.51±7.83 5.891＜0.05 82.35±9.10 85.47±8.05 2.301＜0.05 2.275 0.026

2.5 兩組實習生教學評價水平對比

實習2個月后，研究組實習生教學評價總滿意率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組實習生實習2個月后教學評價水平對比[n（%）]

3 討論

普外科是醫院中治療眾多外科疾病的專業科室，對醫生專業技能和應變能力的要求較高，為保證普外科臨床醫學生在帶教學習完成后可以熟練掌握各項實操技能，且能在今后實際工作中可以更靈活運用所學的系統理論知識，因此帶教模式的選擇尤為重要[6]。

隨著高等教育逐步發展，基于眾多新理念的教育模式應運而生[7]。OBE理念起源于西方國家，與傳統注重知識獲取過程的教育方式不同，OBE需對學生學習后應達到的能力進行構想，再選擇合適的教育方式，是注重將內容產出與對結果的系統評價作為有效驅動學生學習的教育理念[8]；而案例教學法是基于實際案例的教學方式，重視學生對理論知識的掌握轉換為對實際輸出能力的培養，幫助學生提高獨立思考能力[9]。因此，該研究選擇OBE理念下的案例教學法對普外科臨床醫學本科生進行帶教，經2個月實習后，研究組實習生思維能力的提升顯著優于對照組。推測雖然普外科本科醫學生在實習前均有較好的系統思維能力，但并未真正將理論代入到實際應用中，而OBE理念下依靠的不僅有書本知識，更多的是幫助學生在制定目標后優化路徑，提高發散思維能力，有利于日后學生進入工作后對典型、非典型案例形成更系統的理解[10]。由于帶教老師于課程前已將重點和典型案例交由學生進行小組選擇與思考，學生在學習中始終處于主動交流的狀態中，以及時輸出自己不解的問題可，并結合他人存在問題自行尋求答案，不僅可以幫助激發思維靈活度，組內充分溝通還會提高學生獨立解決問題的能力[11-12]。

學習投入是保證學生學習效果的重要指標之一，通過學生對學習過程中投入的精力可以體現對待學習內容的積極程度[13]；而學習動機則表示學生學習的內力水平，直接影響對知識的攝取效果[14]。大多數醫學生由于需要掌握的知識較為繁雜，持續學習對精力的消耗較大，且傳統模式下重復性過高的教學方式會降低學生的學習積極性。經該研究發現，實習2個月后，研究組實習生學習投入、學習動力水平顯著優于對照組（P＜0.05）。推測由于OBE理念下的案例教學法通過淡化重復理論教學，注重對典型案例發掘新問題并激發學生的主動探索能力，將理論教學轉換為實踐應用，規避傳統帶教中對知識的填鴨式灌輸，幫助學生在臨床實踐中將捕捉到的現實問題結合理論知識進行分析后，輸出合理答案[15]；而帶教老師在教學設計中更注重對學生綜合能力的培養，選擇靈活教學設計使學生對熟悉的知識也產生新的思考，更能有效提升學生對知識及技能的掌握情況[16]。

OBE理念注重對學生在學習中的參與度，帶領學生在真實處理各類不同臨床問題的過程中，顯著提升專業技能。經該研究發現，實習2個月后，研究組學生技能操作水平顯著高于對照組。由于在臨床實景下開展課堂學習，可以有效培養學生的實操能力，而學生在實際應用地情境下可以幫助強化記憶臨床案例所涉及到的理論知識，進而幫助其對系統化知識的掌握，提升在實踐應用中將知識與實際相結合的應用習慣。同時，研究組學生的教學滿意率顯著高于對照組（P＜0.05）。由于OBE理念下的案例教學法可以幫助學生激活對專業學習的興趣，提升師生間、學生間溝通交流能力，因此接受度更高。

綜上所述，經OBE理念下的案例教學法帶教后顯著提升了普外科臨床醫學本科生思維能力與專業技能，是可以幫助學生全方位成長的有效教育方式。