基于Donabedian理論模型的臨床壓力性損傷質量控制標準的構建

劉智文，豆欣蔓，趙喜容，魏銀麗，毛仁丹吉，賀莉

蘭州大學第二醫院急診科，甘肅蘭州 730100

壓力性損傷嚴重影響住院患者的康復和對就診過程的滿意度[1]，不僅增加了患者痛苦及經濟負擔，而且造成了醫療資源的極大浪費[2-4]。目前，國外對壓力性損傷沒有統一的管理模式，也沒有明確的質量評價體系。該研究以Donabedian理論模型作為基本框架[5]，充分考慮結構、過程、結果3個維度，參考安大略注冊護士協會（RNAO）制定的“跨專業團隊壓力性損傷評估與管理第三版”的最佳實踐指南[6]，在此基礎上經過本土化處理來制定壓力性損傷質控標準，為規范壓力性損傷的質量管理提供循證依據，規范臨床壓力性損傷的護理干預措施，對壓力性損傷在全省范圍內進行同質化管理、降低臨床壓力性損傷的發生率及提高護理服務質量提供循證依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組

課題小組成員共有6名，包括主任護師1名，從事護理管理工作；副主任護師1名，為醫院質控小組組長；3名護師，從事護理臨床工作；1名護理碩士在讀，主要負責編制專家函詢問卷、遴選專家、發放與回收問卷、整理分析專家意見。

1.2 編制專家函詢問卷

通過查閱和檢索國內外關于壓力性損傷的預防，壓力性損傷的管理護理質量指標的構建等相關內容，以Donabedian理論為基礎，充分考慮結構、過程、結果3個維度。主要檢索的數據庫為中國知網、萬方、百度學術、PubMed、Web of Science等。中文檢索詞為：“壓力性損傷、壓瘡、管理、質控標準、體系構建”，英文檢索詞為：“pressure ulcers;pressure sores;administration;quali ty control standards,system construction”。經過課題組反復商榷后，初步完成了壓力性損傷質控標準體系構建的框架。

邀請20名甘肅省三級甲等醫院護理質控小組組長及其主要成員對初步完成的框架進行討論、分析和完善后，在Donabedian理論框架為一級指標，形成第一輪壓力性損傷質控標準體系構建的專家函詢問卷（二級指標18個、三級指標83個）。

1.3 確定函詢專家

德爾菲法要求遴選專家應是在該研究領域內具有一定學術權威性、代表性，具有較高的理論知識水平和實踐經驗的專業人員，人數在15～50名為宜[7]。該研究遴選專家標準如下：（1）本科及以上學歷，中級及以上職稱，從事10年以上臨床護理工作；（2）具有豐富的壓力性損傷管理經驗，熟知壓力性損傷的預防、質控要點及發展現狀和趨勢；（3）有較高的參與度，愿意配合并完成多輪專家函詢問卷。該研究于2020年5—7月共遴選符合標準的相關專家共20名。

1.4 實施專家咨詢

問卷內容包括：①專家致謝；②填寫說明；③專家一般資料（年齡、工作年限、職稱、學歷等）；④壓力性損傷質控標準體系一、二、三級質控條目專家函詢表，采用Likert5級評分法，分別用1～5分表示“強烈反對-完全同意”；⑤函詢專家熟悉程度和判斷依據調查表，熟悉程度為5個級別，分別用1～5分表示“不熟悉～很熟悉”。

以郵件的形式向20名遴選專家發放第一輪專家函詢問卷，要求在一周內回復。根據專家對指標體系提出的意見進行修改，兩輪函詢均按照相關文獻設定刪除均數＜3.50或變異系數（coefficient of variation,CV）＞2.50的條目[8]，將第一輪專家意見進行統計、整理反饋給專家。第2輪專家函詢意見基本一致，并根據專家意見繼續完善得出第二輪專家函詢問卷（二級指標19個、三級指標91個）。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0等同級軟件進行數據的錄入、分析和處理；計數資料用頻數、百分比進行描述；符合正態分布的計量資料用均數、標準差、變異系數等進行描述；用函詢問卷的回收率表示專家的積極系數；用判斷系數（Ca）和熟悉程度（Cs）來計算專家的權威系數（Cr）；用均數、滿分頻率等來表示專家意見的集中程度；用肯德爾和諧系數（Kendall W）和變異系數CV來表示專家意見的協調程度。

2 結果

2.1 專家一般資料

兩輪函詢問卷專家人數一致，均為20人；分別來自甘肅、陜西、四川、北京、黑龍江等地區的13家三級甲等醫院，均為護理臨床管理者和壓力性損傷質控小組負責人；專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料（n=20）

2.2 專家權威程度及積極性

每輪專家函詢問卷均發放20份，回收問卷20份，專家問卷回復率均為100%，表明專家積極程度高。兩輪專家的權威系數分別是0.86和0.88，Cr均＞0.7，說明本輪專家權威性較高，結果可靠。

2.3 專家意見協調程度

第一輪CV為0.323，第二輪CV為0.164，各級指標CV均＜0.25，說明專家對指標條目的判斷較為一致。經過統計分析后，專家對條目的意見較為統一，認同度較高。見表2。

表2 專家意見協調程度

2.4 專家意見集中程度

專家意見集中程度用均數表示。兩輪重要性評分均數＞3.5分，說明專家認為所有指標均重要且意見較集中。根據兩輪德爾菲法專家咨詢意見整理及權重分析后。二級指標增加了器械、黏膜壓力性損傷的評估；三級指標增加了醫療器械的評估、相關管路的評估、專科護士、治療方案的知曉度、不同braden評分患者的管理、已發生壓力性損傷患者的管理、病區護士對發生壓力性損傷患者及高危患者的知曉情況、對病區患者各類管道的管理情況、對病區患者使用各類醫療設備管理的情況、對患者及其家屬相關知識的宣教情況；刪除了三級指標多學科合作的情況及合理實用藥物。最終形成壓力性損傷評價指標體系（二級指標19個、三級指標91個）。見表3。

表3 壓力性損傷質控標準體系的二、三級指標

續表3

續表3

3 討論

3.1 指標體系的科學性及可靠性

3.1.1 以三維質量評價模型為理論框架三維質量評價模型是由Donabedian提出，之后引入構建護理質量評價標準的主要理論基礎中[9-10]。該指標體系運用三維質量結構模型，構建了壓力性損傷質控標準評價體系，著眼于結構質量，以全面質量控制，把握全局；具體抓過程質量，給予有效、全面的護理措施；用結果質量評價進行反饋，促進護理質量的提升[11]。

3.1.2 指標體系的可靠性該研究通過的Delphi法，經過2輪的專家函詢來構建指標體系，用專家的積極性、權威程度和專家意見的協調程度等指標衡量結果的可靠性[12]。結果顯示，問卷的有效回收率均為100%，說明專家的積極性高。共納入了全國13所三級甲等醫院的20名臨床護理質控專家，專家權威系數為0.86和0.88，保證了專家的代表性和權威性；Kendall’s W值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且各級指標變異系數均小于0.05，說明結論較可靠。所以，專家的預測是建立在實踐經驗和理論基礎上的，最終保證了壓力性損傷質控標準體系構建的科學性。

3.2 指標體系的特色分析

3.2.1 該指標體系評價內容全面、更加貼近臨床壓力性損傷是臥床患者嚴重的并發癥，以影響因素多、復雜、難以愈合為特點的慢性傷口，研究表明，預防是最為經濟的措施[13]。該研究最終納入了19個二級指標、91個三級指標的壓力性損傷質控標準體系，全面涵蓋了臨床壓力性損傷管理與控制應具備的條件，以“結構-過程-結果”為框架，形成了臨床壓力性損傷質量管理與評價的閉環，不斷完善管理流程，提升臨床醫療的服務。

3.2.2 結構指標包含了壓力性損傷預防的組織、人員和物資基礎在結構指標中，從制度上，開始成立了壓力性損傷質控小組，與醫院相關組織銜接，保證了相關制度和質控標準的正常運行；在病區環境、人員和醫療物資的配備上，依照該院的相關制度，為患者提供了安全、舒適的就醫環境，并對入院患者建立詳細的入院檔案。該研究在此基礎上，把器械、黏膜相關壓力性損傷納入到質控標準，來規范醫療器械的使用和相關管路的固定，加強醫護人員的防護意識和相關知識的培訓[14-16]。

3.2.3 過程指標中采取了醫護康多成員參與預防、治療、護理的管理模式醫生、護士、康復師、營養師、陪護人、患者及患者家屬等共同參與根據患者的實際情況制訂的預防、治療壓力性損傷的計劃中；對于醫療工作者，通過對患者及其照護者提供相關知識，提升自身的相關專業知識素養，制訂出面向照護者路徑明確、清晰和簡單的干預方法，這樣不僅能調動照顧者參與到預防壓力性損傷的康復計劃中，提升對壓力性損傷的認知水平[17]，并對醫療工作者起到支持和監督作用。

3.2.4 結果指標回溯重點的質量環節，多維度評價制訂的壓力性損傷質量管理效果從患者整體的健康狀況及照護者的配合程度和滿意度、相關知識的知曉情況、壓力性損傷的管理流程均是結果指標的監控與評價的重點。此外，將患者住院期間的花費作為預防和治療效果的評價指標[18]，對制訂的預防和治療方案進行費用有效性分析，確定最佳方案。

4 小結

該研究通過專家函詢，以Donabedian的三維結構模型為框架，初步構建了壓力性損傷質控標準體系。用結構指標把控質控的全局，明確質量管理的重點和目的；過程指標明確限制條件，制訂合理的預防和治療方案；結果指標明確評價標準，反饋預防和治療方案，對構建壓力性損傷指標標準體系提供全面、系統、可量化的參考依據。但該研究在函詢專家的選擇上過于單一，沒有向醫護康參與的成員進行意見征求以及沒有對指標標準進行分層級研究。在后續的研究中將進一步進行實證研究，修改和完善指標體系，不斷完善、規范流程，對提升臨床護理管理質量起到推動作用；還將該指標體系納入護理管理信息化，建立壓力性損傷管理數據庫。