應用PDCA循環改進運行病歷質控的效果

李明霞

濟南市第三人民醫院質管科，山東濟南 250132

病歷質量控制在醫院屬于一項重要工作，病歷資料不僅將患者整個診療信息記錄了下來，同時也是診治臨床疾病的重要依據，在醫學教學中可作為原始素材，具有舉足輕重的作用。簡單地講，病歷管理控制質量以及水平不僅可從側面反映了一個醫院的醫療服務水平，同時也是出現醫療糾紛時可提供的重要參考資料，在診療證據中病歷資料占據著重要位置，具有一定的法律效應[1-3]。病歷資料書寫的規范性以及質量也直接體現出了醫院病歷管理水平和醫療質量[4-5]。在以往的病歷質量控制中，未對病歷實施循環管理，故信息流通度相對比較低。PDCA循環改進法近年來被廣泛應用醫療工作中，臨床實踐和多項文獻報道都明確表示，在病歷管理中實施PDCA循環法管理控制，能夠很大程度上提高信息使用率和管理控制質量，減少醫療糾紛的發生[6-8]。該次研究隨機抽選2021年1—2月醫院76份運行病歷作為對照組，隨機抽選2021年11—12月醫院76份運行病歷作為研究組，探討PDCA循環法用于改進病歷質量控制中的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽選2021年1—2月醫院實施常規管理階段76份運行病歷作為對照組。隨機抽選2021年11—12月醫院實施PDCA循環改進管理76份運行病歷作為研究組。

1.2 方法

對照組采取常規管理模式實施質控。即構建管理小組，根據患者實際情況書寫病歷資料，按照要求在病歷資料上簽字，對病歷資料書寫情況進行檢查，按照相關規章制度督查，發現問題進行整改，最后實施匯報。

研究組采取PDCA循環改進法實施病歷質控，具體內容如下。（1）計劃階段：①分析問題，按照2021年1月開始使用新版病歷書寫規范《山東省病歷書寫管理與規范（2020）》的相關規定，對病歷書寫及時性、規范性進行分析，發現病歷書寫不全面，扣分標準不全，對病歷書寫完整性、規范性的重要性不是很重視，質控措施未落實到位等。②制訂措施，即對評分標準進行規范，強化質控人員的意識，確保四級質控措施落到位，正確引導質檢工作人員，對信息質檢平臺功能進行完善，以此提高工作效率和質量；加強病歷終末質量管理和各形成環節質量監控，根據醫院實際情況和當前病歷質控的要求，明確相應的規則，管理控制病歷全程質量[9-10]。（2）實施階段：①按照三級醫院評審標準及病歷書寫規范[11]，根據醫院實際情況，制定科學合理的評分及考核標準，基于病歷書寫基本原則的明確，在評分標準中要強調病歷資料書寫的完整性、規范性以及及時性，病歷書寫規范設置相應的單向否決項，比如首次病程記錄沒有在規定時間內書寫，評定為乙級病歷，存在2項及以上單否項的判為丙級病歷，注重病歷資料的內涵質量。②加強病歷書寫方面的培訓，掌握新的病歷書寫規范及評分標準。尤其是新入醫師，必須做好崗前培訓工作，提高醫務人員的書寫技巧，培養其病情綜合分析能力、臨床思維能力，從而提高病歷內涵質量。同時還須增強醫務人員法律意識，注重法制教育，轉變錯誤認知觀念，可結合實案的的講解相關法律知識，使醫務人員能夠更好地知曉自身義務、責任。③邀請全員參與到病歷質控中，成立科室病歷質量管理小組及醫院病歷質量管理委員會，確定各級職責，每級安排專人負責、監控，實施層層布控，明確總目標，而后進行分解細化，注意總目標應涵蓋病歷質控的各個環節。④采取運行病歷督導檢查的方式，對病歷書寫質量評價結果，作為科室醫療質量績效考核方案之一[12]。積極轉變病歷質控工作者的態度，可采取獎罰制度，對于病歷書寫中存在的各種問題應及時進行溝通聯系，并督促改進。⑤充分利用現有的各種信息技術，比如引入相應的監控軟件，對病歷質控信息實施有效的統計，構建電子病歷，予以實時監管[13]。將質控平臺增設在病歷質量管理控制信息化模塊中，借助于質控平臺及時將質檢結果反饋給對應的科室，且經質控平臺對科室質控工作進行有效督查。⑥采取病歷全程質量管理，分成兩個部分，即運行病歷質控、終末病歷質控，其中運行病歷強調的是時效性，實現病歷質量信息化自動檢測，核查病歷是否在規定時間內完成書寫，書寫內容是否符合要求，核查各環節的關聯性，對問題病歷實施內涵性質檢。嚴格按照病歷書寫質量評價標準實施質檢，明確原因、分析問題以及制定相應措施，確保病歷書寫質量更加標準以及規范[14]。將責任分化，落實到具體的科室及個人，以便相應科室和相關人員能夠自行查錯，明確問題類型，繼而采取針對性措施處理。構建常態化病歷監管制度，定期對病歷質控實施監管，聯合公示、績效考核，從而提高病歷質量。定期抽取病歷由醫院的醫療質量專家組對病歷書寫質量進行考核評價，以此增強醫療質量內涵建設。（3）檢查階段，采取專項督導檢查的方式，重點關注特殊病歷，并備案復查，根據實際情況實施督促整改，并將督導檢查結果定期進行反饋，臨床科室對存在的問題提出切實可行的整改措施并落實，體現持續改進。通過病歷質控監管，定期對數據進行統計和分析[15]，構建科室信息化平臺，以便科室質控者能夠對醫生病歷書寫情況進行主動地監管，從而減少缺陷率。（4）改進階段，通過信息技術的充分應用，不斷拓展以及融合病歷質控領域，比如把門診病歷和住院病歷融合；臨床路徑與病歷質控融合，借助于病歷記錄對臨床路徑實施情況進行監控；把感染控制、合理用藥等與病歷質控融合，即在病歷資料中增加這些內容，核查二者關聯性；把醫療質量目標管理與病歷質控融合，監測與評價醫療質量。完善獎懲制度，對問題比較嚴重的科室實施講座以及培訓，可將病歷質控結果和晉級晉職等掛鉤，以增強科室質控人員的風險意識。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者運行病歷病程記錄、手術相關記錄及時規范性，包括入院記錄、首次病程記錄、首次上級醫師查房記錄、三級醫師查房記錄、知情同意書簽署、術前小結及術前討論結論記錄、手術安全核查記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、術后3 d病程記錄、會診記錄以及危急值記錄。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計數資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組入院記錄、首次病程記錄、首次上級醫師查房記錄、三級醫師查房記錄、知情同意書簽署、術前小結及術前討論結論記錄、手術安全核查記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、術后3 d病程記錄、會診記錄及危急值記錄的及時規范性均比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。（注：入院記錄、首次病程記錄、首次上級醫師查房記錄、三級醫師查房記錄、知情同意書簽署兩組均是76份；手術相關記錄研究組47份、對照組49份；會診記錄研究組38份，對照組35份；危急值記錄研究組14份，對照組13份）。

表1 兩組運行病歷病程記錄、手術相關記錄及時規范性比較（%）

3 討論

病歷客觀、詳細且完整地記錄了患者病情發展情況，將整個治療過程、治療效果和轉歸情況均記錄下來，醫院質量管理中病歷質量控制管理作為重要的構成部分，在醫療、科研以及教學中為寶貴資料，同時也是醫療糾紛評判法定責任的一個重要憑據。在醫院管理工作中對病歷實施質控一直作為重點，實踐和文獻資料表示，從當前醫療工作情況來看，由于病歷質控措施的不合理所致各種醫療糾紛非常多，除了會使患者治療受到嚴重的影響外，還會使醫院可持續發展受到影響[16]。近年來，醫療管理模式發生了很大改變，質控模式也逐漸從以往的事后控制轉變為事前控制、終末為輔的管理模式，因此實施病運行病歷檢查也變得尤為重要。運行病歷檢查是指質量控制以及檢查在院病歷，抽查運行病歷，把終末質控變成事前監控以及事中監控，涵蓋病歷完成及時性、書寫質量檢查等。在運行病歷質量管理期間，須定期評價改進情況，修正改進計劃，持續不斷地對病歷質量進行改進。

PDCA循環改進是指計劃、實施、檢查、改進的一個循環管理模式，經持續發現問題和解決問題，控制不可變因素和可變因素，以此提高工作效率和質量；多項研究報道表示，在病歷質控中應用PDCA循環改進，可及時發現在病歷質控工作中遇到的各種問題，采取更為科學且有效的措施處理，有利于質控質量和書寫質量的提高[17-18]。該研究結果顯示，研究組入院記錄、首次病程記錄、首次上級醫師查房記錄、三級醫師查房記錄、知情同意書簽署、術前小結及術前討論結論記錄、手術安全核查記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、術后3 d病程記錄、會診記錄以及危急值記錄及時、規范性均比對照組高（P＜0.05）。

綜上所述，在病歷質控中實施PDCA循環改進，可使病歷書寫更為及時和規范，效果明顯，具有使用價值和推廣價值。