CHS-DRG付費模式下腫瘤相關特殊病例分析與應對策略

田羿，孫維帥，柳俊杰，張琪，鄭金坡，郭思柔

天津醫科大學腫瘤醫院，天津 300060

健全醫保支付機制是黨和國家的重要決策部署，國家醫保局成立以來積極推動醫保支付方式改革，制訂了2019—2021 3年試點規劃，確定了30個試點城市，發布實施了國家醫保版疾病診斷相關分組付費（CHS-DRG）分組方案，目前已更新至1.1版。2021年11月制訂了DRG支付方式改革三年行動計劃，目的是建立醫保對醫療機構管用高效的支付管理和激勵約束機制[1]。醫保支付方式改革對醫療機構精細化、標準化的要求越來越高，醫療機構應當盡快適應改革，規范診療行為、控制醫療成本、保證醫療質量。該研究以某醫院DRG付費運行情況為例，探討DRG付費方式下特殊病例的形成原因并提出相應的管理策略，為醫療機構更好地開展DRG付費管理工作提供借鑒，使醫療機構充分利用DRG這一支付工具提高醫院管理效率和質量，實現高質量發展。

1 腫瘤相關特殊病例情況

1.1 CHS-DRG付費政策介紹

CHS-DRG付費是一種按照病例組合分類對醫療機構進行醫保基金結算的方案，主要根據疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式和年齡等因素將患者分入若干診斷組，根據歷史住院費用數據確定每個組的付費權重。醫保基金按照病例所進入的診斷相關組的付費標準支付給醫療機構，不再按照實際費用支付，醫保基金支付金額等于DRG組支付標準減患者自負金額。

某市現行CHS-DRG分組方案包含646組，但DRG分組規則并不能涵蓋所有情況，未能涵蓋的病例無法分入任何組，即使能夠入組的病例也存在實際住院費用嚴重偏離DRG組支付標準的情況，這些特殊情況病例稱為特殊病例。特殊病例包括未入組病例、高倍病例、低倍病例、特病單議病例和個人負擔高于支付標準病例，除個人負擔高于支付標準病例外的其他特殊病例不再按照DRG組支付標準進行支付，而是根據其審核后的規范診療費用核定付費權重。

1.2 各類特殊病例定義

①未入組病例即按照現行分組方案未能進入DRG組的病例，分組器按照分組規范對病例分組后的未入組病例，包括不能入到特定主要診斷大類（MDC）和能夠入到MDC但無法入到細分DRG組兩種情況。

②高倍病例指實際發生費用超出DRG組平均費用3倍，或實際住院天數超出DRG組平均住院天數2倍的入組病例，定點醫療機構可申請為費用極高病例，但費用極高病例數不得超過5%。

③低倍病例指實際發生費用未達到DRG組平均費用50%，或實際住院天數未達到DRG組平均住院天數50%的入組病例，對于已經完成規范化治療的外科組費用極低病例，醫療機構可以通過確認完成臨床路徑申請仍然按照DRG組支付標準支付。

④特病單議指對于急診入院的危急癥搶救患者，或涉及對費用影響明顯的新技術、新項目應用的住院病例，醫療機構可以申請特病單議，但特病單議病例數不得超過3%。

⑤個人負擔高于支付標準病例指患者按照項目付費與醫療機構結算后個人實際負擔金額超過該病例所入DRG組的支付標準，導致醫療機構不僅無法收到醫保基金支付的費用反而要將患者已經支付費用中超過支付標準部分返還給醫保基金。

1.3 特殊病例數量

2021年11—12月合計出院9 763人次參與DRG付費，其中各類特殊病例數量及占比見表1，特殊病例合計占總病例數的26.30%。

表1 特殊病例例數及占比

2 特殊病例形成原因分析

2.1 未入組原因分析

2.1.1 目前分組方案未涵蓋目前分組方案未涵蓋疾病治療類型，無手術操作的其主要診斷不在該MDC內科DRG組的內涵中，包括腫瘤同位素治療、立體定向放射外科等共70例。

2.1.2 分組隔離機制有手術操作且主要診斷能夠入到MDC，但主要手術操作不在手術及操作DRG組的內涵中，同時因MDC內科組之前設有隔離機制，即有手術及操作的病例無法進入內科組，因此無法入到特定DRG組，稱為歧義病例，共165例。

形成歧義病例的原因：①目前分組方案未涵蓋疾病治療類型。②病案首頁填報要求與DRG分組方案要求不一致，如病案首頁填報要求首次入院患者以所確診疾病作為主要診斷，而并非與所采取的手術操作對應。例如患者首次入院確診乳腺癌，行惡性腫瘤手術前化學治療后出院，病案首頁以乳腺癌作為主要診斷，惡性腫瘤手術前化學治療為次要診斷，靜脈注射化療藥物作為主要手術操作，無法入組。如果以惡性腫瘤手術前化學治療作為主要診斷，靜脈注射化療藥物作為主要手術操作，則可以正常入組惡性腫瘤化學治療組。

2.1.3 診斷和手術操作非醫保版標準編碼部分病案系統所用臨床版編碼在國家醫保版標準編碼庫中無對應編碼，造成醫保結算清單主要診斷或主要手術操作缺失由其他診斷和手術操作替補作為主要診斷或手術操作，導致無法入組，共5例。

2.2 高倍病例

481例高倍病例中費用超3倍的有280例，住院天數超2倍的為201例，其中20例因實際費用未超平均費用未申請高倍病例。造成高倍病例的具體原因，見表2。

表2 高倍病例原因類型及占比

形成高倍病例的主要原因為聯合治療，包括手術聯合放、化療，多個部位同時手術，化療聯合靶向、免疫治療等情況。隨著國家醫保談判的不斷推進，高價抗腫瘤藥品不斷納入醫保目錄，越來越多的患者能夠使用國家談判藥品，但同時造成住院費用不斷增長[2-4]。機器人輔助手術等新技術、高值耗材等也是造成高倍病例的重要原因。除此之外還有診斷和手術操作非醫保版編碼或填報錯誤導致入組錯誤、等待檢查結果等原因。

2.3 低倍病例

外科低倍病例包含有手術和治療性操作的DRG組病例，1 087例外科低倍病例中有907例為化療、靶向或免疫治療，原因：①化療、靶向和免疫等治療因治療方案不同、用藥不同，費用變異較大，部分病例因用藥價格較低而費用低于平均費用50%。②該院化療患者周轉較快，多數患者住院天數為1 d，低于平均住院天數50%。其余手術患者形成低倍病例的原因是該院開展預住院模式，大幅縮短了住院天數。

2.4 特病單議病例

機器人輔助手術、射波刀治療和PET-CT檢查等新技術新項目已納入管理目錄，相關病例因為開展新技術新項目導致費用較高的可以申請為特病單議病例。除此之外，進入重癥監護室等情況的危急重癥病例也可以申請為特病單議病例。

2.5 個人負擔高于支付標準病例

造成個人負擔高于支付標準的主要原因是自費藥品、自費耗材等自費項目使用較多或價格較高，大部分抗腫瘤藥品均有嚴格的醫保適應證要求，不符合適應證需自費使用[5]。另外，點值較低時醫保支付標準較低，相應的個人負擔高于支付標準的病例數量會大幅增加。

3 醫療機構應對策略

3.1 做好信息系統改造和持續優化

醫保結算清單是DRG分組的基礎，是醫療機構申請醫保基金支付的憑證，確保醫保結算清單信息完整準確才能使病例正確入組，醫療機構才能獲得相應的醫保基金補償。新版醫保結算清單共包含193項信息，軟件系統需要保證所有信息填報完整、準確，并根據結算清單填報規范進行質控后上傳醫保系統，避免信息提取和傳輸錯誤。建議做好醫保結算清單提取審核模塊與病案系統、LIS系統、手術麻醉系統等其他相關系統模塊之間的信息交互功能，確保醫保結算清單信息保持同步更新。

3.2 入組分析，合理入組

入組錯誤造成病例實際住院費用同所入DRG組權重差異較大，是形成高倍病例、低倍病例的重要原因[6-7]。醫院一方面應結合病案編碼規范和DRG分組規范做好臨床醫師的病案編碼培訓工作，醫師是最熟悉患者病情和治療經過的，但是相對缺乏病案編碼知識，需要通過培訓、軟件輔助等多種方式輔導臨床醫師編對碼[8-12]。另一方面，需要熟悉病案編碼和DRG分組規范的人員進行病案首頁和醫保結算清單的審核，確保病例能入組，并且入正確的組[8-9]。

3.3 開展臨床路徑

廣泛開展臨床路徑可以通過制訂一套標準化臨床可操作的治療模式，強化入組病例診療流程的管理，繼而完成對完整住院費用的合理管控[10]。為更好地開展DRG支付方式改革和落地執行臨床路徑管理，還需要結合DRG分組方案、審核規范和特殊病例管理等設計臨床路徑管理體系，可對應各DRG細分組制訂臨床路徑方案，設置住院各階段相應的標桿住院天數，手術、治療、檢查、檢驗、藥品、耗材、麻醉、護理等各類別標桿費用參考值。通過實施臨床路徑，不僅可以有效減少高倍病例、低倍病例等費用或住院天數變異較大的情況，而且可以使醫療收費更加規范合理，DRG支付模式下醫院獲得更合理的醫保基金補償，從而獲得更高質量的發展[13-18]。

3.4 控制自費率

控制自費率可在保障醫療質量和效率的前提下，一方面通過積極引導臨床醫技科室減少使用自費項目、使用醫保目錄內項目代替醫保目錄外項目和避免超醫保支付范圍使用，另一方面可以將自費率納入相關考核體系，提高全院對自費率的重視程度[13]。控制自費項目使用不僅可以有效降低住院費用，而且能夠降低自費率，從而減少出現個人負擔高于支付標準的情況，減少患者疾病經濟負擔，同時助力醫療機構在DRG支付模式下取得更好的經濟效益和社會效益。