城市職工醫(yī)療保險按病種分值付費的影響因素分析

李霞，高文法

1.濮陽市油田總醫(yī)院病案科，河南濮陽 457001；2.濮陽市油田總醫(yī)院法律事務(wù)辦公室，河南濮陽 457001

按病種分值付費是醫(yī)保系統(tǒng)有效的醫(yī)保總額預(yù)算的一種方式，其通過評估病種平均消耗醫(yī)療成本后針對不同病種賦值不同醫(yī)保報銷總額，并由醫(yī)保經(jīng)辦部門總結(jié)此類病種患者住院過程的累計分值，并按照累計分值對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施結(jié)算的一種方式[1]。在2003年江蘇省淮安市首次踐行按病種分值付費以來，現(xiàn)已經(jīng)在我國絕大多數(shù)省、自治區(qū)、直轄市明確實施[2]。在進(jìn)行按病種分值付費前，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值的付費標(biāo)準(zhǔn)與病種具體賦值、做好住院醫(yī)保費用結(jié)算的差額計算十分重要，其不但影響醫(yī)保患者住院期間醫(yī)保費用的順利結(jié)算[3]，還可有效控制醫(yī)保患者住院醫(yī)療費用，被認(rèn)為是確保醫(yī)保收支平衡盈余，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與管理能力的有效途徑[4]。為此該研究則主要針對該院實施按病種分值付費的相關(guān)影響因素，分析2021年1月—2022年1月期間在該院住院的職工醫(yī)療保險參保患者200例的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有入組病例均通過數(shù)字隨機(jī)法選擇在該院住院的200例職工醫(yī)療保險參保患者為研究對象，所有入組的醫(yī)保付費方式均為按病種分值付費，其中按病種分值標(biāo)準(zhǔn)以參保人員所在省、市人力資源和社會保障廳（局）制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)。

1.2 方法

所有入組者均以住院病案首頁中的第一診斷ICD編碼細(xì)目與手術(shù)/操作ICD編碼細(xì)目為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合相應(yīng)病種分值表并匹配各患者所患疾病的病種的分值，其中疾病診斷嚴(yán)格按照ICD-10國際疾病分類編碼明確，手術(shù)/操作則以ICD-9-CM-3國際手術(shù)/操作分類編碼為基礎(chǔ)。以患者出院結(jié)算總費用單據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)，如結(jié)算醫(yī)療總費用超過此病種均次醫(yī)療總費用者歸為控費外組，如結(jié)算醫(yī)療總費用在此病種均次醫(yī)療總費用以內(nèi)者為控費內(nèi)組。

1.3 觀察指標(biāo)

針對入組者性別、年齡（60歲為標(biāo)準(zhǔn)）、是否存在藥物過敏史、入院途徑（門診/急診）、住院天數(shù)（院平均住院天數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)）、是否納入臨床路徑、是否接受手術(shù)治療、診斷疾病數(shù)量（3個為標(biāo)準(zhǔn)）以及是否需要搶救等情況進(jìn)行單因素與多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗，病種分值付費結(jié)算的相關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響按病種分值付費結(jié)算的單因素分析

單因素分析提示年齡＞60歲，住院天數(shù)在院平均住院天數(shù)以外，未納入臨床路徑，未接受手術(shù)治療以及住院期間需要搶救治療等均為影響按病種分值付費結(jié)算的相關(guān)危險因素。見表1。

表1 影響按病種分值付費結(jié)算的單因素分析

2.2 影響按病種分值付費結(jié)算的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲，住院天數(shù)在院平均住院天數(shù)以外，未納入臨床路徑，未接受手術(shù)治療以及住院期間需要搶救治療等均為影響按病種分值付費結(jié)算的獨立危險因素。見表2。

表2 影響按病種分值付費結(jié)算的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年隨著全民醫(yī)保的推廣，醫(yī)療保險支付在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入比例顯著提高，作為深化醫(yī)療改革與醫(yī)保資金管理的關(guān)鍵節(jié)點，醫(yī)療保險資金的管理已成為當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革的重點與難點[5]。醫(yī)保支付制度對于醫(yī)療結(jié)構(gòu)起到十分重要的調(diào)節(jié)杠桿效應(yīng)，尤其是醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其已經(jīng)成為衡量醫(yī)療服務(wù)的重要指標(biāo)，是影響醫(yī)療保險參保人員待遇的重要因素[6]。以往醫(yī)保支付方式多采取按項目、次均、總額、總額結(jié)合次均等方式進(jìn)行結(jié)算，可能導(dǎo)致醫(yī)保基金的顯著不足[7]，實施按病種分值付費則可有效緩解醫(yī)保基金不足現(xiàn)狀，提高醫(yī)保參保人員待遇，減少醫(yī)療費用，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[8]。

該院針對城市居民醫(yī)療保險病人實施按病種分值付費以來，有效地提高了一線醫(yī)務(wù)人員與管理者對醫(yī)療成本的核算意識，促使醫(yī)生更為標(biāo)準(zhǔn)且合理地進(jìn)行診療，顯著減少甚至避免了過度醫(yī)療的發(fā)生，被認(rèn)為是一種相對科學(xué)且標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)支付方式，長此以往有利于醫(yī)療行為的規(guī)范[9]。同時其還能體現(xiàn)患者所患疾病病種的復(fù)雜性，及時調(diào)整醫(yī)保基金支付比例，進(jìn)一步促使國際ICD編碼的準(zhǔn)確運用[10]，達(dá)到促使社保機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙贏局面，進(jìn)而促使各級醫(yī)院之間的患者分流，落實分級診療，減少低標(biāo)準(zhǔn)住院率[11]。但是實施針對醫(yī)保患者實施按病種分值付費并非萬能，其可能存在疾病治療不足風(fēng)險，出現(xiàn)推諉病重病危患者[12]，同時導(dǎo)致醫(yī)生想方設(shè)法將患者診斷往較高分值類別上靠，甚至出現(xiàn)分解住院現(xiàn)象，以及個別情況下為減少住院總費用而要求患者門診檢查、購藥等現(xiàn)象[13]。

為此該研究針對醫(yī)保患者實施按病種分值付費的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲，住院天數(shù)在院平均住院天數(shù)以外，未納入臨床路徑，未接受手術(shù)治療以及住院期間需要搶救治療等均為影響按病種分值付費結(jié)算的相關(guān)及獨立危險因素。而住院天數(shù)方面，該研究發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)在院平均住院天數(shù)以外者，其病種分值結(jié)算水平以控費外組居多，可能與隨著住院時間的延長，醫(yī)療費用明顯增高，但真正體現(xiàn)針對主要疾病的診治尤其是手術(shù)治療的醫(yī)療費用有限，多以護(hù)理、康復(fù)費用居多等有關(guān)[14]。對于未納入臨床路徑者，其住院醫(yī)保費用結(jié)算往往加大，且多超過按病種分值結(jié)算水平，納入控費外組者居多，提示實施臨床路徑更利于控制醫(yī)保患者的住院總費用，同時還有利于規(guī)范醫(yī)療操作，降低日均住院時間，利于醫(yī)生選擇更為成熟的醫(yī)療技術(shù)救治患者，規(guī)范與明確各類檢查項目、避免不合理醫(yī)療耗材的使用[15]。按病種分值結(jié)算方式下，接受手術(shù)者其付費分值相對較高，且隨著手術(shù)難度的加大其付費分值明顯升高，在診療規(guī)范與費用合理前提下，手術(shù)難度越大其醫(yī)保結(jié)算支付分值越高，進(jìn)而更有效地體現(xiàn)出醫(yī)生技術(shù)的勞動價值，有利于促使技術(shù)型、優(yōu)勞優(yōu)得的價值觀實現(xiàn)[16]。在年齡方面，該研究發(fā)現(xiàn)年齡＞60歲者其病種分值結(jié)算水平以控費外組居多，可能與隨著患者年齡的增加，其所患基礎(chǔ)疾病增多，病情更為復(fù)雜，針對疾病尤其是病種分值結(jié)算范圍內(nèi)疾病的治療難度增大等有關(guān)。最后按病種分值付費的影響因素中，在住院期間需要搶救治療者，其歸為控費外組者的比例明顯高于控費內(nèi)者，可能為此類患者治療難度大[17]，患者多存在有兩個甚至多個疾病診斷，其所患者疾病復(fù)雜，單次住院需要同時治療多種嚴(yán)重疾病，進(jìn)而消耗更多的醫(yī)療資源，甚至導(dǎo)致結(jié)算差額的虧損[18]。

綜上所述，年齡＞60歲，住院天數(shù)在院平均住院天數(shù)以外，未納入臨床路徑，未接受手術(shù)治療且住院期間需要搶救治療者，其出現(xiàn)按病種分值付費結(jié)算超標(biāo)的可能性較大。