基于扎根理論的臨床藥師研究質性分析與框架建構

鄭怡珺，杜宇能

1.天津中醫藥大學中藥學院，天津 301617；2.安徽農業大學農科教結合研究中心，安徽合肥 230036

臨床藥師是依托臨床藥學的一種職業，是醫藥結合、探討藥物臨床應用規律、實施合理用藥的重要保證。作為一種起源于美國的新興職業，臨床藥師在臨床醫學中發揮著越來越重要的作用。隨著臨床藥師在臨床治療中重要性的提升，關注臨床藥師的研究日漸豐富，通過對這些研究的質性梳理，可以把握臨床藥師相關研究的發展方向，并且能夠聚焦臨床藥師研究未來的增長極，為臨床藥師職業事業發展提供研究支撐。

1 概述

對臨床藥師的文獻研究大量集中在臨床藥師參與各類疾病的治療方面，臨床藥師通過參與會診，能夠利用藥物理論知識，結合患者病情的特點提出專業的藥學建議，幫助醫師作出正確的臨床決策，提高患者治療效果[1]。在臨床一線工作中，臨床藥師需要熟練掌握專業理論[2]，應結合專科特點，對特定人群開展有針對性的藥學服務，并且不斷提高專業水平和自身的工作能力，提高藥學服務的水平[3]。審核醫囑和查閱文獻，開展科研工作，提升自身能力也是臨床藥師的重要職業責任之一[4]。在臨床治療過程中，通過用藥教育加強患者對疾病認識，增加患者用藥依從性，使患者主動配合，可以獲得良好的治療效果[5]。在我國，臨床藥師也應當借助國外服務模式，為患者提供專業的咨詢和服務，可提升醫療質量[6]。

在臨床藥師的培養與教育方面，首先有研究提出了問題導向的關鍵作用，指出將臨床真實病例轉化導向式的問題，促進臨床藥師的培養[7]。其次在培養手段層面[8]，師資團隊是重要的抓手，管理信息系統建設是重要的技術保證[9]。最后，多科室協作和構建藥學部主體建設是重要的實施載體，并且要注重根據實際工作所得到的師資培訓經驗，提升臨床藥師的培養質量[10]。

在臨床藥師的職業發展方面，以現代科技作為依托，建立現代化臨床藥師平臺是支撐臨床藥師職業發展的重要動力。臨床藥師的績效考核可采用多種方式，例如基于加權TOPSIS法制定的臨床藥師藥學監護工作績效考核評價體系[11]；應用德爾菲法構建臨床藥師核心能力評價標準[12]；在婦產科醫院臨床藥師績效管理中可運用PDCA循環管理法[13]；基于ERG理論人本主義需要理論的臨床藥師激勵機制[14]，建立量化評估體系[15]；用于評價臨床藥師績效考核方式的失效模式與影響分析（FMEA）[16]。這些理論和實踐方法都為臨床藥學的績效考核方式提供了借鑒意義。此外，還有研究通過對英美等臨床藥師職業發展的學習，通過借鑒這些國家臨床藥學發展經驗，提出了開展以合理用藥為核心的臨床藥學服務模式[17]。

面對眾多研究成果，如何整理發掘，探尋臨床藥師未來的職業發展方向，促進臨床治療效果的提升成為一個值得研究的問題。于是，該文采用扎根理論的質性研究，通過對海量文獻資料進行挖掘，對臨床藥師目前的研究現狀進行梳理，以期發現研究過程中的規律和走向，為臨床藥師的職業發展和提高臨床治療的效果提供研究支持。

2 研究方法

運用Glaser和Strauss提出的扎根理論，對原始資料進行概括和提煉，通過語料分析自上而下地分析出理論，具體操作步驟如下：首先進行前期數據收集和預處理，再對數據進行三級編碼，最后進行飽和度檢驗和理論模型構建[18]。扎根理論被認為是定性研究中最科學的方法論之一，通過扎根理論能將所構建的理論扎根于經驗數據，而且其研究能夠被追溯檢查，使理論構建成為一個科學的過程，提高了信度和解釋力，克服了一般定性研究缺乏規范的方法論支持，研究過程難以追溯和檢驗，得出的結論說服力不強的問題[19]。見圖1。

圖1 扎根理論的研究過程

3 研究過程

3.1 資料收集

該文通過分析國內關注臨床藥師的6種權威期刊，在2011年8月1日—2021年8月1日間所刊關于臨床藥師研究的文獻進行整理和篩選。這6種期刊分別是《中國臨床藥理學雜志》《中國藥學雜志》《中國現代應用藥學》《中國醫院藥學雜志》《醫藥導報》《中國藥房》。在研究過程中利用“臨床藥師”作為篇名，在CNKI數據庫中對上述6種期刊樣本研究期間所刊文獻進行搜索，共篩選出相關文獻672篇。剔除部分一稿多發和相關程度較低的文獻，最終選定650篇文獻作為正式編碼的數據。為進行隨后的理論抽樣，參照扎根理論方法的一般過程（2/3左右的文本作為分析資料，1/3左右作為飽和度檢驗資料），將所有文獻打亂處理后，隨機挑選433篇文獻進行編碼分析和模型建構，剩余217篇文獻進行理論飽和度檢驗。飽和度檢驗是扎根理論中驗證理論或概念發展是否充分的重要步驟，其核心含義是：檢驗在繼續增加相關資料的情況下，所建構的理論或概念會否再增加或變化，如果不再增加或變化，所建構的理論或概念即達到飽和。見表1。

表1 文獻資料的描述性統計

3.2 開放編碼

開放編碼是將文獻資料進行分解、歸納，進而概念化的第一個階段。通過刪除低頻率出現的初始概念、合并高頻重復的初始概念、剔除前后矛盾的初始概念，該研究共發掘出49個概念，9個一級范疇。該文扎根理論研究的對象為大量文獻資料，因此對所有文獻研讀后進行觀點化處理。通過開放編碼，對基礎資料逐字逐句地進行反復整理與分析，從中發掘初始概念。由于初始概念的層次很低、數量龐雜且存在較大程度交叉，因此繼續通過歸并、聚攏等方式將初始概念進行初始概念化。見表2、表3。

表2 初始概念化

表3 一級范疇

3.3 主軸譯碼

主軸式編碼是指基于開放式編碼所得到的初始概念及初始范疇所進行的再次編碼分析。共得到3個范疇，見表4。

表4 主軸譯碼獲取的3個范疇

3.4 選擇性編碼

選擇性編碼是將二級范疇進行歸納分析獲取核心范疇過程，核心范疇盡可能與所有二級范疇有較多的聯系，保證其能解釋所有范疇。通過反復分析與嘗試，將“提升臨床治療效果”作為核心范疇，用于分析原始語句中的初始概念關系，發現這一核心范疇確實能統領三大主范疇，且各主范疇之間也有相互關聯。基于這一故事線，該文可創建“提升臨床治療效果途徑模型”，見圖2。

圖2 臨床治療效果模型（虛線代表未來研究的增長方向）

3.5 理論飽和度檢驗

該文采用另外217篇文獻資料進行理論飽和度檢驗。結果顯示，模型中的范疇已發展得很豐富，除3大主范疇之外，均未發現形成新的范疇或者關系。因此可以認為，該文所研究的“提升臨床治療效果途徑模型”理論上飽和。但是文獻存在著明顯的偏向性，研究側重于臨床實踐治療用藥，在臨床藥師的職業發展方面文獻研究涉及的程度較低。

4 模型解釋與未來研究方向預判

4.1 模型解釋

臨床治療效果模型在理論上基本飽和，其核心目的是提升臨床治療效果，文獻研究圍繞臨床藥師參與臨床治療、臨床藥師的培養與教育、臨床藥師職業發展路徑三大主范疇展開。這三大范疇直接影響臨床藥師的臨床治療效果。

在臨床藥師參與臨床治療方面，主要圍繞三大主體展開討論，即臨床藥師、醫護和患者，三大主體貫穿三大主范疇。通過對不同疾病病癥的細化研究，從中找出臨床藥師參與臨床治療的共性和特性。臨床藥師要發揮主觀能動性，豐富自身臨床經驗，不斷學習、更新自己的知識儲備。臨床藥師應當擴充自己的知識面，提高文獻查閱與參考能力，從而學以致用，在患者出現多重病癥時也能夠得心應手。在與醫護合作時，臨床藥師應當在藥物治療方面積極與醫師溝通[20]，和醫師一起制訂給藥方案，為患者提供周密的治療計劃，協助做好藥物選擇和藥物劑量調整，關注藥物不良反應治療。在臨床用藥過程中，提高患者用藥依從性，改善患者生存質量，促進臨床治療規范化。充分了解患者病情并與患者進行及時有效的溝通。在選擇藥物時詳細地了解患者的經濟條件、醫療保險等隱形情況，盡量滿足患者的要求，為患者節省醫藥費用。詳細地記錄患者服藥的情況，并根據患者的反饋及時提出改善依從性的建議與對策，促進資源合理優化配置，密切關注藥物不良反應，主動跟進后續治療進程。

在臨床藥師的培養教育方面，臨床藥師的培養教育是臨床藥師進入工作崗位的前提條件，更是臨床藥師人才培養的根本途徑。臨床藥師的培養教育通過在職臨床藥師的技能培養、在校學生的培養教育、培養師資建設三大方面展開，文獻大部分涉及前兩方面，第三方面涉及較少。在職臨床藥師培養技能方面，通過建立規范化教學體系，臨床藥師進行藥學知識培訓時應以全科為基礎。臨床思維能力和臨床實踐能力培養時應以專科為重點，培養全科基礎上的專科臨床藥師可以使他們更好地在臨床中配合醫護人員，為患者提供全面專業的藥學服務。在校學生培養教育方面，采用創新性教學方法，激發學生學習動力與研究激情，在學習中同時鞏固理論知識，培養臨床思維能力。提高教學效率且增強學生學習興趣、加強學生對所學知識的理解和記憶、創新思維能力及解決實際問題的能力。在培養師資建設方面，不僅要有效針對在職學員開展教學工作，同時也要針對帶教藥師進行階段化教學能力培養，進而達到教學相長、相互促進的目的。培養師資建設以務實嚴謹為基本原則，帶教能力與專業素質、基本技能、藥學服務能力、科研能力等并重，注重提升師資的實戰帶教能力[21]。

在臨床藥師的職業發展方面，現有研究主要圍繞模式構建、績效考核和學習借鑒等方面展開。在模式構建方面，運用現代化科技，建立健全個性化給藥、電子藥歷、醫患溝通等大數據共享平臺，創建適用于我國的臨床藥師模式。在績效考核方面，臨床藥師的績效考核采取多種方式，測評其績優程度，探索對不同級別臨床藥師進行分層培養和考核的有效手段，提升臨床藥師工作能力。在對外交流方面，學習借鑒英美等發達國家臨床藥師的職業發展路徑，重視專業課程設置，增加臨床藥師實踐機會，有效促進專業理論與實踐教育的相結合，提升學生解決臨床實際問題的能力。

以上三大范疇主要圍繞如何提高臨床藥師治療效果這一中心問題逐一展開研討，但是目前的研究現狀只針對具體的病癥，對于臨床藥師在參與臨床治療的過程中發揮的作用，及對其培養與教育的研究方向和路徑尚不明晰。在對其質性分析的過程中發現不僅僅要針對具體病癥提高臨床治療效果，還需要充分考慮促進職業發展，建立完善的培養與教育體系。

4.2 未來研究方向預判

扎根理論屬于建構主義，在建構理論過程中會發現新的關系。該文在建構提升臨床治療效果模型過程中，發現未來文獻研究仍會大量集中在臨床藥師參與具體病癥的治療方面，在臨床藥師的培養與教育以及職業發展方面，文獻研究提供了指向作用，研究深度會持續深化，因此質性研究的結果對未來研究臨床藥師的職業問題具有顯著的指向作用。

對于臨床藥師師資教育方面的研究領域，需創新臨床藥師教學模式。我國臨床藥師職業發展時間較晚，欠缺資深的臨床藥師，臨床藥師的帶教數量有限，而且自身的業務水平和臨床知識也有待加強，導致在傳授學生臨床知識、培養臨床思維方面不能完全勝任。在傳統的教學模式中學生缺乏主觀能動性，需要改進臨床藥師的教學模式，例如以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）教學法。

對于臨床藥師培養方面的研究領域，未來的研究方向大概率會逐步細化，比如如何建立健全臨床藥師規范化的培養體系。在質性研究的過程中，發現臨床藥師在臨床治療中，存在對患者癥狀判斷不明晰，首次用藥錯誤等不良情況。為了降低用藥錯誤率和提高臨床治療的痊愈率，需要依托現代科技，建立藥物大數據共享平臺，運用大數據平臺有效處理藥物種類繁多及藥物劑量不明晰等諸多問題，提升用藥準確率。

對于臨床藥師職業發展路徑方面的研究領域，可從創新臨床藥師績效管理方法和應用實踐方向著手。目前國內臨床藥學工作還處于發展階段，并沒有統一的績效管理制度和考評標準，因此各醫院根據自己的情況對臨床藥師設立不同的績效管理方法是當下所需。臨床藥師與普通的供應型藥師相比較，具有較強的獨立性和自主性，工作過程難以直接監控，工作也難以在個體間進行準確分工，衡量其個體績效存在實際困難，我國對臨床藥師日常工作的量化管理尚缺乏統一制度體系，難以對工作的數量和質量進行合理評價，因此建立健全有效統一的績效管理方法尤為重要。目前提出的績效考核理論作用于臨床藥師的管理與激勵，但也處于一種“雜亂”的狀態，大部分理論沒有應用于臨床實踐，需要進一步創新臨床藥師績效管理方法和應用實踐，在實踐中一步步找到適合本單位的績效管理的方法。在績效管理方法的構建過程中，考核內容要涉及多方面，結合臨床藥學學科特色，綜合考慮臨床藥師科研水平、教學成績、師風師德等方面，統一量化臨床藥師綜合素質評價，建立健全完善、合理、公平的臨床藥師績效考核體系。

5 結論及建議

該文通過扎根理論，對臨床藥師問題的研究成果進行質性分析和梳理，構建提升臨床藥師治療效果的整合框架，總結出臨床藥師的質性研究可歸納為臨床藥師參與臨床治療、臨床藥師的培養與教育、臨床藥師職業發展三大主范疇，并統領于提升臨床藥師臨床治療效果這一核心范疇。研究發現，在國內學者的研究中，三大主范疇貫穿研究全范圍，通過有效的方法及制度設計可優化臨床藥師參與臨床治療的全流程。誠然，由于質性研究的方法在效度、信度、推廣度和倫理道德等方面存在頗多爭議，因此該文結論是否具有普適性尚待后續研究檢驗。