綜合康復治療對高血壓腦出血患者術后吞咽功能障礙的影響

劉衛兵 梁銳 帥記焱 唐尤佳 方富 謝欣

【摘要】 目的：探究綜合康復治療對高血壓腦出血患者術后吞咽功能障礙的影響。方法：選取2020年5月-2021年10月九江市第一人民醫院收治的60例高血壓腦出血術后吞咽功能障礙患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組（綜合康復治療+常規治療）與對照組（常規治療），各30例。對兩組治療前后的吞咽功能評分（GUSS）、預后評分（GOS）、生活質量評分予以對比，評估治療效果，隨訪觀察并發癥發生率。結果：治療前，兩組患者GUSS評分、GOS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者GUSS評分、GOS評分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組各項生活質量評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為6.67%，低于對照組的26.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：綜合康復治療應用于高血壓腦出血術后吞咽功能障礙患者，在改善患者吞咽功能、增強預后、提升生活質量方面有著突出效果，有利于減少并發癥，可予以推廣。

【關鍵詞】 綜合康復治療 高血壓腦出血 吞咽功能障礙 生活質量 并發癥

Effect of Comprehensive Rehabilitation on Swallowing Dysfunction in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage after Operation/LIU Weibing， LIANG Rui， SHUAI Jiyan， TANG Youjia， FANG Fu， XIE Xin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -144

[Abstract] Objective： To explore the effect of comprehensive rehabilitation therapy on postoperative swallowing dysfunction in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： A total of 60 patients with dysphagia after hypertensive intracerebral hemorrhage in Jiujiang NO.1 People’s Hospital from May 2020 to October 2021 were selected as the research subjects. They were divided into observation group （comprehensive rehabilitation + routine treatment） and control group （routine treatment） by random number table method， with 30 patients in each group. The scores of swallowing function （GUSS）， prognosis （GOS） and quality of life were compared before and after treatment， and the treatment effect was evaluated， the incidence of complications was followed up. Result： Before treatment， there were no statistically significant differences in GUSS scores and GOS scores between the two groups （P>0.05）; after treatment， GUSS scores and GOS scores in two groups increased， and those in observation group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， scores of quality of life in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of observation group was 93.33%， which was higher than 70.00% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 6.67%， lower than 26.67% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Comprehensive rehabilitation therapy for patients with dysphagia after hypertensive intracerebral hemorrhage has outstanding effects in improving swallowing function， enhancing prognosis and improving quality of life， which is beneficial to reduce complications and can be popularized.

[Key words] Comprehensive rehabilitation Hypertensive cerebral hemorrhage Dysphagia Quality of life Complications

First-author’s address： Jiujiang NO.1 People’s Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.035

高血壓腦出血作為臨床常見的危急重癥，是指在無外傷的情況下，腦部血管自行破裂、出血，具有較高的發病率、致殘率，起病急驟、病情發展迅速，偏癱、失語是常見癥狀表現，部分合并意識障礙，嚴重者威脅患者的生命安全[1]。臨床強調針對高血壓腦出血患者加強急診搶救處理，積極采取措施予以手術治療，以挽救患者生命安全，增強預后[2]。但作為一種創傷性操作，手術也不可避免會對患者產生一定的應激，術后易發生吞咽功能障礙，一方面影響患者臨床康復，另一方面降低了生活質量，給予早期康復治療對于緩解患者軀體不適、提升康復效果有著重要的意義[3]。此次研究引入綜合康復治療模式，為探究其應用效果，收集2020年5月-2021年10月九江市第一人民醫院收治的高血壓腦出血術后吞咽功能障礙病例60例進行研究，現將研究結果及相關數據報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2021年10月本院收治的60例高血壓腦出血術后吞咽功能障礙患者，納入標準：（1）患者接受顱腦CT及MRI檢查確診為高血壓腦出血[4]，伴隨吞咽功能障礙;（2）患者交流無障礙，可配合研究;（3）資料齊全;（4）患者年齡≥18歲。排除標準：（1）重要臟器嚴重受損;（2）合并精神類疾病;（3）惡性腫瘤疾病;（4）存在全身感染癥狀者;（5）治療期間配合度、依從性不佳或中途退出;（6）對治療方案不耐受或有過敏史患者;（7）免疫功能異?；蚰系K;（8）腦出血前存在吞咽功能障礙者;（9）近1年有氣管切開及電極植入史患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例?；颊呒凹覍賹ρ芯磕康?、流程表示了解，加入研究均屬自愿，研究申請得到醫院倫理委員會批準，醫患雙方就研究相關事項達成一致，家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照常規方案治療，患者術后予以營養神經藥物治療，配合腦供血改善治療，指導患者進行康復訓練。震動棒刷口腔內頰部、舌部或面部，給予上述部位感覺刺激，提高運動協調能力。進行發音訓練，可以發“a、yi、wu、f”音，主要是通過張閉口的動作來促進口唇的肌肉運動。進行舌部運動，舌頭向前伸出并做上下左右的擺舌頭動作。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合綜合康復治療，具體如下：（1）被動康復治療。采用吞咽言語診治儀Vocastim-Master（南京思伯德生物科技有限公司），結合患者實際情況及神經肌肉適應性，選擇應用方波或三角波電流對人體進行刺激，記錄閾值，根據不同診斷結果設置脈寬、刺激時間，在患者下頦部放陰極，枕后放置陽極與皮膚接觸，電流以0～15 mA為宜，循序加大，患者做吞咽動作，治療25 min/次，治療頻率為1次/d。（2）球囊擴張治療。于鼻腔給予1%丁卡因實施局部麻醉，將0.9%氯化鈉注射液注入導尿管，確保球囊完全充盈且未出現殘損，然后將氯化鈉注射液抽出，將導尿管經鼻孔插入食管，確認穿過環咽肌，再次注入7～10 mL 0.9%氯化鈉注射液，使得導尿管直徑增加2.5 cm左右，緩慢拉出導尿管，有卡頓感后暫停，做好標記。結合患者環咽肌緊張程度適當抽出氯化鈉注射液。反復3～5次。每天治療1次。（3）主動康復治療。鼓勵患者進行面部、舌部自主練習。包括鼓腮、空嚼、舌頭后縮及側向運動等。咽喉練習主要內容為咽喉部擴張、呼吸功能練習，鍛煉咽喉閉合能力。鼓勵患者自主進食，根據實際選擇適宜餐具，飲食由流質過渡到半流質、普食。兩組均給予2周治療干預。

1.3 觀察指標與評價標準 評估治療前及治療后1個月患者的吞咽功能、預后;記錄治療后1個月生活質量評分;按照療效標準判斷治療效果;隨訪患者有無并發癥發生，判斷其類型，做好相應的記錄。（1）GUSS量表用于對患者吞咽功能的評估，評分范圍為0～20分，0分表示最嚴重吞咽功能障礙，20分表示無吞咽障礙，高分值表示更好的吞咽功能[5]。（2）預后評估采用GOS評分，評分最低為1分，最高5分。1分表示患者死亡;2分：患者表現為植物人狀態，反應小，可睜眼;3分：患者伴隨重度殘疾，但大腦清醒，生活無法自理，需要照料;4分：患者有輕度殘疾，回歸正常生活能自理，但需要在保護下完成工作;5分：患者術后得到良好的恢復，僅有輕度缺陷[6]。（3）生活質量評估采用自擬量表，涉及精力、語言、自理能力、思維能力、活動能力5個方面，每項10分，高分值表示更好的生活質量[7]。（4）療效評價標準：患者經過治療吞咽功能恢復正常，可自主進食，無嗆咳發生為顯效;治療后吞咽功能改善不影響進食表示有效;治療前后變化不大，吞咽困難，影響進食為無效[8]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。檢驗水準取α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組男16例，女14例;年齡43～74歲，平均（61.19±5.32）歲;高血壓病程2～15年，平均（7.35±1.16）年。對照組男18例，女12例;年齡41～75歲，平均（60.81±5.57）歲;高血壓病程2～14年，平均（7.17±1.13）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者GUSS評分、GOS評分比較 治療前，兩組患者GUSS評分、GOS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者GUSS評分、GOS評分均升高，且觀察組患者評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者生活質量比較 治療前，兩組患者生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者在各項生活質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（字2=5.455，P=0.020），見表3。

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為6.67%，低于對照組的26.67%，差異有統計學意義（字2=4.320，P=0.038），見表4。

3 討論

高血壓屬于臨床常見綜合病癥，在病情不斷發展的過程中，會損害到患者各器官功能，導致出現一系列并發癥，包括腦出血。高血壓腦出血之后腦室內會有大量的積血，擴大腦室系統，使腦干受壓導致變形，從而導致腦脊液循環受到障礙，顱內壓明顯提高，患者的病情會在短時間內惡化，具有較高的病死率及致殘率[9-10]。隨著現代醫療衛生技術的進步，手術在高血壓腦出血治療中取得了一定的進展，有利于降低患者死亡率，改善神經功能。近年來研究發現，手術在治療高血壓腦出血時，會對迷走、舌咽及舌下神經核產生不同損傷，引起吞咽功能障礙，影響患者術后恢復[11]，給予積極康復治療是提高患者預后、改善生活質量的關鍵。

作為高血壓腦出血后常見并發癥，吞咽功能障礙一方面會對患者正常飲食產生影響，另一方面會增加誤吸、肺炎等發生風險，常規藥物治療對患者吞咽功能具有一定的改善作用，但容易出現不良反應，效果有限，恢復慢。隨著現代康復治療的發展，綜合康復治療被應用于高血壓腦出血術后吞咽功能障礙患者中，取得了較好的效果。本研究采用被動康復治療、球囊擴張治療及主動康復治療相結合的方式，顯示觀察組總有效率達到93.33%，較對照組高，體現了綜合康復治療的有效性。吞咽言語診治儀在患者頸部放置電極，輸出的電流能夠刺激喉返、舌下神經等相關神經，對神經元麻痹癥狀起到緩解作用，有利于受損神經元復蘇，促進吞咽肌群功能的提高，對咽喉部血流具有顯著的改善作用[12-14]。且該治療模式下能夠結合患者實際情況制定針對性訓練方案，強化臨床療效。球囊擴張訓練對患者吞咽功能的改善主要是通過如下機制實現的：吞咽球囊期間，不斷變化的球囊直徑有利于環咽肌開放，在反復的反饋刺激下，大腦皮質層、延髓間通路或得到重建，有利于大腦皮質層對吞咽中樞調節功能的恢復[15-17]。不僅如此，通過節律性吞咽球囊動作，患者腦干內多個運動核會受到刺激，實現對咽部反射順序的調節，促進吞咽功能恢復[18]。本研究觀察組患者GUSS評分、GOS評分治療后得到了較對照組更為顯著的改善，體現了該方案對患者吞咽功能及預后的改善作用。待患者得到一定的恢復后配合主動康復治療，如咽部刺激、舌部與面部練習、進食訓練等能夠提高患者日常生活活動能力，促進自主進食功能的恢復，改善生活質量[19-20]。在康復治療模式下患者并發癥風險降低，提升了治療安全性。本研究在生活質量方面觀察組較對照組改善突出，且并發癥發生率低于對照組，體現了該治療方案的優勢。本研究就綜合康復治療方案及效果進行了匯報，但病例少、隨訪時間有限，可能有所偏倚，后續仍需大樣本研究，挖掘其臨床價值，更好地服務于臨床。

綜上所述，對高血壓腦出血術后吞咽功能障礙患者行綜合康復治療優勢鮮明，有利于改善吞咽功能及預后，提高生活質量，療效確切，可減少并發癥，可在臨床推廣。

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（收稿日期：2022-01-19） （本文編輯：張爽）