CH-DSA入路與SuperPATH入路全髖關節置換術的早期療效比較

張向征，蔡榮芳，樊曉臣，章洪喜，謝 軍 (鎮江市第一人民醫院骨科，江蘇 鎮江 212002)

終末期股骨頭壞死、老年股骨頸骨折患者的治療常采用全髖關節置換術(THA)。在精準外科及加速康復理念的興起與引領下，關節外科醫生對各種微創的髖關節置換術手術入路的研究越來越深入。文獻報道各種微創髖關節置換術手術入路都有其優缺點，本研究擬通過回顧性分析90例患者的臨床資料，比較我院改良的后方直接上關節囊入路(CH-DSA)與國外設計的SuperPATH入路全髖關節置換術的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2020年1月～2020年8月我院運用全髖關節置換手術治療的90例股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標準：①受傷3周內的股骨頸骨折患者；②無重度先天性髖關節脫位、髖臼發育不良等嚴重畸形；③體重指數(BMI)<35 kg/m2。排除標準：①合并帕金森等神經肌肉疾病；②有患側感染等全髖關節置換手術禁忌證；③依從性較差及隨訪失敗者。本研究共納入90例，按治療方法分為A組(CH-DSA入路)45例和B組(SuperPATH入路)45例。A組中男18例，女27例，平均年齡為(73.04±5.19)歲，BMI(24.29±1.84)kg/m2，術前疼痛VAS評分(5.87±0.87)分；B組中男15例，女30例，平均年齡(72.87±4.81)歲，BMI(23.83±1.77)kg/m2，術前疼痛VAS評分(5.96±0.82)分。兩組患者的性別組成、年齡、BMI、術前疼痛VAS評分等數據差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。相關資料見表1。所有患者及家屬于手術前簽訂手術知情同意書，本新技術改良項目的研究已提交本院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2術前準備：所有患者入院后進行血常規、C-反應蛋白、血沉、肝腎功能等檢查，檢查心電圖、心臟彩超、下肢血管彩超、雙髖正位及患髖側位片，排除手術禁忌證，依照X 線片預估截骨位置、假體型號等。

1.3手術方法：手術均由同一主刀醫師帶領同一醫療組醫師完成。CH-DSA入路：麻醉成功后，患者取健側臥位，患髖周圍皮膚常規清洗，常規皮膚消毒，鋪無菌單。術前手術暫停，再次確認患者患處無誤。取髖關節后外側直切口，長約8～10 cm，切開皮膚，皮下暴露臀大肌，切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，從臀中肌和梨狀肌間隙進入，暴露髖關節關節囊。T型切開上關節囊，暴露髖關節。梨狀窩處開口，插入髓腔擴大器，轉通髓腔，漸次股骨髓腔挫擴大至髓腔阻力較大。以股骨髓腔銼假體平面為參照予股骨頸擺鋸截骨，按術前規劃要求股骨距保留0.5～1.0 cm。取頭器取出股骨頭，使用自動拉鉤暴露髖臼，髖臼挫完全直視下打磨髖臼，直至松質骨面均勻滲血，沖洗，壓配法置入髖臼杯假體，兩枚螺釘固定臼杯，置入髖臼內襯，內襯高邊放置在后上方。取出股骨髓腔銼，置入股骨柄假體，臼杯內置入股骨頭假體，采用頸對頭方式復位髖關節。2-0縫線縫合關節囊、闊筋膜和皮下，4-0縫線縫合皮內，皮釘釘合皮膚。 切口圖片見圖1～圖4。典型病例，患者75歲，診斷為左側股骨頸骨折，采用CH-DSA入路行左側全髖關節置換術，見圖5～圖6。

圖1 DSA入路術前規劃切口

圖2 DSA入路術中擴髓

圖3 DSA入路術中打磨髖臼

圖4 DSA入路關閉切口后

圖5 術前X線

圖6 術后X線顯示假體位置良好

SuperPATH入路：麻醉成功后，患者取健側臥位，患髖屈曲45°，患肢內旋15°，腳放置在Mayo架上或軟墊上。患髖周圍皮膚常規清洗，常規皮膚消毒，鋪無菌單。術前手術暫停，再次確認患者患處無誤。切口一端起自大轉子尖端，沿股骨中線方向延伸6～8 cm，切開皮膚，皮下暴露臀大肌，切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，從臀中肌和梨狀肌間隙進入，暴露髖關節關節囊。T型切開上關節囊，暴露髖關節。梨狀窩開口，干骺端鉸刀擴大近端開口，插入髓腔擴大器，轉通髓腔，漸次股骨髓腔擴大至髓腔阻力較大。以股骨髓腔銼假體平面為參照予股骨頸擺鋸截骨，使用兩枚專用斯氏針取出股骨頭。離主切口稍遠端，經皮戳孔，長度約1 cm，建立PATH工作通道，通過PATH工作通道放入連接桿，連接電動髖臼挫打磨髖臼，直至松質骨面均勻滲血，沖洗，置入髖臼杯假體，SuperPATH入路髖臼杯壓配后髖臼杯假體一般不用螺釘固定(視情況也可從PATH工作通道使用專用工具使用螺釘固定臼杯)。取出股骨髓腔銼，置入髖臼內襯，置入股骨柄假體和組配式股骨頸假體(視情況也可使用一體柄假體)，置入股骨頭假體，頸對頭方式復位髖關節。2-0縫線縫合關節囊、闊筋膜，皮下，4-0縫線縫合皮內，皮釘釘合皮膚。 切口圖片見圖7～圖8。

圖7 SuperPATH入路術前規劃切口

圖8 SuperPATH入路關閉切口后，黑色箭頭所指為主切口，紅色箭頭所指為PATH通道

1.4術后處理：兩種術式都屬于微創術式，手術中都保留了外旋短肌，早期不易發生人工關節脫位，故兩組患者術后均不必使用分腿枕限制下肢體位，也允許左右翻身，不限制患者體位。兩組患者于麻醉清醒后即開始由康復醫師指導進行雙下肢肌肉收縮及關節屈伸抬腿等康復訓練，術后24 h內常規頭孢呋辛鈉抗感染治療，常規給予低分子肝素鈣(4 000 IU，每天一次)抗凝治療，術后第1天常規復查血常規、肝腎功能、雙側髖關節正位及患側髖關節側位片，下肢血管彩超；術后第1天視患者情況在康復醫師指導下由助行器輔助離床下地活動。視情況3～7 d出院，出院后1、2、3、6個月來院復查。

1.5觀察指標：記錄兩組切口長度、手術時間、術中出血量、術后離床下地活動時間、術中術后并發癥情況(關節脫位、假體周圍骨折、血管神經損傷、深靜脈血栓形成、切口感染等)、術前術后疼痛VAS評分、術后1、3個月Harris髖關節功能評分。

1.6統計學方法：應用SPSS20.0進行統計分析，計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均獲得3～11個月隨訪，A組切口長度長于B組，術中出血量大于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)；手術時間、術后離床下地活動時間及術中術后并發癥A組和B組差異無統計學意義(P>0.05)。疼痛VAS評分，術后1個月B組優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后3個月隨訪VAS評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組與B組髖關節功能評分在術后1個月及3個月隨訪時差異無統計學意義(P>0.05)。觀察指標見表2。所有患者術后切口均一期愈合，A組有l例出現切口滲出，經抗感染及換藥等對癥處理愈合，有1例出現皮下血腫，放置皮片引流后好轉，1例患者初期活動度較差，經心理疏導及加強康復鍛煉后于末次隨訪時無明顯影響日常生活；B組有1例出現淺表感染，經抗感染及換藥等對癥處理愈合，1例出現肌間靜脈血栓形成，無下肢疼痛腫脹，未予特殊處理；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有并發癥經治療后無嚴重后遺癥，所有患者末次隨訪未發生假體松動下沉、假體周圍感染、髖關節脫位等并發癥，尚未有患者需行翻修術。

表2 兩組患者觀察指標對比

3 討論

股骨頸骨折是老年人最常見、最嚴重的髖部骨折之一[1]。隨著老齡社會的到來，老年股骨頸骨折的發生數量也在增加，隨之導致殘疾、心血管疾病等，需要花費社會大量資源[2-4]。由于高發病率、高死亡率和高醫療費用，股骨頸骨折可以看作是一個重大公共衛生問題。若采取保守治療或內固定治療，愈合率低，股骨頭壞死需再次手術概率大，臥床相關并發癥多，甚至危及生命，而采用髖關節置換治療老年股骨頸骨折，術后患者可以早期進行功能鍛煉及下床活動，減少臥床的痛苦及臥床導致的致命性并發癥，是治療老年股骨頸骨折的首選[5-6]。

現代外科追求微創化及快速康復。髖關節置換的微創入路的研究一直是熱點話題，越來越多的關節外科醫生在研究和運用微創技術行髖關節置換。關于各種微創手術入路的優缺點一直存在爭議。

微創外科的發展和手術器械的改進催生了直接上方入路(DSA)，DSA入路是對傳統后方入路(PA)的一種改良，保留髂脛束和短外旋肌群[7-9]，其對關節周圍軟組織的保護可能有助于減少術后疼痛，增加髖關節術后穩定性，加快術后康復，更好地恢復髖關節生物力學。Amanatullah 等[10]研究發現相對于微創前路手術(DAA)，DSA入路可以顯著減少軟組織損傷。Penenberg等人[7]對250名接受DSA入路髖關節置換手術的患者進行了至少兩年的隨訪，發現平均Harris髖關節評分由術前的47.71分在術后3～6個月改善到了95.6分。Tsiridis 等[11]通過對200例患者進行了DSA入路髖關節置換手術，Harris髖關節評分由術前的(44.79 ± 5.0)分在術后12個月改善到了(87.94 ± 5.0)分，這與我們的研究結果相仿。

SuperPATH技術是由美國James Chow博士首先提出[12],意為保留關節囊及外旋肌群，經皮穿刺輔助下的髖關節置換術。它是結合了supercap入路和Path入路兩者優點的一種更微創的手術入路。SuperPATH入路通過臀小肌和梨狀肌間隙進入，很好地保護了髖關節周圍的軟組織，使前后方關節囊基本保留完整，術中沒有脫位操作，經皮通道進行髖臼的顯露及假體的植入，方便髖臼假體安裝，減少了術后并發癥[13]。因為SuperPATH入路運用通道技術，因此它切口更小，更具有美容效果，患者對切口的滿意度明顯提高。

CH-DSA微創全髖置換入路的由來：CH-DSA微創全髖置換入路是本院近年來結合國內醫院的現狀和對微創全髖置換入路的需求設計的一種新的微創全髖置換入路，它是一種改良的后方直接上關節囊入路，較SuperPATH有所不同。切口更偏向大粗隆后方，切口比SuperPATH略長，所以不用再輔助做PATH通道。因為切口延長2 cm左右，手術視野有改善，尤其髖臼側操作在手術中完全可以直視。因為不用再輔助做PATH通道，也不要求使用特定手術工具和特定手術假體。所以國內外多家公司的手術工具和手術假體都可以使用CH-DSA微創全髖置換入路。CH-DSA入路保留關節囊和外旋短肌，必要時松解梨狀肌，術后不限制患者體位，可以早期下床活動，不易發生術后關節脫位，本研究中45例患者無一出現脫位，手術效果令人滿意。

SuperPATH入路切口更小，術中無需脫位髖關節，無需大幅度扭轉髖關節，有較多優點，但學習SuperPATH入路對手術醫生來講是個考驗。它視野比較局限，操作空間有限，術中需要助手與主刀醫師密切配合才能順利完成手術。從手術所需器械來講，SuperPATH入路需要特定公司提供的特殊器械和特殊假體，應用范圍較為局限；而CH-DSA入路對手術器械的要求較之SuperPATH入路為低，國產器械配備微創髓腔挫能即可順利的完成手術，更適合國情，可以用于國內外不同廠家的假體，可以給患者多種選擇，經濟條件一般的患者選擇此術式，可顯著減少花費。

Duijnisveld 等[14]認為DSA入路幾乎無學習曲線，Ezzibdeh等[15]通過研究得出結論是DSA入路的學習曲線少于20例。Rasuli等[16]認為SuperPATH入路的學習曲線超過50例。我們的體會是開展本院設計的CH-DSA入路和SuperPATH入路進行髖關節置換術都有一定的學習曲線，相對來講CH-DSA入路學習曲線較短，工具比較簡單，手術步驟較少，更容易掌握，大約5例手術后手術時間即趨穩定；SuperPATH入路學習曲線相對較長，需要手術醫生具有嫻熟的髖關節置換技巧，通過經驗積累總結，大約40例手術后手術時間及并發癥大為減少。

本研究發現在兩組患者術后離床下地活動時間都比較短，術中術后并發癥較少，且無嚴重并發癥，術后髖關節功能恢復較快，在術后1個月即可恢復較為理想，在術后3個月兩組患者髖關節功能進一步優化，這說明CH-DSA入路及SuperPATH入路都是全髖關節置換的微創手術入路，都可減少損傷，加速髖關節功能康復。通過術前認真規劃設計，術中認真操作，術后加強觀察，科學指導患者康復鍛煉，最終都會取得較為理想的手術效果。

綜上所述，CH-DSA入路及SuperPATH入路都是全髖關節置換的微創手術入路，都可以取得較好的早期臨床療效，兩種手術入路都值得推廣應用。CH-DSA入路為單一較大手術切口，手術視野更加開闊清晰，更容易操作，尤其在置入髖臼固定螺釘時可以直視下輕松置入2～3枚螺釘，學習曲線較短，對手術器械工具的要求更低，應用范圍更廣；SuperPATH人路切口更小，對軟組織的損傷更小，創傷更小，但手術視野局限，操作相對困難，置入髖臼固定螺釘難度較大，學習曲線較長，建議有豐富的常規后外側手術入路經驗的醫師學習開展。

本研究不足之處為單中心研究，且研究例數較少，隨訪時間較短，中遠期療效尚需多中心大樣本觀察隨訪。