小兒中小面積深Ⅱ度燒傷非手術療法與薄層削痂后保留變性真皮的療效對比

楊佳偉,曹桂軍,張 穎 (武警吉林總隊醫(yī)院，吉林 長春 130052)

小兒燒傷在燒傷住院患者中占比較高，近幾十年約30%～40%[1-2]，由于小兒皮膚比較薄嫩，皮膚附件少，燒燙傷后形成的創(chuàng)面多以深Ⅱ度為主，深度不均一[3]，在治療上多以保守換藥為主，不僅治療時間長，換藥帶來的疼痛感給患兒身心都造成嚴重的影響，而且愈合后多遺留瘢痕形成各種攣縮畸形。因此，如何減輕患兒痛苦，縮短愈合時間，減輕瘢痕增生，一直是燒傷領域研究的重點和難點?，F通過非手術治療與削痂后保留變性真皮治療小兒中小面積深Ⅱ度燒傷對比分析，探討小兒深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面修復的較為合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年12月～2019年12月我院收治的中小面積深Ⅱ度燒傷患兒105例，年齡6個月～6歲，性別不限，燒傷部位為四肢及軀干。按治療方法不同分為兩組，其中非手術療組57例，年齡(3.1±2.3)歲，深Ⅱ度燒傷面積(6±4)%總體面積(TBSA)；通過薄層削痂保留變性真皮手術治療組48例，年齡(3.4±2.2)歲，深Ⅱ度燒傷面積(8±3)%TBSA。兩組患兒年齡、燒傷面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.39、1.23，P>0.05)，有可比性。本研究已經經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2材料來源：①異種脫細胞真皮基質：規(guī)格20 cm×10 cm，20 cm×20 cm，20 cm×50 cm,江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學科技有限公司。②銀離子抗敷料：規(guī)格45 cm×55 cm，長沙海潤生物技術有限公司。③邦爾康銀鋅抑菌霜：規(guī)格25 g、45 g，河南匯博醫(yī)療股份有限公司。

1.3治療方法：非手術治療組入院后依據燒傷面積大小常規(guī)補液、抗感染等治療，創(chuàng)面早期常規(guī)清創(chuàng)，外用銀離子抗菌敷料包扎每日換藥。創(chuàng)面開始溶痂后，外用邦爾康抑菌霜包扎每日換藥直至創(chuàng)面愈合。手術治療組入院后依據燒傷面積大小常規(guī)補液、抗感染等治療，方法與非手術治療組相同。一般在傷后2～4 d，采用全身麻醉，四肢削痂不上止血帶，削痂工具為滾軸取皮刀，深度為削痂后創(chuàng)面為瓷白色或粉紅色，散在出血點為佳，如有黃色脂肪組織暴露，則為削痂過深，如削痂后無出血點，或出血點特別稀疏，就要考慮創(chuàng)面為偏深的深Ⅱ度或混合度，此時最好更改手術方案，徹底消除壞死組織至健康脂肪層，取刃厚皮片覆蓋創(chuàng)面。削痂后壓迫止血或腎上腺素生理鹽水(濃度1 μg/ml)紗布覆蓋創(chuàng)面，1.5%過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將異種脫細胞真皮基質均勻打孔后覆蓋于創(chuàng)面，多層紗布、紗墊、棉墊略加壓包扎。術后觀察外層敷料滲出情況，如滲出較多，可更換外層敷料，首次換藥時間為術后3～5 d，觀察異種皮于創(chuàng)面貼附情況，如貼附緊密，則給予半暴露，如與基底分離，或皮下分泌物較多，應逐步去除異種皮，視創(chuàng)面情況給予再次創(chuàng)面清創(chuàng)或創(chuàng)面常規(guī)換藥療法，愈合困難或功能部位的創(chuàng)面需后期植皮修復。

1.4觀察指標及評價標準：①測量并計算兩組患兒的發(fā)熱天數：(日最高體溫≥38.5℃為1 d);②計算兩組患兒的平均換藥次數；③測量并計算兩組患兒傷后7 d、14 d創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率;④計算兩組患兒創(chuàng)面平均愈合時間。

1.5統(tǒng)計處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料及計數資料兩組間比較采用t檢驗及χ2分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組發(fā)熱天數比較：非手術治療組平均發(fā)熱天數(6.2±0.4)d，薄層削痂保留變性真皮組為(3.4±0.2)d，顯著低于非手術治療組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.53，P<0.01)。

2.2兩組換藥次數比較：換藥治療組為(17±0.3)次，薄層削痂保留變性真皮組為(9±0.5)次，差異具有統(tǒng)計學意義(t=32.3，P<0.01)。

2.3兩組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)情況比較：非手術治療組傷后7 d 39例創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結果呈陽性，傷后14 d 24例創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結果呈陽性，陽性率分別為68.4%、42.1%；薄層削痂保留變性真皮組的例數分別為17例、5例，陽性率分別為35.4%、10.4%，顯著低于非手術治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4兩組創(chuàng)面愈合時間比較：非手術治療組平均天數為(29±2.7)d，薄層削痂保留變性真皮組為(23±2.2)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(t=3.64，P<0.05)。見表1。

表1 兩種治療方法觀察指標比較表

3 討論

小兒深Ⅱ度燒傷為皮膚真皮深層的損傷，其創(chuàng)面殘留變性真皮組織，有毛囊、汗腺和皮脂腺，殘存的組織及皮膚附件可形成修復創(chuàng)面的皮島組織，促進創(chuàng)面愈合。研究[4-5]表明，皮膚燒傷后局部出現3個同心圓帶，內為凝固帶，中間為瘀滯帶，外層為充血帶，創(chuàng)面瘀滯帶組織處于間生態(tài)，其發(fā)展方向決定著燒傷損傷程度及愈合速度及時間。

對于小兒深Ⅱ度中小面積燒傷的處理方法，目前臨床多采用常規(guī)換藥治療。一方面，長時間反復換藥治療會給患兒帶來一定痛苦，而治療帶來的疼痛目前仍沒有很好的對應措施[6]，而燒傷后良好的疼痛控制與臨床效果的改善有一定關系[7-8]。另一方面，納米銀、磺胺嘧啶銀、銀鋅霜等含銀創(chuàng)面外用藥物是目前臨床應用較多的創(chuàng)面用藥，但銀離子對多種創(chuàng)面修復細胞具有毒性作用[9]，尤其是皮膚屏障功能損害的創(chuàng)面，銀離子的吸收大為增加[10]，而且現在已有細菌對銀離子耐藥的臨床報告[11]，聚氨酯、水膠體、藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料等新式敷料的出現也為換藥療法帶來新的途徑及思路。但不可避免的是，沒有對創(chuàng)面進行適當的清創(chuàng)，深Ⅱ度燒傷壞死組織溶解帶來的發(fā)熱與中毒癥狀，對于嬰幼兒是非常危險的，也影響了患兒家屬對治療的信心。而且溶痂后出現的創(chuàng)面感染對間生態(tài)組織及真皮深層中的皮膚附件會造成一定程度的破壞，從而加深創(chuàng)面，影響創(chuàng)面的愈合時間，而創(chuàng)面的愈合時間越早，瘢痕的發(fā)生率越低，否則瘢痕的發(fā)生率就會升高[12]。因此，如何盡快去除深Ⅱ度燒傷的壞死組織，同時盡可能保留殘存的真皮組織及皮膚附件，從而使組織修復的進程得以加快就顯得尤為重要。

目前外科清創(chuàng)削痂術仍是清除燒傷創(chuàng)面壞死組織的主要方式[13]，而削痂保留變性真皮治療成人深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早已有報道[14]，隨著技術的不斷成熟，薄層削痂手術臨床應用也有了廣泛報道，廣泛應用于Ⅱ度創(chuàng)面、混合度創(chuàng)面，爆炸傷、兒童燒傷、大面積燒傷等患者，而對于小兒，皮膚較成人薄嫩，薄層削痂可在保留部分變性壞死組織的情況下，盡量去除壞死組織，創(chuàng)面修復進程得以加快。研究表明，變性真皮保留了大部分真皮的結構即膠原纖維、彈力纖維和網狀纖維，可誘導成纖維細胞(Fb)、內皮細胞長入，以合成新的血管及膠原，對變性真皮自身復蘇及移植皮片的成活起到了“模板”作用[15]。而且，早期削痂使燒傷創(chuàng)面轉變成新的創(chuàng)傷創(chuàng)面，促進局部組織釋放表皮生長因子(EGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和血小板源性生長因子等多種生長因子，有利于創(chuàng)面愈合[16-17]。

當然，由于人體的各部位皮膚厚度差別較大，熱力對皮膚損傷程度不一，故深Ⅱ度燒傷壞死組織的厚度變數較大，淺的接近淺Ⅱ度，深的則接近Ⅲ度，同時小兒的皮膚薄嫩柔軟，這對削痂的深度判斷及削痂的熟練程度提出較高的要求，由于目前尚無成熟的檢測手段來判斷是否為間生態(tài)組織，臨床上主要依靠出血點的密集程度及真皮組織的色澤來判斷，未免會有一些主觀色彩，從而會出現削痂偏淺或偏深的情況。削痂偏淺會使一定厚度的壞死組織當成變性真皮加以保留，術后會出現創(chuàng)面溶痂，使感染的幾率增大;削痂偏深會削去變性真皮組織，甚至健康基底，造成創(chuàng)面只有薄層真皮保留或暴露脂肪組織，不足以修復創(chuàng)面，后期常需植皮加以修復。對于腋窩、頸部、會陰、指蹼等特殊部位，削痂難以操作，可以采用鋼絲球等磨痂方法對創(chuàng)面進行清創(chuàng)[18]，對于功能部位的偏深的深Ⅱ度創(chuàng)面，則應直接削痂至健康組織同時覆蓋中厚皮片，避免愈合后出現瘢痕增生攣縮畸形，影響小兒的肢體功能及生長發(fā)育。

總之，對于中小面積的小兒深Ⅱ度燒傷，通過非手術療法與薄層削痂后保留變性真皮的治療方法對比，認為薄層削痂后保留變性真皮療法減輕了小兒發(fā)熱反應，減輕了小兒換藥次數，縮短了創(chuàng)面的愈合時間，是一項值得推廣的小兒燒傷治療手段。